主动脉夹层的诊断、治疗.doc

主动脉夹层的诊断、治疗【临床表现】视病变部位而不同，主要表现如下：（一）疼痛　多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样少数起病缓慢者疼痛可以不著二）高血压　患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高三）心血管症状　①主动脉瓣关闭不全，在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭②脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失③胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块④可有心包摩擦音⑤胸腔积液四）神经症状　主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍五）压迫症状　主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高 【辅助检查】（一）心电图　可示左心室肥大，非特异性ST-T改变。

病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变二）X线　胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起CT可显示病变的主动脉扩张三）超过心动图　在M型超声中可见主动脉根部扩大，夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带在二维超声中可见主动内分离的内膜片呈内膜摆动征，主动脉夹层分离形成主动脉真假双腔征有时可见心包或胸腔积液四）血和尿检查　白细胞计数常迅速增高可出现溶血性贫血和黄疸尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿 【诊断】急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症超声心动图、CT扫描、磁共振均可用以诊断治疗措施】一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段 （一） 紧急治疗　①止痛：用吗啡与镇静剂②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血③降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50µg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。

血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择二） 巩固治疗　对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗保持收缩压于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，如上述药物不满意，可加用卡托普利25～50mg,3次/d口服。