医患沟通-导论-改课件.ppt

广东省第二人民医院广东省第二人民医院   傅晓英傅晓英医医 患患 沟沟 通通（导（导（导（导 论）论）论）论）21.1.1.1. 可不听可不听可不听可不听- - - -非专业非专业非专业非专业- - - -不排除有用不排除有用不排除有用不排除有用2.2.2.2. 可不记可不记可不记可不记- - - -非考试非考试非考试非考试- - - -不排除实战不排除实战不排除实战不排除实战3.3.3.3. 可不信可不信可不信可不信- - - -非正确非正确非正确非正确- - - -不排除真话不排除真话不排除真话不排除真话￿￿￿￿导论课目需求目需求不可或缺不可或缺时代代变迁迁中西差异中西差异课程程诉求求学科地位学科地位学科目的学科目的学科内容学科内容第一节第一节 不可或缺的不可或缺的医患沟通医患沟通3￿ ￿医生医生-￿ ￿临床床-病人病人人患的人患的病病生物特性生物特性医医疗设备医医疗技技术患病的患病的人人疾病背景疾病背景家庭背景家庭背景社会背景社会背景表表表表达达达达达达达达表表表表第二节第二节 古往今来古往今来的医患沟通的医患沟通4•社会社会发展定规则：主仆社会、文明社会、改革社会发展定规则：主仆社会、文明社会、改革社会•角色的角色的文化文化差异：君臣官民、卖家买家、教师学生、家长孩子、医生患者差异：君臣官民、卖家买家、教师学生、家长孩子、医生患者•经济经济利益的博弈：圣明与利益、技术与利益、效益与利益利益的博弈：圣明与利益、技术与利益、效益与利益•变与不变的变与不变的人性人性：人性不变、追求不变、社会变化、随境而迁：人性不变、追求不变、社会变化、随境而迁医患沟通的医患沟通的社会社会烙印烙印医患沟通的医患沟通的文化文化烙印烙印医患沟通的医患沟通的人性人性烙印烙印医患沟通的医患沟通的经济经济烙印烙印5第二节第二节 中西内外的医患沟通中西内外的医患沟通•医学大家的医训：中医大家医学大家的医训：中医大家+西医大家：提倡关爱注重人西医大家：提倡关爱注重人（心理）（心理）=>医技帮助医技帮助•现代医学的教育：逐渐注重人际沟通能力的培养现代医学的教育：逐渐注重人际沟通能力的培养=医学生基本能力医学生基本能力•西方社会的架构：技术互动法规化、医患关系自主化、经济利益保险化西方社会的架构：技术互动法规化、医患关系自主化、经济利益保险化•我国医患的窘迫：狭义医患关系我国医患的窘迫：狭义医患关系-医患沟通、广义医患关系医患沟通、广义医患关系-社会治理社会治理医训医训医训医训堪忧堪忧堪忧堪忧教育教育教育教育架构架构架构架构6￿ ￿社会之沟社会之沟-？？•制度、法制度、法规、教育、教育•文化、信仰、民族文化、信仰、民族￿ ￿取向之沟取向之沟-人文人文•便宜、便宜、简捷、良效捷、良效•无价、适宜、复无价、适宜、复杂￿ ￿知知识之沟之沟-疾病疾病•缺乏、差异缺乏、差异•习惯、偏、偏见综上所述综上所述深渊深渊人格人格蓄意蓄意迁怒迁怒无隙无隙善良善良患患难默契默契医患有沟医患有沟- -需要通需要通- -医患沟通学（课）医患沟通学（课）7第三节第三节 医患沟通课的学科地位医患沟通课的学科地位•基础：美国基础：美国85%的医学院校第一学年开始对医学生讲授医患沟通课程的医学院校第一学年开始对医学生讲授医患沟通课程•始终：学科有限，沟通无限。

道可顿悟，事须渐修贯穿医事始终始终：学科有限，沟通无限道可顿悟，事须渐修贯穿医事始终•隐性：学科表面，依附于心上德不德是以有德，避免花言巧语隐性：学科表面，依附于心上德不德是以有德，避免花言巧语-真心真心•辅助：学科技巧，增色技术上德无为而以为也，避免雕虫小技辅助：学科技巧，增色技术上德无为而以为也，避免雕虫小技-真本事真本事自然科学跨界学科社会科学8第四节第四节 医患沟通课的学科目的医患沟通课的学科目的• 狭义目的：小狭义目的：小-医患双赢、低医患双赢、低-避免纠纷避免纠纷• 广义目的：大广义目的：大-社科双赢、高社科双赢、高-减少冲突减少冲突社会•社会社会进步步•社会效益社会效益•国民健康国民健康医方•医学医学进步步•经济效益效益•彰彰显技技术患方•病人受益病人受益•家属收益家属收益•家庭守家庭守义9第五节第五节 医患沟通课的学科内容医患沟通课的学科内容①①医患沟通基础和原理：人文、伦理、心理、法律；沟通障碍分析，医患沟通基础和原理：人文、伦理、心理、法律；沟通障碍分析，②②医患沟通的个人技能：言语沟通和非言语（神情、衣着、行为、环境、书面）沟通技能医患沟通的个人技能：言语沟通和非言语（神情、衣着、行为、环境、书面）沟通技能③③医患沟通的制度构建：社会（政府、媒体）医患沟通的制度构建：社会（政府、媒体）、、医院（制度医院（制度、、环境环境、、文化文化、、平台）平台）、、科室、个人科室、个人 ④④各专科医患沟通特点：内外妇儿产、全科中医肿瘤整形五官老年精神康复、医技、药学各专科医患沟通特点：内外妇儿产、全科中医肿瘤整形五官老年精神康复、医技、药学⑤⑤医疗纠纷后医患沟通：定义、分类、防范、处理、案例医疗纠纷后医患沟通：定义、分类、防范、处理、案例常常规性沟通性沟通赢得互得互动•医学常医学常识•人文常人文常识防范性沟通防范性沟通减少减少纠纷•医医疗层面面•社会社会层面面““无无为”￿”￿沟通沟通来于信任来于信任•技技术信任信任•人格信任人格信任10u封建时代，御医们地位很特殊，有时皇帝对他们敬重几分，有时封建时代，御医们地位很特殊，有时皇帝对他们敬重几分，有时皇帝生杀予夺：皇帝生杀予夺：★  唐代大将徐世勣唐代大将徐世勣（李世（李世勣勣-李李勣）有病，御医说勣）有病，御医说“龙须灰可治龙须灰可治”，唐太宗李世民把自己胡须拔下来当药用。

唐太宗李世民把自己胡须拔下来当药用★  扁鹊见蔡桓公（齐桓公扁鹊见蔡桓公（齐桓公）） 曹操与华佗曹操与华佗u变革时代或文明时代：为变革时代或文明时代：为人民人民服务？服务？ 公民公民利益双赢？真实社会？虚伪社会？义务？需求？利益双赢？真实社会？虚伪社会？义务？需求？★  人性人性决定服务质量和沟通方式：本然人性（善、庸、恶）；雕琢人性（主动型决定服务质量和沟通方式：本然人性（善、庸、恶）；雕琢人性（主动型=讨好型、指导型讨好型、指导型=自我型、理智型自我型、理智型……））★  利益利益决定服务内涵和沟通习惯：双方决定服务内涵和沟通习惯：双方博弈博弈（医患）（医患）=或欺骗或双赢；三方（医政患）或欺骗或双赢；三方（医政患）-制约各取所需制约各取所需医患沟通的医患沟通的社会社会烙印烙印- -臣民？人民？公民？臣民？人民？公民？君主君主臣臣民民公民公民利利益益政政府府利益利益人人民民人人民民人人民民平衡与否平衡与否相互制约相互制约限制程度限制程度表表表表11u生物医学模式（主次）生物医学模式（主次）：医生为主导、医学为主线、病人是服从、忽略人的背景：医生为主导、医学为主线、病人是服从、忽略人的背景u文化差异：调入广州的挫败：饮食文化差异：调入广州的挫败：饮食-粥粉、语言粥粉、语言-吃饭、心理吃饭、心理-中医、习俗中医、习俗-煲汤或忌讳煲汤或忌讳u文化背景：老人、回族、糖尿病、久病病重、胰岛素、原料、拒绝、出院文化背景：老人、回族、糖尿病、久病病重、胰岛素、原料、拒绝、出院u社会、心理和生物医学模式社会、心理和生物医学模式：寻找同感、理解意图、解释病情、合理取舍：寻找同感、理解意图、解释病情、合理取舍u文化认同：文化认同：55年、万隆、年、万隆、《《祝英祝英》》、、16页、周恩来、页、周恩来、《《中国的罗密欧与朱丽叶中国的罗密欧与朱丽叶》》u心理同感：黄帝曰：王公大人，血食之君，骄恣从欲，轻人而无能禁之，禁之则逆其志，心理同感：黄帝曰：王公大人，血食之君，骄恣从欲，轻人而无能禁之，禁之则逆其志，顺之则加其病，便之奈何，治之何先？顺之则加其病，便之奈何，治之何先？ 歧伯曰：人之情，莫不恶死而乐生，虽有无道之人歧伯曰：人之情，莫不恶死而乐生，虽有无道之人恶有不听者乎？恶有不听者乎？医患沟通的医患沟通的文化文化烙印烙印- -主次？同感？主次？同感？取舍理解意图同感病情分析方案12•经济浪潮之前：医生主导行医和制定方案经济浪潮之前：医生主导行医和制定方案-有良心没耐心、有专业少沟通、效率低有良心没耐心、有专业少沟通、效率低-看病难看病难•经济浪潮之初：秩序混乱经济浪潮之初：秩序混乱-庸医当道、假药横行、医方趋利、患方迷茫庸医当道、假药横行、医方趋利、患方迷茫-看病乱看病乱•经济浪潮之中：医方和患方共同成长（智慧或狡黠）、信任和诉求改变经济浪潮之中：医方和患方共同成长（智慧或狡黠）、信任和诉求改变-看病贵看病贵•经济浪潮之殇：医疗纠纷频发、医疗法规出台、媒体失真、监管失声经济浪潮之殇：医疗纠纷频发、医疗法规出台、媒体失真、监管失声-沟通难沟通难•经济浪潮之矛：医保全面覆盖、大医院云集、社区和民营医疗待提高经济浪潮之矛：医保全面覆盖、大医院云集、社区和民营医疗待提高-医患关系白热化医患关系白热化医患沟通的医患沟通的经济经济烙印烙印- -潘多拉、双刃剑潘多拉、双刃剑法规•10045（医疗相关法规）•11912（卫生相关法规）•10613（药品器械法规）医事•国务院关于发布《医疗事故处理办法》的通知（1987年）•广东省医疗事故处理办法细则（1988年）•中华人民共和国执业医师法￿（1998年）纠纷•舟山市人民政府办公室关于进一步加强市级医疗机构重大医患纠纷处置工作的意见（2006年）•江苏省高级人民法院、省卫生厅关于进一步加强医患纠纷调处工作的意见（2008年）•全国首部“医患关系”法规有望在深诞生（2014年） 11912  13•人格多面：人格多面：2012年3月23日哈医大一附属风湿免疫科、患者持利刃行凶致一死三伤。

   内蒙人、17岁、强柱多年；3岁、父母离、父服刑、爷癌症、住院抗免 疫后TB、被转院    “听话懂事孝顺的好孩子”：家庭不幸、疾病痛苦、教育欠缺？理解欠缺？解释欠缺？偏执扭曲？命运捉弄？•视角迥异视角迥异：温医附二院、网络、病人医生对手术缝合、止痛泵、红包的理解各执一词•片面误导：片面误导：2岁、肛门红疹、4分钱处方、媒体：开便宜药=好医生、难找；                  扑尔敏：一代、 抑制H1受体特异性差、血脑屏障=中枢抑制=幼儿敏感、幼儿慎用•推波助澜：推波助澜：吸引眼球或搞噱头、先天巨结肠、造瘘=对因对症=开塞露•有失公允：有失公允：药价居高的真实原因？医闹时要求私了！医疗改革革医生的命！•恶性循环：恶性循环：社会改革（副作用）-自律不足-相互猜忌-相互失信-相互防范-相互攻击：医闹、辱医、杀医医患沟通的医患沟通的人性人性烙印烙印- -多面性、公正性多面性、公正性14u上古名医上古名医-歧伯歧伯：： 治民与自治、治彼与治此、治小与治大、治国与治家未有逆而能治之也，夫惟顺而矣顺治民与自治、治彼与治此、治小与治大、治国与治家未有逆而能治之也，夫惟顺而矣顺者，非独阴阳脉，论气之逆顺也，顺者者，非独阴阳脉，论气之逆顺也，顺者,百姓之治，皆欲顺其志也百姓之治，皆欲顺其志也-大智大智u唐代医神唐代医神-孙思邈孙思邈：夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧、省病诊疾，至意深心，详：夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧、省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。

虽曰病宜速救，要须临事不惑，唯当审谛覃思，不得于性命之上，察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差虽曰病宜速救，要须临事不惑，唯当审谛覃思，不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣！率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣！-神往神往u古希腊医学之父古希腊医学之父希波克拉底希波克拉底：：“医生有三件法宝，第一是语言，第二是药物，第三是手术刀医生有三件法宝，第一是语言，第二是药物，第三是手术刀”-技术之首技术之首u 爱德华爱德华.特鲁迪奥特鲁迪奥（（1848-1915））：： “To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”-临床内涵临床内涵中、外医学大家的医患沟通医训中、外医学大家的医患沟通医训15医学教育中的医患沟通医学教育中的医患沟通- -远离与回归远离与回归2000年之后医学研究才开始关注、2003年少部分院校医患沟通课（南京医大）、2006年，2013年1977年，美国恩格尔（O.L.Engel）《科学》《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》““当代当代””医学教育（社会、心理、生物医学模式）医学教育（社会、心理、生物医学模式）53部教材部教材1866年，嘉约翰广州博济医学堂-岭南大学医学院-中山医学院1075年，康士坦丁那斯萨勒诺学校=世界上第一所医学院，精神医学““现代现代” ” 医学教育（生物医学模式）医学教育（生物医学模式）35部专业教材部专业教材春秋（公元前700）《黄帝内经·灵枢.师传第二十九》入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便希波克拉底（公元前460——前377））古希腊名医帮助我的病人作出与他们价值和信念一致的选择““古代古代””医学教育之始（师徒传授模式）医学教育之始（师徒传授模式）16国家住院医师规范化培训制度国家住院医师规范化培训制度（（20142014年年2 2月月13.13.上海）上海）医疗道德医疗道德作风作风临床实践临床实践技能技能专业理论专业理论知识知识人际沟通人际沟通交流交流医疗医疗政策法规政策法规医学生本科课程医学生本科课程医学基础医学基础（5+9）基础医学基础医学 （7+3)临床基础临床基础 (7+1) 临床医学临床医学 (13+8) 临床实习临床实习新增新增- -人文医学人文医学细分细分- -科学医学课科学医学课医学导论医学导论医用高等数学医用高等数学循证医学循证医学医学影像学医学影像学卫生法卫生法医学遗传学医学遗传学医学心理学医学心理学医学计算机应用医学计算机应用全科医学概论全科医学概论医学细胞生物学医学细胞生物学医学伦理学医学伦理学医学文献检索与论文写作医学文献检索与论文写作康复医学康复医学法医学法医学预防医学预防医学麻醉学麻醉学医患沟通医患沟通肿瘤学概论肿瘤学概论急诊与灾害医学急诊与灾害医学•1999年年6月月9日国际医学教育专门委员会日国际医学教育专门委员会（（Institute for International Medical Education，，IIME) ：：    世界各医学院校培养医生都必须具备基本素质（最低要求？并非国际认可的权威机构）① 职业价值、态度、行为和伦理；② 医学科学基础知识；③ 沟通技能；④ 临床技能；⑤ 群体健康和卫生系统；⑥ 信息管理；⑦ 批判性思维和研究。

医学课程的变迁体现了人文医学的重视医学课程的变迁体现了人文医学的重视17•西方：美国医疗事故死亡西方：美国医疗事故死亡= =工伤工伤+ +车祸车祸+ +艾滋病死亡德国：医疗事故艾滋病死亡德国：医疗事故1010万余起（死亡万余起（死亡2.52.5万起）万起）•中国：中国：20122012年全国医疗事故不良事件报告数量超过年全国医疗事故不良事件报告数量超过1818万份（国家食品药品监督管理总局）万份（国家食品药品监督管理总局）•中国：医疗事故中国：医疗事故= =医疗纠纷医疗纠纷= =医闹医闹= =杀人杀人、无医疗事故、无医疗事故 医疗纠纷、无医疗事故医疗纠纷、无医疗事故= =杀人！杀人！制度架构中的医患沟通制度架构中的医患沟通- -完善与欠缺完善与欠缺•多元財政多元財政资资助助管道管道协协助民助民众众支付支付医疗费用：医药公司、生物科技、多元供应商、退辅会、三军会医疗费用：医药公司、生物科技、多元供应商、退辅会、三军会•多家多家保险保险机构机构提供不同提供不同保险机制：管理式、蓝十字蓝盾计划、私人保险、老人、贫民保险保险机制：管理式、蓝十字蓝盾计划、私人保险、老人、贫民保险•多家多家給付給付机构机构自行決定自行決定服务给付金额：保险公司、州政府某机构、双蓝会、第三方管理组织服务给付金额：保险公司、州政府某机构、双蓝会、第三方管理组织•众多众多医疗医疗机构：公立、私立、社区、专科、综合机构：公立、私立、社区、专科、综合•市场化的市场化的医生医生人力资源：医生多数是自由执业人（可以为多个医疗机构服务、自负盈亏）人力资源：医生多数是自由执业人（可以为多个医疗机构服务、自负盈亏）•政府政府：公共保险与财务、卫生规范、卫生政策、研究基金、公共卫生。

公共保险与财务、卫生规范、卫生政策、研究基金、公共卫生注意：政府不负责定价注意：政府不负责定价2009年年中国中国美国美国医疗投入占医疗投入占GDP4%17%年人均医疗费年人均医疗费108元＄元＄7285元＄元＄医生人力资源医生人力资源14名医生名医生/万人万人27名医生名医生/万人万人医院床位资源医院床位资源40张床位张床位/万人万人31张床位张床位/万人万人病人门诊等候病人门诊等候当日数小时当日数小时预约预约15天以上天以上医生门诊接诊医生门诊接诊30个个/半天半天5个病人个病人/半天半天18目前我国堪忧的医患关系目前我国堪忧的医患关系• 常规性沟通长足进步：个体医患沟通、家属沟通、群体医学科普教育常规性沟通长足进步：个体医患沟通、家属沟通、群体医学科普教育• 防范性沟通被迫加强：防范性沟通被迫加强：““多余的话多余的话””、、““生硬的签字生硬的签字””、、““严苛的规范要求严苛的规范要求””• 已不是医患沟通所能及：快速经济已不是医患沟通所能及：快速经济- -制度滞后、高期望值制度滞后、高期望值- -医学客观、道义要求医学客观、道义要求- -经济需求经济需求19• 试问卷帘人试问卷帘人  却道海棠依旧却道海棠依旧 （李清照）（李清照）：且问且答，较少思索：且问且答，较少思索—被动应答型被动应答型• 知否知否 知否知否  应是绿肥红瘦应是绿肥红瘦（李清照）（李清照）：主导启发：主导启发  细微见著细微见著 —指导启发型指导启发型• 开轩面场圃开轩面场圃  把酒话桑麻把酒话桑麻（孟浩然）（孟浩然）：主客对白，看景生情，见机行事：主客对白，看景生情，见机行事—共同参与型共同参与型• 身无彩风双飞翼身无彩风双飞翼 心有灵犀一点通心有灵犀一点通（李商隐）（李商隐）：知己默契：知己默契  尽在不言中尽在不言中—长期配合型长期配合型       结结 语语谢谢谢谢。