腕管综合症的超声诊断及相关解剖与临床.doc

腕管综合症的超声诊断及相关解剖与临床解放军总医院超声科 王月香一、 正中神经的应用解剖正中神经起源于臂丛的内外侧束，与 C5－8 及 T1 神经根均有关外侧束分为正中神经外侧头与肌皮神经，内侧束分为正中神经内侧头与尺神经，正中神经的内外侧头在腋动脉的前方、腋部胸小肌的外侧缘汇合成正中神经主干正中神经汇合及组成的情况变化较多，最常见的为两头汇合者正中神经发出后在腋动脉的外侧沿内侧肌间隔下行，当行至臂中部时，则越过肱动脉的前方内移至动脉的内侧、肱肌的前面继续下行，经肱二头肌腱膜的深面到达肘窝，在尺动脉近端的前方跨过，主干进入旋前圆肌肱骨头、尺骨头之间（旋前圆肌管），继续下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，浅出后于掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间，经腕横韧带深面、屈肌腱的浅面到达手掌（腕管），分成终末支正中神经在整个行径上，于旋前圆肌管、前骨间神经发出处及腕管处易受到卡压一、正中神经的分支1．臂部 除有小支至肱动脉外，通常无分支，偶见旋前圆肌肌支2．肘部 肘关节横纹下 1～2cm 处发出肘关节支和旋前圆肌肌支、指浅屈肌肌支、掌长肌肌支、肱动脉、桡尺动脉支3．前臂部 桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌肌支，至桡尺远侧关节及腕关节的交通支、掌皮支。

4．手部 鱼际肌支即返支（支配拇短屈肌的浅头、拇短展肌及拇对掌肌）、1~2 蚓状肌肌支、指掌侧总神经（3 条，支配桡侧三指半的感觉）与尺神经的交通支二、正中神经的检查正中神经主要支配前臂旋前肌群、指屈肌和大鱼际肌群；感觉支较少，主要分布于桡侧 3 个半指受损后，依据损伤平面不同，可出现不同体征如损伤发生在腕关节水平，可出现大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能丧失和桡侧 3 指半感觉障碍；如损伤发生在肘部，则除有大鱼际肌萎缩、拇指对掌功能丧失和桡侧 3 指半感觉障碍外，同时会出现患肢屈腕（主要是桡屈），屈拇、屈示指、中指深肌功能的丧失二、 腕部正中神经卡压（腕管综合征）腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是周围神经卡压中最常见的一种一、腕管解剖腕管是由腕横韧带及腕骨形成的一个管道，长 2～2.5cm，宽约2.5cm其顶部为腕横韧带，桡侧附着在舟骨结节、大多角骨嵴，尺侧附着在豌豆骨和钩骨钩腕管的底是由腕骨形成的无弹性弓状结构及腕骨外、腕骨间韧带腕管内容物包括指浅屈肌腱（4 根）、指深屈肌腱（4 根）、拇长屈肌腱（1 根），共 9 根肌腱及其滑膜和正中神经屈肌支持带宽约 3–4cm， 自舟状骨的粗隆附着在豌豆骨（近端腕管）、大多角骨结节和钩骨（远侧腕管）。

正中神经位于支持带的下方、第二和第三屈肌腱的浅侧、拇长屈肌腱的内侧在手掌，正中神经发出感觉支支配第一二三指和第四指的桡侧半，并发出桡侧的运动支支配鱼际肌二、病因腕管综合征的原因可分为局部性和全身性因素一）局部因素1 解剖因素（1）腕管容积变小：腕骨变异，腕横韧带增厚，肢端肥大2）腕管内容物变多：前臂或腕部骨折，腕骨脱位或半脱位，创伤性关节炎（骨赘形成），肌肉变异（掌深肌、蚓状肌和指浅屈肌肌腹过长），局部软组织肿块（神经瘤、脂肪瘤、腱鞘囊肿），正中动脉（损伤或栓塞）、滑膜增生、局部血肿形成（出血性疾病、抗凝治疗患者）2．局部位置、活动因素（1）位置因素：屈腕尺偏固定时间过长，睡姿影响（夜间手腕部自主屈曲位固定）2）活动因素：反复的屈伸腕活动，工种影响（打字员、乐器演奏员）（二）全身因素1．神经源性因素：糖尿病性神经损伤，酒精中毒性损伤，工业溶剂毒作用，淀粉样变性；2．感染、非感染性炎症反应：类风湿关节炎，痛风，非特异性滑膜炎，感染性疾病，其中最为常见的为非特异性滑膜炎，其次为类风湿关节炎3．体液失衡：妊娠、子癫，甲状腺功能紊乱（粘液样水肿），肾功能衰竭、红斑狼疮行血透的患者，雷诺病，变形性骨炎（Paget disease）。

三、临床表现典型的症状为：中年女性，40～60 岁好发，桡侧三指半麻木、疼痛，夜间加重，可有麻醒史，醒后行甩手或搓手等活动后好转；病变严重者可发生大鱼际肌萎缩，拇对掌功能受限腕部的不适可向前臂、肘部甚至肩部放射当症状进一步加重时，可出现精细动作受限，如拿硬币、系纽扣困难四、正中神经卡压的检查1．抗阻力前臂旋前试验 患者坐位，被检查上肢屈肘、前臂旋后，检查者用手固定之，令患者用力旋前如旋前疼痛，提示旋前圆肌下的正中神经受压2．抗阻力中指屈曲试验 检查者用手指用力钩住患者中指中节，令患者用力屈曲中指近指关节，如前臂疼痛提示指浅屈肌腱弓处正中神经卡压3．腕掌屈试验（Phalen 征） 双手背紧贴，手指下垂，前臂于胸前呈一直线，如在 1min 内桡侧 3 个半手指麻痛为强阳性，3min 内麻痛为阳性，提示腕部正中神经卡压即腕管综合症4．腕背屈试验（Reverse Phalen 征） 双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线，如在 1min 内桡侧 3 个半手指麻痛为强阳性，3min 内麻痛为阳性，提示腕部正中神经卡压四、超声诊断腕管综合症超声可探测到引起正中神经卡压的多种疾病，包括先天性和后天性。

先天性的异常如异常示指屈肌、异常正中动脉；后天性导致腕管内容物增多的疾病如腕管内屈肌腱腱鞘炎、腱鞘囊肿、脂肪瘤、血管瘤或淀粉样物沉积等，后天性疾病也导致腕管容积缩小，如腕骨排列错乱或骨折当手指屈曲或握拳时，纵切面超声可显示正中神经在屈肌腱上滑动正常腕管处正中神经横切面呈椭圆形，位于腕横韧带的深部、第二、三指屈肌腱的浅侧和拇长屈肌腱的内侧，向远端走行中逐渐变扁超声诊断腕管综合征时，可根据三联征诊断：远端腕管内的正中神经变扁，桡骨远端处的正中神经可显示增粗或近端腕管内的正中神经增粗，腕横韧带向掌侧隆起对于正中神经增粗的定量诊断，有研究认为横切面正中神经面积在近端腕管水平大于 0.09cm2 可用于正中神经卡压的诊断神经解压手术后，神经的形态和活动度可以改善，此时可看到屈肌支持带的裂口治疗的失败与屈肌支持带的不完全切开有关（早期并发症）或疤痕组织形成有关（晚期并发症）五、诊断与鉴别诊断（一）诊断 中年妇女出现桡侧三指半疼痛、麻木、感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的一个或两个症状时要考虑该病二）鉴别诊断1. 颈椎病 颈椎病为中老年人多见的疾病，神经根型颈椎病的临床表现易与周围神经卡压的症状相混淆，C5-6,C6-7 神经根受压会出现手部桡侧的麻木、疼痛、感觉减退，但不应出现鱼际肌萎缩，也无夜间麻醒史，可伴有颈部的不适。

颈椎 X 线片、肌电图有助于两者的鉴别2. 旋前圆肌综合征 一般无夜间麻醒史，有前臂近端的疼痛和压痛，有屈指肌力和前臂旋转肌力的下降肌电图检查有助于两者的鉴别3. 糖尿病的神经损伤 神经损伤的分布为手、足部的手套、袜子样感觉减退，主要是神经末梢的损伤所致，运动方面的损伤不明显4. 大鱼际肌支卡压综合征 有大鱼际肌萎缩，正中神经大鱼际肌支入肌点处有压痛，局部可有小神经瘤，拇指活动受限，但拇指感觉正常腕管正中神经局部解剖图纵断面腕管正中神经局部解剖图横断面超声显示腕管处正中神经变细，其近端神经明显增粗，结合患者有患侧桡侧 3 个半手指有麻痛、大鱼际肌萎缩，考虑为腕管综合征。