鼻出血1ppt课件.ppt

〔Epistaxis, Nosebleed)l 一、定 义:l 鼻出血又称鼻衄，是因鼻腔或其临近部位病变或全身疾病，引起鼻腔流血或涕中带血的临床病症，称为鼻出血l 鼻出血是一个病症，而不是一个独立疾病 二、病因l病因较多,可分为部分和全身两类l〔一〕部分缘由l 1．外伤：外鼻、鼻腔及鼻窦的外伤或手术、鼻窦气压骤变，经鼻插管，颅前窝及颅中窝底骨折等，损伤部分粘膜或骨质，致血管破裂 l 2． 炎症：l ①非特异性炎症：枯燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性鼻窦炎、出血坏死性上颌窦炎等 l ②特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒、真菌性鼻-鼻窦炎等，因粘膜溃烂，易致鼻出血l 3、肿瘤：鼻腔、鼻窦、鼻咽部良性或恶性肿瘤，如鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦乳头状瘤、血管瘤，鼻咽癌、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、鼻恶性肉芽肿等，可致长期延续性鼻出血或涕中带血l 4、其他：l 〔1〕鼻中隔疾病 ：偏曲、嵴或棘、糜烂、溃疡、 穿孔、利特尔氏区血管扩张等 l 〔2〕鼻腔异物、水蛭，可引起反复鼻出血。

l 〔3〕化学粉尘或有毒气体长期刺激鼻粘膜l 〔4〕气温、湿度及海拔高度：在高原地域，因相对湿度过低、而多患枯燥性鼻炎，为地域性鼻出血的重要缘由l〔二〕全身缘由l 1．急性发热性传染病：如流感、出血热、麻l 疹、疟疾、鼻白喉、猩红热、伤寒及传染l 性肝炎等 l 因〔1〕毒素对血管壁的损伤l 〔2〕发烧→血管扩张l 〔3〕影响凝血功能l 2．心血管疾病：l 〔1〕动脉压过高 ：如高血压动脉硬化.l 鼻出血有时是高血压的第一信号l 〔2〕静脉压增高：如充血性心衰→阻性l 充血→静脉压增高→鼻出血.l l3．血液疾病：l 〔1〕凝血机制的异常：如血友病〔因子Ⅷ〕l 纤维蛋白构成妨碍，异常蛋白血症〔如l 多发性骨髓瘤〕，大量运用抗凝药物等 l 〔2〕血小板量或质的异常：如血小板减少性l 紫癜，血小板衰弱症〔无力症，Clanzmannl 氏病〕,白血病，再障等。

l 出血特点：典型者为双侧鼻腔继续性、弥漫性l 出血，(也可为单侧)，常伴有全身其他部位l 出血(也可先有或仅有鼻出血〕l4．营养妨碍或维生素缺乏：l 维生素C、K、P、钙等缺乏时，均易发生鼻出血5 5．肝．肝肾肾等慢性疾病及等慢性疾病及风风湿湿热热：： 〔〔1 1〕肝病：如肝炎、肝硬〕肝病：如肝炎、肝硬变变等，引起凝血功等，引起凝血功能妨碍能妨碍 〔〔2 2〕〕肾肾病：病： ①①肾肾功不良功不良 → →体内毒素体内毒素积积聚聚→ → 作用于骨髓作用于骨髓 ②②血中尿素增高血中尿素增高→→经过经过腺体排出至粘腺体排出至粘 膜皮肤外表膜皮肤外表→→分解成氨分解成氨→→刺激粘膜。

刺激粘膜 ③③尿毒症加速血小板的溶解尿毒症加速血小板的溶解→→继发继发性性血小板减少血小板减少 ④④尿毒症尿毒症→→小血管壁小血管壁损损 ⑤⑤肾肾性高血性高血压压 〔〔3 3〕脾病：〕脾病：约约30%30%的血小板的血小板储储存于脾中，存于脾中， 紧张紧张或或Adr.Adr.分泌分泌时时才入血才入血~~~~ 〔〔4 4〕〕风风湿湿热热：在：在风风湿湿热热患儿中患儿中约约1/31/3有鼻有鼻 衄，因血管壁脆性添加所致衄，因血管壁脆性添加所致 6、中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统 的功能引起鼻衄。

长期服用水杨酸类药物 可致凝血酶原减少而出血〔1mgVit-K可对 抗1g水杨酸的此副作用〕 7．内分泌失调：常发生于青春发育期，代偿性月经 〔倒经〕；绝经期或妊娠的后3个月多因 血中雌激素含量改动，鼻粘膜血管扩张血 管脆性添加所致 . l8．遗传性出血性毛细血管扩张症〔Osler氏 l 病〕：为常染色体显性遗传，腾跃式〔隔l 代〕遗传l 三联征：l 〔1〕反复皮肤黏膜出血；l 〔2〕皮肤黏膜多发性毛细血管扩张；l 鼻尖、舌尖、指尖及利氏区血管扩张.l 〔3〕阳性家族史l刘千：在以上病因中部分与全身各占50%，l石义生：全身要素占1/2，部分要素占1/4，病 l 因不明占1/4三、检查及诊断〔三要点〕l 鼻出血属于急症，应在最短时间内查明出l血部位，估计出血量，判明出血缘由，以便及时给予有效治疗。

l 讯问病史，前、后鼻镜检查及全身检查l〔一〕查明出血部位：l 1 、意义：填塞到位，血管结扎的选择l 2 、好发部位：l 〔1〕利氏 区： ①血管丰富，②黏膜菲薄与骨膜紧贴，③此区黏膜常上皮化生，小血管扩张， ④位置靠前，易受刺激， ⑤ 2-10岁该区血管正处发育阶段，较柔嫩l l 〔2〕吴氏静脉丛〔Woodruff plexus,l 鼻- 鼻咽静脉丛)：需鼻咽镜检查. l 为中老年鼻出血好发部位l3 、 如前后鼻镜检查均未找到出血点时，l 应思索鼻窦、 颅底或中耳等处病变引l 起出血的能够，作相应检查(二〕估计出血量： 1、病员及家属自诉: 2、根据临床表现估计: 〔1〕头昏，口渴，乏力，面色惨白， 〔休克前期〕:出血约500ml. 〔2〕胸闷，心慌，出汗，脉细数，血 压下降,〔休克期〕：出血约1000ml 3、实验室检查:RBC、Hb, 1-1.5克Hb约相当于200ml全血．要注重病人其他临床表现，不能片面依赖实验室检查。

因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可坚持正常l〔三〕判明出血缘由：以便对因治疗 l 普通全身性出血首先思索全身因l 素，局限性出血首先思索部分要素，l 但不排除全身要素l 高血压鼻衄病人，能够因出血多，l 血压下降，不可误以为血压正常四、治四、治 疗疗l治疗原那么：l 1.止血l 2.镇静l 3.病因治疗l 4.防治并发症〔一〕止血：使血管断裂处闭合…… 按出血的轻重程度不同、部位不同，选 择不同方法1．指压法：适用于鼻腔前部出血，用手指压紧 出血侧鼻翼10～15分钟，然后再进一步处置2．收敛法：用浸有1～2%麻黄素液或0.1%肾 上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻 找出血点3．烧灼法(理、化〕：适用于反复少量出血并有 明确出血点者在出血处进展外表麻醉后， 用30～50%硝酸银或三氯醋酸烧灼、电灼、 YAG激光凝固法 、微波、射频等4．冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜5．翼腭管注射法〔腭大孔注射法〕： 可封锁上颌动脉的分支蝶腭动脉，用 于治疗鼻后部出血，可防止填塞法的并 发症。

药物：1-2%普鲁卡因3ml，可加少量肾上 腺素〔1：100000〕 部位: 进针深度：24mm为宜，不超越36mml6．填塞法：压迫血管断端l〔1〕鼻腔填塞法〔nasal packing〕： l ① 常用凡士林纱条(油纱)经前鼻孔填塞腔.l 本卷须知：l A.填塞要到位.防止损伤粘膜,产生新的出l 血点. 留意鼻腔的解剖特点……l B.填塞时间:油纱普通应在24-48小时内取l 出,如出血较剧者也可填塞1周左右,但l 需用大量抗生素.碘仿纱条在严厉控制l 感染的情况下,填塞时间可达2周.l C.填塞纱条可分次取出,逐渐减压.l ② 也可用明胶海绵、止血纱布等填塞或医用l 生物胶粘合l ③气囊或水囊压迫止血法:l 前鼻腔油纱填塞(2)后鼻孔填塞l 适用于鼻腔后份出血，鼻腔填塞(前鼻孔填塞)未能止血者后鼻孔填塞〔一〕后鼻孔填塞〔二〕后鼻孔填塞〔三〕后鼻孔填塞〔四〕后鼻孔填塞〔五〕后鼻孔填塞〔六〕鼻腔填塞的并发症l〔1〕鼻腔黏膜损伤。

l〔2〕填塞物引起鼻腔/鼻窦的感染影响鼻腔/鼻窦的通气引流→鼻腔/鼻窦炎l〔3〕血气变化：动脉PaO2↓、PaCO2变化不大，中老年人慢支炎或其他肺部疾病的人特别应留意l〔4〕咽鼓管生理 功能妨碍，中耳感染l〔5〕其他：7.手术治疗: (1)血管结扎法:适用于填塞法无效、出血凶猛者. 约1.7-10%鼻衄需行血管结扎术. ①如出血部位位于中鼻甲平面以上及相应的鼻中隔,那么结扎筛前A.(为何只结扎筛前A?由于筛前A的血供是筛后A的3-4倍)…… ②如出血部位位于中鼻甲平面以下及相应的鼻中隔,那么结扎颈外A或其分支上颌A. ③鼻中隔前下方为面A分出的上唇A供应,有时较粗,破裂后可致严重出血,故有时需结扎该A. l (2) 血管栓塞法:l (3) 反复鼻衄的手术治疗：l ①鼻中隔粘膜下剥离术：利氏区久治l 不愈的溃疡或糜烂l ②鼻中隔划痕术〔瘢痕构成术〕：利l 氏区血管扩张l ③鼻中隔皮片成形术：主要用于l Osler病l8.全身运用止血药：l〔1〕添加血管壁收缩力的药：阿度那〔安l 络血〕、垂体后叶素等。

前者是Adr.的l 氧化衍生物，无拟Adr.作用，互不影响l 血压及心率l〔2〕添加凝血成分的药物〔抗纤溶〕：6-l 氨基己酸〔EACA〕、抗血纤溶芳酸 l 〔止血芳酸，对羧基苄胺，PAMBA〕、l 氨甲环酸、立止血等l 〔3〕Vit-K、C、钙剂等l〔二〕镇静：有助于减少出血l 1、关爱、抚慰例：l 2、镇静剂：有紧张、焦躁者可选用苯巴l 比妥钠〔鲁米那〕、安定等l 留意：亲密察看病情，特别是病人入l 睡后有无频繁吞咽动作l 〔三〕病因治疗：l〔四〕防治并发症：l 1、抗休克治疗：l 失血性休克的治疗原那么:首先应……l (1)补液:l (2)输血:根据全身情况及Hb酌定，l 小儿不超越10-20ml/kg/次l 2、抗(或防)感染:常用PNC.类药物l 因:*填塞物并发症l *失血→肌体抵抗力下降l *气候(天热)l 3、其他：留意休憩、营养。