全脑血管造影技术..ppt

什么是数字减影血管造影？ 数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技术与X线血 管造影术相结合的产物基本原理是电子计算机将血 管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成 血管图像它可以消除影响血管图像的一切不必要的 重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂 用量 DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构， 目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准” 脑血管内介入的技术要求 1.理论技能：如脑和脑血管解剖，脑动脉硬化好发部位 等 2.影像学和相关知识 3.掌握疾病的自然预后和相关治疗 4.具备预防各种并发症的知识 5.掌握各种脑保护技能 6.有处理围手术期并发症的能力 7.相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药物的使 用 8.相关培训 数字减影血管造影设备条件 1.必须具备：透视设备，C型壁，高压注射器等 2.消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等 3.常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿激酶，罂粟碱 ，钙离子拮抗药，肾上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP药。

4.防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等 5.基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士 6.一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高压注射器，血 管鞘，穿刺针，超滑导丝，Y阀套件，三通，猎人头导管 7.脑血管造影手术包 技术培训 1.脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格医师监 督下完成100例以上的脑血管造影；有外周血管造影 和介入经验者，至少进行50例脑血管造影 2.动脉支架经验：颈动脉支架植入术CAS要有25例非 颈动脉支架经验，后参加CAS手工课程，在合格医师 监督下，成功完成至少5例CAS 3.技能保持 4.规范化操作 DSA的优点 1.实时成像； 2.可绘制血管径路图； 3.减少碘造影剂的用量； 4.影象后处理； 5.突出微小的密度差别； 6.减少胶片用量； 7.减少了患者的痛苦 为什么要做全脑血管造影? 它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且 可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形 态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和 判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便 选择最佳的治疗方式这也是保证查清病源，减少误 诊和全力救治患者的基础。

全脑血管造影术的适应证： 1.颅内外血管性病变, 如出血性或闭塞性脑血管病变 2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查 3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况 4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些 肿 瘤的定性 5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查 全脑血管造影术的禁忌证 １．对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用 不含碘的造影剂) ２．有严重出血倾向或出血性疾病者 ３．有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能 不全者 4．脑疝晚期,脑干功能衰竭者 5. 生命体征难以维持的 6.未能控制的高血压 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染 造影时机 对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越快越好 麻醉 1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行合作的患 者 2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的 患者 脑血管造影前的准备 1、造影医师了解病人情况  ①病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药 、造影剂）。

 ②体格检查：了解病人的全身情况注意：双侧 股动脉搏动  ③查阅TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位， 以便术中重视 脑血管造影前的准备 2、完善实验室检查 血常规、PT、INR、APTT 、肝、肾功能、丙肝 抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、 胸部X线检查  3、签定手术协议书 ①客观地介绍手术情况、获益、风险 ②病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、 盖手印 脑血管造影前的准备 4、病人准备 ①双腹股沟备皮 ②术前6h禁饮食 ③术前保留导尿 脑血管造影前的准备 5、器械准备： 血管造影手术包1个，压力袋2个.软包装等渗盐水 500ml4袋，Y形阀1个，三通接头2个，脑血管造 影导管1根(5 F或4 F，血管迂曲者酌情选不同形状 的造影导管)，导管鞘1个(5 F或6 F)，30 cm短导丝 和160 cm长导丝各1根高压注射器及其连接管， 100～200ml造影剂穿刺针(成人选16G或18G) 脑血管造影前的准备 6、药物准备 非离子型造影剂200ml、2%利多卡因10ml、软包0.9 ％氯化钠1000ml2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9 ％氯化钠500ml2及常用抗过敏、降压药和抢救用 药物。

7、术前用药 术前3h尼莫地平静脉微量泵3ml/h、术前30分钟鲁米 那0.1肌注、碘过敏试验（术前造影剂1ml静脉注射， 15min后观察有无心慌、胸闷、皮疹等）静脉通道 平衡盐液500ml 脑血管造影操作程序 1、体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双 腿稍分开并外展，接监护导联  2、消毒： 0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐 ，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧 以穿刺点为中心向周围消毒两遍  3、铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块 手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术 巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点 脑血管造影操作程序 4、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板 5、穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺 大手术单  6、冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、 泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝  7、连接：冲洗管、Y形阀、三通  8、抽吸：2%利多卡因，  9、抽吸：造影剂并接高压连接管 脑血管造影操作程序 10、穿刺置鞘： 优先右侧股动脉穿刺，以右侧腹股沟与股动脉交界 处沿股动脉向下1～1.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动 脉，穿刺针成角30～45 喷血良好后插入J形导丝（ 注意：必要时透视了解导丝位置），置入动脉鞘， 撤出导丝，注射器抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管 并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管30滴 /min左右持续冲洗。

脑血管造影操作程序 脑血管造影操作程序 11、肝素化：置鞘成功后即刻肝素化，首剂：体 重kg2/3＝肝素量mg，1h后给首剂1/2量，以后 再1h给上次剂量的1/2，减至10mg时，则每小时 给10mg 脑血管造影操作程序 12、主动脉弓造影： ①连接猪尾管与Y形阀，泥鳅导丝插入猪尾管导 丝不出头，猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右 ，透视下将猪尾管置于升主动脉 ②摆体位：左侧斜30～45度（一般年龄越大斜度 越大），上缘到牙齿平面，造影剂20～25ml/秒， 总量25～30ml，压力700pa 投照 ③插入泥鳅导丝，展开猪尾管头端，撤出猪尾管 脑血管造影操作程序 12、主动脉弓造影： 脑血管造影操作程序 13、颈总动脉造影 ①肝素水浸泡造影管，接Y阀，冲洗管腔，进泥鳅导丝，导丝不 出头，造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下达升主动脉 弓，导丝撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入无名动脉（或左颈 内动脉），固定导管，撤出导丝，做路径图，路径图下将导丝置 合适位置，沿导丝上导管达颈总动脉起始部 ②摆体位：标准侧位，上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中 ，一般造影剂5ml/秒，总量7mL，压力300Pa，投照，如发现血管 重叠或病变显示不好，可右侧斜适当角度（一般45度）再次投照 。

脑血管造影操作程序 14、颈内动脉造影 ①如果颈内动脉开口狭窄，导丝、导管不通过狭窄段，导管置于 颈总动脉造影，一般造影剂5～6ml/秒，总量6～9ml，压力200Pa ，投照 ②若无颈内动脉开口狭窄，颈总动脉造影后做路径图，上导丝到 颈内动脉，沿导丝推进导管到颈动脉窦远端，撤出导丝 摆体位：侧位，上界平颅盖骨，左界到额骨前缘正位＋汤氏位： 上界平颅盖骨，下界平牙齿造影剂一般用5ml/秒，总量7ml，压 力200Pa投照 脑血管造影操作程序 14、颈内动脉造影 脑血管造影操作程序 15、椎动脉造影 ①路径图下造影管沿导丝推进到椎动脉开口近端，撤 出导丝，投照（如椎动脉开口显示不好，可适当加汤氏 位并对侧斜），一般造影剂4～5ml/秒，总量6～7ml， 压力200Pa ②颅内造影，正位时头颅位于屏幕正中，侧位时屏幕下 界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部造影， 一般造影剂4～5ml/秒，总量6～7ml，压力200Pa 脑血管造影操作程序 15、椎动脉造影 脑血管造影操作程序 弓上血管造影： 原则上先做已知病变血管，也可由右侧向左侧 依次造影，或导管进入那条血管，做哪条血管。

根 据主动脉弓造影情况选择造影管，常用导管5F单弯 管、猎人头管2型、西蒙管2型 脑血管造影操作程序  电版 变异的类型 造影中需要注意的问题 ①肝素化：手术全程肝素化，术后鱼精蛋白按1:1～1.5中和 ②双冲洗：术中持续双冲洗，注意排空管道和Y形阀内气体 ③导丝：导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导丝一 般不通过狭窄段 ④导管：根据主动脉弓造影选择不同的导管，导管尽可能沿 导丝进退，以减少导管头对血管壁的损伤，导管头端尽可能 不触及血管壁，导管一般不进入狭窄段和椎动脉内 ⑤各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏 ⑥发现狭窄病变 后，调整影像增强器，使影像增强器沿狭窄段血管轴线变换 投照位，多角度投照，找出狭窄切线位放大投照 术后处理 拔动脉鞘，压迫股动脉15min，无出血后加压包扎， 2kg盐袋压迫穿刺点5～6h，穿刺侧下肢制动24h，每 30min观察足背动脉搏动 造影常见并发症处理 1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于 10CM的24小时后局部热敷或理疗造成局部压迫 者可切开清除 皮下血肿是脑血管造影常见的并发症，原因：①、 盲目穿刺导致股动脉损伤;②、不正确的压迫止血 方法;③、穿刺侧下肢过早负重;④、抗凝药物的使 用;⑤、凝血功能障碍等。

造影常见并发症处理 1. 皮下血肿对策：①、术前摸清股动脉走行，沿股动脉搏动最 强点并与身体纵轴成15-20度进行穿刺，必要时左右旁开约 5mm，重新穿刺时应把穿刺针退至皮下后再进针;②、准确 摸到按压点，此点为穿刺针进入股动脉处，也就是动脉鞘与 搏动的股动脉的分界点，按压时间为15-20分钟，按压结束后 观察数秒发现未出血后用弹力绷带加压包扎;③、穿刺侧下 肢伸直制动24小时，避免坐起或突然增加腹压，若用力咳嗽 ，用手压住穿刺点上方;④、必要时停用肝素等抗凝药，并 用鱼精蛋白中和;⑤、完善术前常规则检查，如：血型、血 常规则及凝血功能询问患者穿刺点及其周围是否有较明显 疼痛感，并观察穿刺部位是否渗血、血肿，足背动脉搏动情 况以及皮肤颜色、皮肤温度等情况若发生出血或皮下血肿 应重新加压包扎并延长压迫时间 造影常见并发症处理 2.血管痉挛：原因为导丝、导管(和)或造影剂对血管 的机械性刺激所致对策：①、预防性使用用“尼 莫同”等药②、及时消除血管刺激。