手术供应室评审条款及支撑材料.doc

评审标准及支撑材料手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原则支 撑 材 料【C】1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开2.各工作区域功能与实际工作容保持一致3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行C1 1、手术室布局图C2 1、手术室各工作区〔手术间〕功能要求、培训记录C3 1、手术室各工作区〔手术间〕功能、知晓率统计【B】符合"C〞，并1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原则2.职能部门定期进展检查，对存在的问题，及时反响，并提整改意见B1 1、现场查看B2 1、护理质量综合考核相关资料〔护理每月查房考核相关资料〕2、手术室护理管理质量评价标准表【A】符合"B〞，并护理部、院感部门对改进成效有评价A1 1、护理质量综合考核相关资料〔护理每月查房考核相关资料〕2、院感质量持续改进相关资料自评等级：A评审标准及支撑材料建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录工作人员配备合理支 撑 材 料【C】1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规2.有手术室各级各类人员的相关培训。

3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员手术护士与手术间之比不低于3:14.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求5.手术室工作经历2年以护士数占总数≤20%手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经历6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责7.按照"专科护理领域护士培训大纲"等要求，有手术室护士培训方案和培养方案C1 1、手术室管理制度2、手术室工作制度3、手术室岗位职责4、手术室操作常规C2 1、手术室在职护士分层级培训方案2、手术室专科护士培训方案3、手术室新入护理人员岗位培训方案4、手术室各种培训方案〔培训容、考核记录在手术室文件盒〕C3 1、手术室护理人员岗位构架图C4 1、岗位说明书及培训记录2、手术室护士岗位分级C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图C6 1、制度职责培训记录及考核记录〔在手术室文件盒〕C7 1、手术室专科护理培训方案【B】符合"C〞，并1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以护士数占总数≤10%2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能表达容与资质要求相符合3.有培训效果的追踪和评价机制。

4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经历B1 1、手术室护理人员学历及职称构架图B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录2、手术室各种培训方案〔培训容、考核记录在手术室文件盒〕B3 1、各类培训方案考核统计分析B4 1、护士长根本性质介绍2、手术室护理人员学历及职称构架图【A】符合"B〞，并1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经历2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好自评等级：B 评审标准及支撑材料手术室执行"手术平安核查制度"，有患者交接、平安核查、平安用药、手术物品清点、标本管理等平安制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案支 撑 材 料【C】1.有手术患者交接制度并执行2.执行"手术平安核查制度"，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录3.有手术中平安用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录4.有手术患者标本管理制度，规标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药〔包含使用预防性抗菌药〕和治疗效劳6.有手术物品清点制度，有实施记录7.有突发事件的应急预案、有演练记录8.护士知晓手术室平安管理方面的主要容与履职要求C1 1、手术患者交接制度C2 1、手术平安核查制度及流程 2、手术平安核查记录单3、手术部位标识制度4、手术病人查对制度5、手术部位识别标识制度及流程C3 1、手术中平安用药制度2、高危药品管理制度3、药品管理制度4、易混淆药品管理制度5、麻精药品管理制度6、麻精药品五专管理制度7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录C4 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送检记录C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片C8 1、手术室平安知识培训记录、平安考核记录【B】符合"C〞，并1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练2.有保证医护相互监视的相关制度落实的措施3.职能部门对手术平安核查执行情况有督导检查，有分析，有反响，有整改意见B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片B2 1、保证医护相互监视的相关制度落实措施、医生对护士工作满意度调查表、调查结果及分析B3 1、手术室平安核查执行情况检查、反响、整改相关资料【A】符合"B〞，并1.对科室落实"手术患者交接、手术平安核查制度〞的成效有评价与持续改进的具体措施。

2.择期手术"手术平安核查制度"实际执行率100%A1 1、手术平安核查执行率统计分析A2 1、"手术平安核查制度"执行登记统计、执行率相关资料2、医院对手术平安检查整改、反响表自评等级：A评审标准及支撑材料根据"医院感染管理方法"、"医院手术部〔室〕管理规〔试行〕"、"医务人员手卫生规"、"医疗废物管理条例"等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监视支 撑 材 料【C】1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进展培训、考核及监视，有记录2.定期对感染、空气质量、环境等进展监测，有记录3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进展清洁、消毒处理6.有医务人员手卫生规和医疗废物管理制度7.有医务人员职业卫生平安防护制度及必要防护用品8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要容与履职要求9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。

C1 1、手术室感染预防与控制的相关制度2、手术室院感知识培训、考核结果及分析C2 1、手术室感染管理质量评分表2、空气环境卫生学监测报告单C3 1、医疗设备手术物品器械清洁消毒灭菌存放规定C4 1、快速灭菌消毒登记记录C5 1、手术室清洁卫生消毒制度落实检查记录2、手术登记本〔连台手术清洁消毒登记记录〕C6 1、医务人员手卫生规2、医疗废物管理制度3、手术室医疗废物处理记录C7 1、职业防护管理制度2、职业暴露报告与处理制度3、防护用品C8 1、对感染预防管理容知晓率调查C9 1、手术室感染管理质量评分表2、手卫生管理质量评价标准3、手术室医院感染危险因素评估表4、手卫生调查、考核表5、手卫生依从性调查记录及分析【B】符合"C〞，并1.医疗废物处理符合规，有交接记录2.手卫生执行率≥90%3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位4.定期对消毒及感控工作开展监测评价B1 1、医疗废物交接处理记录〔C6-3〕B2 1、手卫生管理质量评价标准〔C9-2〕2、手术医护人员手卫生调查表〔C9-4〕3、手卫生调查统计分析表4、手术室外科手术消毒考核表〔C9-4〕B3 1、感染手术用物处理记录、防护措施〔C6-3、C7-3〕B4 1、快速灭菌、低温等高子灭菌、环境卫生学监测报告单〔C2-1 C4-1〕【A】符合"B〞，并1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。

2.手卫生执行率到达100%A1 1、手术室院感自查讲评总结及持续改进记录A2 1、手卫生管理质量评价标准〔C9-2〕自评等级：A评审标准及支撑材料建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规要求工作区域划分符合消毒隔离要求支 撑 材 料【C】1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源2.部环境整洁，通风、采光良好，分区〔辅助区域、工作区域等〕明确并有间隔3.配臵有根本消毒灭菌设备设施根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品4.污染物品由污到洁，不穿插、不逆流污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求C1 1、消毒供应室平面图2、消毒供应室医院感染预算与控制要求C2 1、各区域医院操作流程2、医院感染知识应知应会手册C3 1、消毒供应室个人防护一览表C4 1、各区域医院感染管理要求2、现场查看C5 1、洁污分开流程规定培训2、现场抽查护士【B】符合"C〞，并1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规要求。

3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间〔带〕缓冲间〔带〕应设洗手设施，无菌物品存放区不应设洗手池4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷B1 1、洁污分开流程规定考试2、现场查看B2 1、现场查看B3 1、现场查看B4 1、查看科室记录【A】符合"B〞，并1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施2.感染控制制度与措施的执行率100%A1 1、消毒供应医院感染管理质量考核A2 1、感染控制制度与措施的执行率100%自评等级：A评审标准及支撑材料实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规要求支 撑 材 料【C】1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监视2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理C1 1、供应室组织构架图2、消毒供应中心护理人员一览表3、消毒供应室平面示意图C2 1、医疗设备培训记录2、消毒供应室操作流程目录C3 1、"三基〞"三严〞培训方案2、理论知识、技能操作、核心制度培训方案与容3、工勤人员培训记录C4 1、消毒供应中心突发事件的应急处理预案2、消毒供应室停水、停电、停气的应急预案【B】符合"C〞，并1.在相关职能部门的。