内科学课件：原发性肝癌.ppt
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1目的要求目的要求 掌握原发性肝癌临床表现和并发症 熟悉原发性肝癌的诊断，特别是早 期诊断及防治要点 了解原发性肝癌的病因 2原原发性肝癌性肝癌 Primary Carcinoma of the Liver 3 前言前言v中国有中国有0.92亿慢性慢性HBV 感染者，占人口感染者，占人口7.18%v90%肝癌患者有乙型肝肝癌患者有乙型肝炎病毒感染的背景炎病毒感染的背景 v全世界每年有全世界每年有25万人死于肝癌，中国占万人死于肝癌，中国占45%v肝癌居肝癌居恶性性肿瘤第瘤第5位，死亡率居位，死亡率居恶性性肿瘤第瘤第2位v肝癌的肝癌的发病率有明病率有明显的地区性的地区性v肝癌的肝癌的发病率男性明病率男性明显高于女性（高于女性（5:1） 4 5 原原发性肝癌？性肝癌？Ø发生于肝细胞的癌肿(HCC/PCL) Hepatocellular CarcinomaØ发生于肝内胆管细胞的癌肿(CC) Cholangiocarcinoma 6 肝癌的病因肝癌的病因病毒性肝炎病毒性肝炎 食物及食物及饮水水毒物与寄生虫毒物与寄生虫 遗传因素因素 7病理分病理分类结节性肝癌弥漫性肝癌小肝癌块状型肝癌 8病理分病理分类 胆管细胞型Cholangiocarcinoma 混合型combined 肝细胞型Hepatocellular Carcinoma 9肝癌的肝癌的转移移血行血行转移移 门静脉静脉→→肝内肝内转移：移： 门V癌栓，癌栓， 最早出最早出现，最多，最多见 肝静脉肝静脉→→肝外肝外转移：移： 肺，肺，肾上腺，骨，上腺，骨，肾，，脑等。
等淋巴淋巴转移移 肝肝门淋巴淋巴结最多，胰，脾，主最多，胰，脾，主A旁，旁，锁骨上淋巴骨上淋巴结种植种植转移移 10 临床表床表现临床床症症状状 肝区疼痛 全身表现伴癌综合征转移灶症状 11 临床表床表现临床床体体征征 肝脏肿大 黄 疸肝硬化体征 12 晚期并晚期并发症症肝性脑病（死亡原因的1/3）消化道出血消化道出血(死亡原因的死亡原因的15%））肝硬化肝硬化门V癌栓形成癌栓形成门V↑ 凝血功能障碍凝血功能障碍食道胃底食道胃底V曲曲张破裂破裂胃胃肠道粘膜充血、水道粘膜充血、水肿、糜、糜烂、、溃疡出血 13 晚期并晚期并发症症肝癌结节破裂出血（发生率9-14%）Ø自自发性坏死出血性坏死出血—癌癌结节生生长过快，血供不足快，血供不足Ø外力外力损伤—破裂出血：破裂出血：破入包膜下破入包膜下—血血肿破入腹腔破入腹腔—血性腹水，急腹症，休克血性腹水，急腹症，休克继发感染（消耗、手术、介入） 14 辅助助检查 肝肝癌癌标志志物物 异 常 凝 血 酶 原 DCP血清岩藻糖苷酶 AFUγ-谷氨酰转移酶同工酶II甲 胎 蛋 白 AFP、AFP-L3 15 辅助助检查 影影像像学学检查 腹部MRI 腹部CT 腹部B超 肝动脉造影 16 正常肝脏B超图像肝癌腹部超声 腹部B超 17 腹部腹部CT 18 腹部腹部MRI 19 腹部腹部MRI 20 肝肝动脉造影脉造影 21 辅助助检查肝穿病理活检 有助于确诊，但存在局限性、危险性、出血、针道转移等风险。
22诊断断诊断依据断依据：：高危人群： 对于≥40岁的男性或≥50岁的女性，具有 H B V和/或 HC V感染、 嗜酒、 合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔 6个月进行一次检查( 包括血清 A F P检测和肝脏超声检查) ， 当出现A F P升高或肝区“ 占位性病变” 时， 应立即进入诊断流程， 严密观察， 力争早期作出诊断原发性肝癌诊疗规范（2011年版） 23诊断断诊断依据断依据：：在所有实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平临床诊断标准原发性肝癌诊疗规范（2011年版） 24诊断断诊断依据断依据：：1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据2.典型的HCC影像学特征：肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，静脉期或延迟期快速洗脱肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC原发性肝癌诊疗规范（2011年版） 25诊断断诊断依据断依据：：肝脏占位直径为1-2cm，需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
3. 血清AFP≥400ug/L持续1个月或≥200ug/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等原发性肝癌诊疗规范（2011年版） 26诊断断诊断依据断依据：：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准病理学诊断标准 27诊断断诊断依据断依据：：满足下列三项中的任何一项即可诊断肝癌：满足下列三项中的任何一项即可诊断肝癌：1.具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI、DSA)表现，病灶＞2cm；2.一项典型的影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400ng/ml；3.肝脏活检阳性 28 鉴别诊断断肝硬化、肝炎肝硬化、肝炎继发性肝癌性肝癌肝肝脏良性良性肿瘤瘤肝肝脓肿肝局部脂肪浸肝局部脂肪浸润邻近肝区的肝外近肝区的肝外肿瘤瘤 29 鉴别诊断断q肝脏硬而小无占位性病灶q病情缓和qAFP（－）/升高与ALT同步平行q肝癌标志物往往（－）肝硬化 30 鉴别诊断断活动性肝炎活活动性肝病性肝病肝癌肝癌AFP和ALT 升高下降二曲线同步 升高下降二曲线分离AST/ALT ＜1 ＞3AFP异质体 （－） 升高 影像学检查 （－） 占位性病变 31鉴别诊断断继发性肝癌q转移性肝癌常来自胃肠道，呼吸道，泌尿生殖道，乳腺等。
q病情相对缓和，发展较慢qAFP往往阴性，影像学肝脏多发性占位q多有原发癌病灶的相应表现q病理检查确诊 32鉴别诊断断肝良性肿瘤q一般生长缓慢，病程长，不伴有肝硬化q肝癌标志物阴性q超声、CT、MRI（增强扫描病灶呈“快进 慢出”强化现象）有助于鉴别诊断 33鉴别诊断断肝脓肿q炎症的相应临床表现q肿大的肝脏表面光滑，无结节，触痛明显qB超可见肝内液平诊断性穿刺有助于确诊qAFP（－），血象升高q抗感染/抗阿米巴治疗有效 34鉴别诊断断肝局部脂肪浸肝局部脂肪浸润qCT检查肝局部密度减低，形似肿块q有DM、代谢综合征的相关病史q肝动脉造影病灶内血管无扭曲变形 35 治治疗指导原则早期、早期、综合、合、积极治极治疗，，力求根治是首要目力求根治是首要目标，，延延长生存期是治生存期是治疗的目的 36 治治疗手术治疗Ø 根治性切除Ø 姑息性切除，术后给予肝动脉栓塞化疗Ø 术中肝动脉结扎和或肝动脉插管化疗Ø 肝移植（移植后抗病毒及免疫抑制剂） 37 治治疗介入治疗Ø肝动脉栓塞化疗TACEØ超声引导下经皮射频消融治疗Ø超声引导下经皮穿刺瘤内无水乙醇注射Ø聚焦超声刀治疗Ø超声微泡治疗 38 治治疗药物治疗（铂类、氟尿类、阿霉素、生长抑素）放射治疗（三维适形放疗、粒子植入）生物治疗（CIK、树突状细胞）分子靶向治疗（酪氨酸激酶抑制剂）中药治疗 39 预后后取决于早期诊断及能否手术切除。
切除后5年生存率3050%，小肝癌切除后5年生存率50 60% 40慢性肝病或/和肝硬化患者(AFP+US)发现结节无结节诊断HCC，进入治疗流程＜1cm每3个月,复查US保持不变病灶增大/声像改变进入其他按病灶大小诊断的流程≥1cm一种动态增强检查(CT/MRI/US造影)无典型表现典型表现AFP-AFP+典型表现 AFP+ AFP- 动态增强CT或MR平扫+动态增强有结节无结节无典型表现按病灶大小进入随访或其他诊断流程AFP+影像学随访/2-3月(AFP+US)/6月另一种动态增强检查明确诊断不能明确穿刺活检或DSA检查排除肝癌明确诊断不能明确影像学随访肝肝细胞癌胞癌诊断流程断流程 41HCCPS 0~2PS 3~4Child-Pugh A/BChild-Pugh C全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移无无有有血管侵犯血管侵犯肿瘤数目肿瘤数目肿瘤大小肿瘤大小无无有有≤3cm＞＞3cm≥4个个2~3个个•支持治疗支持治疗•支持治疗支持治疗•肝移植肝移植(UCSF)•TACE•放疗放疗•索拉非尼索拉非尼•系统化疗等系统化疗等•TACE•手术切除手术切除•+消融消融•手术切除手术切除•TACE+消融消融•肝移植肝移植(UCSF)•手术切除手术切除•消融消融≤3cm•肝移植肝移植治疗选择治疗选择•TACE•手术切除手术切除•放疗放疗•索拉非尼索拉非尼•系统化疗系统化疗1个个肝癌多学科肝癌多学科综合治合治疗模式模式≤5cm＞＞ 5cm 42男性，40岁患者。
乙肝病史10年，近2周发烧，腹痛腹泻，继之腹胀尿少，嗜睡查体：T 38OC ，慢性肝病面容，表情淡漠，计算力下降巩膜黄染（±），肝掌（＋），双肺（－），心率83次/分，律齐，腹丰满，腹壁静脉显露，全腹轻压痛，无明显肌紧及反跳痛，肝肋下4cm，脾肋下2cm，质中，移浊（＋），WBC 1.2 ×109/L N 89% HBsAg(+), A/G 0.6 ALT 65u/L AST 55u/L本病例的基本诊断及诊断依据,应该完善的检查？ 思考思考题 43谢谢！！ 。
