急性心梗溶栓指南1.docx

急性心肌梗塞溶栓 疗法指南之阿布丰王创作时间：二O二一年七月二十九日一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开 始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管获得早期、充沛、继续再开 通.二、选择对象的条件1. 继续性胸痛2半小时，含服硝酸甘油症状不缓解.2. 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联〉0. 1m V、胸 导＞0. 2m V.3. 发病W6小时者.4. 若患者来院时已是发病后6〜12小时,心电图ST段抬高明 显陪伴或不陪伴严重胸痛者仍可溶栓.5. 年龄W70岁.70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围, 患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择.三、禁忌证1. 两周内有活动性出血 (胃肠道溃疡、咯血等 ),做过内脏手 术、活体组织检查 ,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿 刺以及有外伤史者.2 .高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍2 21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者.3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者.4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6 小时至半年内有缺血性 脑卒中（包括TIA）史.5. 有出血性视网膜病史.6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者.7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者.四、溶栓步伐 溶栓前检查血惯例、血小板计数、出凝血时间及血型.（一 ）即刻口服水溶性阿司匹林0.15〜0. 3g，以后每日0.15〜0.3g, 3〜5日后改服50〜 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林.（二 ）静脉用药种类及方法1. 尿激酶（UK ）:150万IU （约2. 2万IU/kg ）用10ml生理 盐水溶解,再加入 100ml 5%〜 1 0%葡萄糖液体中, 30 分钟内静脉 滴入.尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次, 继续 3〜 5天.2. 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）:150U用10ml生理盐水溶 解 ,再加入 100ml 5%〜 10%葡萄糖液体中 , 60 分钟内静脉滴入3. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:用rt- PA前先给予 肝素5000U静脉滴注.同时按下述方法应用rt- PA:（1）国际习用加速给药法：15mg静脉推注，0. 75mg/kg（不超越 50mg）30分钟内静脉滴注，随后0. 5mg/kg（不超越35mg ）60分 钟内静脉滴注.总量W100mg.（2）近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注，42mg于90分钟 内静脉滴注.总量为50mg.rt- PA滴毕后应用肝素每小时700〜 1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60〜80秒，以 后皮下注射肝素7500U,每12小时一次，继续3〜5天.五、监测项目（一 ）临床监测项目1. 症状及体征 :经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的水平 , 仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象.2. 心电图记录 :溶栓前应做 18 导联心电图 ,溶栓开始后 3 小 时内每半小时复查一次 12 导联心电图 ,（正后壁、右室梗塞仍做 18 导联心电图 ） .以后按期做全套心电图导联电极位置应严格固 定.（二 ）用肝素者需监测凝血时间可用L ee White三管法,正常为4〜12分钟；或APTT法, 正常为 35〜 45秒.（三 ）发病后 6、8、10、12、 16、 20小时查 CK、CK-MB.六、冠状动脉再通的临床指征（一 ）直接指征 :冠状动脉造影观察血管再通情况 ,依据 TIMI 分 级，到达II、III级者标明血管再通.（二 ）间接指征1. 心电图抬高的 ST 段在输注溶栓剂开始后 2 小时内 ,在抬高 最显著的导联ST段迅速回降2 50%.2. 胸痛自输入溶栓剂开始后2〜3小时内基本消失.3. 输入溶栓剂后2〜3小时内，呈现加速性室性自主心律、房 室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者呈现一过性窦 性心动过缓、窦房阻滞陪伴或不陪伴低血压.4. 血清CK - MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内.具备上述 4项中 2项或以上者考虑再通 ，但第 2与第 3项组 合不能判定为再通.对发病后 6〜 12 小时溶栓者暂时应用上述间 接指征 （第 4条不适用 ），有待以后进一步探讨.七、溶栓治疗的并发症（一 ）出血1. 轻度出血 :皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯 血、呕血等 （穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 ）.2. 重度出血 :年夜量咯血或消化道年夜出血 ，腹膜后出血等引 起失血性低血压或休克 ，需要输血者.3. 危及生命部位的出血 :颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出 血.（二 ）再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响.（三）一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或r SK）等.八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1. 再度发生胸痛 ，继续2半小时 ，含服硝酸甘油片不能缓解.2. ST段再度抬高.3. 血清CK- MB酶水平再度升高.上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞.若无明显出血现象 , 可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定.但SK或rSK不能 重复用 ,可改用其他溶栓剂九、疗效估价（一 ）心肌梗塞范围1. 急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌.2. 随着病程的进展，异常Q波导联数未增加.提示梗塞区无扩展.（二 ）溶栓后住院期并发症发生率 （5周内 ）1. 急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象.2. 心源性休克.3. 严重的心律失常 :室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞.4. 室壁瘤.5. 室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂.（三 ）心功能状态与左室重塑 （remodeling）1. X线远达片：观察心影年夜小及形态，肺瘀血及心胸比值.2. 超声心动图和 （或 ）核素心血池检查 :观察有无左室扩张 ，室 壁运动异常 ，室壁瘤 ，心室收缩和 （或 ）舒张功能异常等.（四 ）病死率及随访观察1. 住院病死率 （5周 ）及死因 （心脏性死亡或非心脏性死亡 ）.2. 长期随访 ，每半年全面复查一次 （包括心功能检测 ，挂号劳动 能力和活动量 ,心绞痛和再梗塞情况 ,对死亡者做死因调查 ).二 级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入(PTCA)或冠状 动脉旁路术(CABG)等治疗的需要性选择，在随访期中按期进行. 时间：二o二一年七月二十九日。