核心脏病学在高血压中的应用—阜外院田月琴.ppt

核心脏病学在高血压中的应用核心脏病学在高血压中的应用阜外心血管病医院核医学科 田月琴 孙晓昕高血压现状高血压现状n患病率增长趋势(18.8%)，估计有2亿n心脑血管病成为首位死因 高血压是第一危险因素 控制高血压是预防心血管病的主要措施-中国高血压防治指南高血压诊断性评估高血压诊断性评估1.确定高血压水平及其他心血管危险因素2.判断高血压的原因(明确有无继发性高血压)3.寻找靶器官损害以及相关临床的情况 - 中国高血压防治指南高血压诊断性评估目的高血压诊断性评估目的n高血压原因的鉴别诊断n心血管危险因素的评估n指导治疗和预后判断 - 中国高血压防治指南核心脏病学在高血压中的应用核心脏病学在高血压中的应用n高血压靶器官损害: 心脏、 脑、 肾脏检查方法： 1.心肌显像 (灌注、代谢、受体等) 2.核素心室显像 (心血池) 3.脑显像 4.肾显像 核心脏病学在高血压中的应用核心脏病学在高血压中的应用n鉴别原发性和继发性高血压 肾实质性 继发性 肾血管性 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 柯氏综合征方法：肾脏显像 肾上腺显像（一）对心脏损害的评价方法：心肌灌注显像和心血池显像n心肌血流灌注：高血压-冠心病重要危险因素n心脏形态改变：心室壁肥厚，心脏增大n心脏功能改变：高动力状态（LVEF ) 心力衰竭 (LVEF)心肌灌注显像n无创诊断冠心病的准确方法 检测心肌缺血 心肌梗死n治疗和随访n预后评价核素心肌灌注显像原理:心肌摄取显像剂的量与局部心肌血流灌注量成正比 显像剂：99mTc-MIBI 、 201TL 仪器: SPECT仪 1.高血压合并冠心病：局部放射性稀疏或缺损 运动/静息可逆性改变（心肌缺血） 不可逆性改变（心肌梗死）2:高血压：左室壁增厚，向心性 晚期心脏增大心肌灌注显像n负荷心肌灌注显像 运动负荷试验 药物负荷试验n静息心肌灌注显像负荷心肌灌注显像n运动试验：平板试验或踏车试验n药物试验：潘生丁、 腺苷、ATP 多巴酚丁胺（高血压不宜） 表现：负荷心肌显像出现放射性稀疏或缺损区， 静息显像充填为心肌缺血； 静息显像仍为缺损为心肌梗死。

正常心肌灌注断层显像正常心肌灌注断层显像   心肌灌注显像心肌灌注显像前壁、心尖心前壁、心尖心肌缺血肌缺血男，53岁高血压病5年,发作胸痛3天CAG：LAD近端 100%男59岁, 胸闷高血压4年 心肌灌注显像外侧壁下壁心肌缺血,后壁梗死CAG：RCA后降支起始90%后侧支中段90%LCX 钝缘支近端 100%狭窄男69岁，15年前下壁心梗既往高血压高脂血症心肌灌注显像外侧壁、下后壁心肌梗死CAG：RCA起始100%狭窄LAD近端90%中端80%男， 36岁,心电图异常ECG:ⅡⅢavF、 V1-V5异常Q波  核素心血池显像方法：首次通过法 平衡法 评价心功能：整体功能、局部室壁运动、心脏形态大小 高血压心血池特点： 整体功能：早期射血分数↑，呈高动力状态，晚期下降 局部室壁运动：合并冠心病局部室壁运动降低 心脏形态：心肌肥厚使室壁周围出现空白圈，晚期心室腔扩大核素心血池显像-首次通过法正常首次通过法正常首次通过法正常首次通过法正常首次通过法左室增大左室增大核素心血池显像-平衡法核素心血池显像-平衡法小结：核素显像在高血压心脏的应用•负荷心肌灌注显像+静息显像： 诊断心肌缺血， 了解心脏大小、形态变化、室壁厚度•核素心血池显像： 了解心脏功能变化、局部室壁运动、 心脏大小、形态变化（二）对脑损害的评价脑动态显像 ：脑部主要动脉的病变 脑静态显像：脑“热点”显像 脑血流显像：缺血放射性减低脑断层显像：三维方式显示脑影像（三）对高血压肾损害的评价核素肾显像 (肾动态显像、 肾静态显像)n肾脏解剖性异常n肾功能判断（GFR、清除功能）n对肾脏疾病经内、外科治疗疗效的判断与监测肾脏炎症 肾实质性病变 肾脏功能损害慢性肾盂肾炎肾血管性高血压高血压与肾脏关系高血压高血压对高血压肾损害的评价n肾动态显像（测定GFR、肾清除功能）n肾静态显像：肾大小、形态、位置变化二、明确有无继发性高血压继发性高血压两大原因 肾性: 肾实质性 肾血管性内分泌性: 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 柯氏综合征肾显像在肾性高血压的作用肾显像在肾性高血压的作用n肾血管性高血压、肾脏缺血的诊断n肾功能判断（GFR、清除功能）n对内、外科治疗疗效的判断与监测肾血管性高血压n肾血管性高血压是指由各种原因引起的肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血而产生的继发性高血压n发病率占高血压总数的0.5~3％， 尸检资料：高达4~7%。

肾血管高血压原因1.大动脉炎（64％） 30岁以下者占81％2.纤维肌性发育不良(15％) 3.肾动脉粥样硬化最常发生在中、老年人，15％肾血管性高血压的诊断◆传统“金标准”：肾动脉造影 ◆当前的诊断手段：彩色多普勒超声 螺旋CT血管造影 磁共振血管成像 开搏通肾动态显像开博通试验肾显像对肾血管高血压◆反应肾动脉狭窄的病理生理意义◆预测肾动脉介入治疗的疗效 肾显像方法肾显像方法◆动态肾显像◆开博通试验肾显像◆静态肾显像 ◆肾SPECT肾显像剂：肾显像剂：99mTc-标记化合物标记化合物ª肾小球滤过型：99mTc-DTPAª肾小管分泌型：99mTc-ECª肾皮质结合型：99mTc-DMSA肾显像剂：肾显像剂：99mTc-标记化合物标记化合物 显像剂显像剂              部位部位     峰时峰时       30min      24h      性能性能99mTc-DTPA      肾小球肾小球   3-5min      50%     90%    灌注滤过灌注滤过   99mTc-EC          肾小管肾小管   3-5min      70%     100%  灌注排泌灌注排泌99mTc-DMSA    肾皮质肾皮质     1h            37%                形态结构形态结构 肾动态显像适应症肾动态显像适应症ª肾供血情况：肾血管性高血压筛选试验ª肾功能评价：肾病变部位，尿路通畅ª治疗效果的判断与监测ª肾脏解剖性异常肾动态显像原理■静脉注射显像剂（肾小球滤过或肾小管上皮排泄而不被回吸收）■快速连续收集双肾区的放射性影像■观察灌注肾动脉→肾实质→肾盂肾盏→输尿管肾动态显像肾动态显像前准备前准备 1.正常饮食2.停用血管紧张素转换酶抑制剂48h3.饮水300~500ml肾动态显像方法n探头靠近双肾区n静脉注射快速通过的显像剂n照相机每3秒一帧共10帧，为肾血流灌注显像n20分钟动态采集显像剂在肾实质聚集，然后排 入肾盂、输尿管的过程n通过计算机处理获得肾动态显像参数 肾动态显像影像显示肾动态显像影像显示肾血流灌注相 肾动态影像肾功能曲线图肾功能曲线图血流灌注血流灌注动态显像动态显像正常肾动态显像正常肾动态显像(一一)肾血流灌注相腹主动脉显影后2~4秒双肾动脉同时显影，4~6 秒后肾血管床影放射性浓度增高,肾脏轮廓清晰。

正常肾动态影像正常肾动态影像(二二)肾动态影像肾影随时间逐渐增浓,高峰时间< 5分钟,肾内放射性分布均匀此后肾实质影像逐渐减低 肾盂、肾盏浓度逐渐增高20分钟肾区放射性基本消失正常肾动态影像正常肾动态影像(三三)功能曲线图功能曲线图ª放射性上升段放射性上升段: :反映肾反映肾血流灌注血流灌注ª高峰聚集段高峰聚集段: :反映肾灌反映肾灌注、聚集、排泄功能注、聚集、排泄功能ª放射性下降段，反映肾放射性下降段，反映肾排泄功能排泄功能肾功能参数肾功能参数ª高峰时间：TP<5minª20分钟清除率:20’CR 50%ª左/右肾高峰比值>0.8ªGFRª双侧肾脏大小比较正常显像标准◆双肾形态正常、大小一致◆灌注时间：腹主动脉上段显影后2-4s双肾同时显影、时间差小于1-2s ◆双肾放射性达到高峰时间为2-4min◆双肾峰值比>0.8◆双肾20分钟清除率 ①>60%(EC) ②>50%(DTPA)  异常肾血流灌注相表现异常肾血流灌注相表现 ª肾显影延迟ª肾影小而淡ª肾影局部放射性减低ª一侧肾不显影异常肾动态影像表现异常肾动态影像表现ª肾显影延迟,消退延迟ª一侧肾不显影或小肾ª肾区放射性局限缺损ª肾实质放射性浓聚持续不退ª肾盂肾盏放射性浓聚持续不退异常肾功能曲线图异常肾功能曲线图ª20’CR降低ªTP延长ªL/R降低ªGFR降低         肾开博通（肾开博通（Captopril）试验）试验 ★提高对肾血管性高血压的检出率Captopril试验原理试验原理原理：肾血管性高血压肾素血管紧张素系统异常原理：肾血管性高血压肾素血管紧张素系统异常肾动脉狭窄肾动脉狭窄病侧肾血流减少病侧肾血流减少 Captopril肾素分泌，血管紧张素肾素分泌，血管紧张素ⅡⅡ增多增多 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ减少减少出球小动脉出球小动脉收缩收缩 出球小动脉出球小动脉舒张舒张肾小球滤过率肾小球滤过率维持维持 病侧肾脏病侧肾脏肾小球滤过率的下降肾小球滤过率的下降开搏通显像的目的1．检测肾动脉狭窄 2．开博通肾显像因其阻断肾素-血管紧张素的药理作用，不仅用于诊断病理生理肾动脉狭窄，也用于预测介入治疗的疗效肾肾Captopril试验阳性表现试验阳性表现服用Captopril后n患肾显影延迟n峰时延迟n消退延迟n20’CR降低nL/R降低nGFR降低需要将基础肾动态显像与肾开搏通试验显像对比肾肾Captopril阳性阳性nTP:高峰时间延迟高峰时间延迟2分钟以上分钟以上nCR :20分钟分钟CR绝对值降低绝对值降低10%以上以上nL/R:两肾高峰比值小于两肾高峰比值小于0.80三项指标与三项指标与Capt前比较有二项符合者前比较有二项符合者, Capt试验阳性试验阳性肾肾Capt试验阳性意义试验阳性意义n基础肾显像时患病肾功能可正常或轻度异常， 加用Capt后显像病侧肾功能出现异常或原有的异常加剧n这种双侧肾脏功能的不对称，即Capt阳性，是检出肾动脉狭窄的最好证据。

肾肾Captopril试验步骤试验步骤•先行基础肾动态显像，•然后口服Capt 50mg 饮水400ml•每20分钟测BP、HR共三次,• 服药1h再次行肾动态显像 将两次图像进行对比 一日法或两日法开搏通肾动态显像的检查流程前前48h-48h-前前60min60min患者准备注射显像剂21min21min肾动态显像 60min60min开搏通50mg21min21min饮水、监测血压肾动态显像注射显像剂肾显像的临床应用(一)肾血管性高血压、肾脏缺血的诊断肾血管性高血压、肾脏缺血的诊断 ★★血流灌注相：患侧肾动脉显影延迟，血流灌注相：患侧肾动脉显影延迟， 肾影小而淡；肾影小而淡； 一侧肾不显影一侧肾不显影 ★★肾动态相：峰时延迟肾动态相：峰时延迟 20分钟不清除，分钟不清除， 肾脏体积缩小肾脏体积缩小 ★★功能曲线图：峰时延迟功能曲线图：峰时延迟 峰值比降低，峰值比降低， 20分钟清除率降低分钟清除率降低 肾血管性高血压肾血管性高血压◆肾开搏通试验阳性◆肾脏体积缩小临床高度怀疑肾血管性高血压时，敏感性临床高度怀疑肾血管性高血压时，敏感性93％，特异性％，特异性95％％465980女19岁,右上下肢无力3年，查体BP130/105(左上)，0/0(右上)无脉肾动脉造影：右肾动脉狭窄诊断: 多发性大动脉炎肾动脉造影：右肾动脉肾动脉造影：右肾动脉80%-90% 大动脉炎大动脉炎393590 393590 女女2929岁，高血压三年，一月前岁，高血压三年，一月前AMIAMI（前壁、下壁）（前壁、下壁）肾动脉造影：左肾动脉肾动脉造影：左肾动脉100%100%393590 393590 女女 2929岁，高血压三岁，高血压三年，一月前年，一月前AMIAMI（前壁、下壁）（前壁、下壁）冠脉造影：冠脉造影：LAD 90%LAD 90%狭窄狭窄静息心肌灌注显像：心尖、前壁梗死改变 基础肾动态显像开搏通肾动态显像女女, 61岁岁 肾动脉造影：右肾动脉闭塞肾动脉造影：右肾动脉闭塞 动脉粥样硬化动脉粥样硬化438264 女 20， 头痛、血压高4个月。

肾动脉造影：右肾A:75%，左肾A:100%422905男19，血压高10个月，最高200/160mmHg高血压病 夹层动脉瘤(III型)483739女75岁，血压高30年，左室增大诊断：动脉粥样硬化，肾血管性高血压开搏通试验假阳性的影响因素：n低盐饮食后激活肾素-血管紧张素系统n开博通试验后的延迟排泄是由于肾盂滞留，而不是肾皮质滞留,这种情况易被误认为阳性检查结果,应用速尿可清除肾盂的放射性n技术方面，开博通后肾显像时部分显像剂注射到皮下 开博通肾显像开博通肾显像  男性男性  49岁岁,   血压血压172/110mmHg开博通开博通基础基础开搏通试验假阴性■开博通口服后在血浆中达到高峰的时间是开博通口服后在血浆中达到高峰的时间是1 1小时，如果口服后小时，如果口服后1 1小时内显像还小时内显像还没有完全肾脏发挥效能，可能是正常的结果没有完全肾脏发挥效能，可能是正常的结果n胃肠道吸收不好，易造成假阴性胃肠道吸收不好，易造成假阴性n开博通肾显像检查前，对开博通肾显像检查前，对ACEIACEI和速尿类药物没有及时停用，长期应用这些药和速尿类药物没有及时停用，长期应用这些药物易降低开博通肾显像的敏感性物易降低开博通肾显像的敏感性n影响开博通肾显像的主要因素是肾动脉狭窄的程度，当患肾动脉完全闭塞或影响开博通肾显像的主要因素是肾动脉狭窄的程度，当患肾动脉完全闭塞或狭窄达狭窄达9595％以上时，由于病肾萎缩或功能丧失，因而不能对开博通效应发生％以上时，由于病肾萎缩或功能丧失，因而不能对开博通效应发生反应。

反应n对于重度肾动脉狭窄的患者，有明显的侧枝循环形成，也易出现假阴性对于重度肾动脉狭窄的患者，有明显的侧枝循环形成，也易出现假阴性肾显像临床应用(二)肾功能判断：测定肾小球滤过率、清除功能 核素检测功能的特点: 早期、程度、简便易行 484521男29岁，腰痛头晕6天，BP190/110，诊断：急进型高血压肾显像临床应用(三)疾病疗效判断：无创检查，简单、易重复，对肾脏疾病经内、外科治疗疗效的判断与监测n肾动脉介入治疗后随诊和肾移植的监测n器官移植后抗排斥药物对肾脏损害的监测基础肾动态显像基础肾动态显像 左肾左肾20’CR=79.5% 右肾右肾20’CR=34.3% 开搏通肾动态显像 左肾20’CR=74.4% 右肾20’CR= -女女 26岁岁肾动脉造影：右肾动脉近中段狭窄，最重达肾动脉造影：右肾动脉近中段狭窄，最重达95% 混合型大动脉炎混合型大动脉炎 术后复查开搏通肾动态显像术后复查开搏通肾动态显像肾血管性高血压介入术前肾血管性高血压介入术后复查肾血管性高血压介入术后复查肾血管性高血压介入术前434002刘同成 肾血管性高血压介入术后复查肾显像临床应用(四)肾脏解剖性异常： 形态、大小、位置 如：马蹄肾、多囊肾、异位肾、肾缺如等425713425713男男男男3636岁，发现血压高岁，发现血压高岁，发现血压高岁，发现血压高2020年。

肾动脉造影：右肾位于盆腔内年肾动脉造影：右肾位于盆腔内年肾动脉造影：右肾位于盆腔内年肾动脉造影：右肾位于盆腔内小结：核素肾动态显像的临床应用n肾血管性高血压诊断的筛选试验：需采用肾开搏通试验/基础肾动态显像对比n测定肾功能变化n治疗的随访，疗效观察n肾脏解剖形态变化肾静态显像肾静态显像用慢速通过型的肾显像剂，静脉注射后浓集于肾实质，排泄缓慢了解肾脏的形态、位置、大小常用显像剂99mTc-DMSA，显像时间：注射1小时后肾静态显像目的肾静态显像目的观察肾位置、形态先天性 畸形、肾占位性病变肾静态显像肾静态显像核素显像对肾上腺疾病的评价1.原发性醛固酮增多症、柯氏综合征： 131I-胆固醇使肾上腺皮质显影, 鉴别肾上腺肿瘤的性质或增生2.嗜铬细胞瘤：99mTc-奥曲肽、 131I-间位苄胍使嗜铬组织 特别是体积小、多发、异位、转移的定位有意义99mTc-奥曲肽显像n生长抑素受体阳性肿瘤显像剂 神经内分泌肿瘤 嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、胰岛细胞瘤、 甲状腺髓样癌、副神经节瘤等n正常图像：甲状腺、肝、胆、脾、 肾、膀胱、垂体显影99mTc-奥曲肽显像诊断嗜铬细胞瘤心脏嗜铬细胞瘤心脏嗜铬细胞瘤正常显像正常显像核心脏病学在高血压中的应用核心脏病学在高血压中的应用n高血压靶器官损害: 心脏、 脑、 肾脏n鉴别原发性和继发性高血压 。