[示范文本]劳动能力鉴定申请表.docx

劳动能力鉴定申请表（按实际情况填写）申请主体选择：（请在□内打√，单项选择）□1.用人单位；√□2.工伤(病）职工；□3.工伤(病）职工亲属；□4.其他：________________工伤(病）职工信息栏伤(病）人员姓名黄X 阳联系1360707xxx工伤认定书编号　莆人社工认﹝2021﹞168号证件类型：（请在□内打√单项选择） √□居民身份证 □其它 证件号码：350322190000190046______________鉴定结论送达方式：（请在□内打√，单项选择）□1.邮寄送达；□2.窗口领取（设区市适用）收件人：黄X X 收件人：13706060000收件地址：四川省剑阁县武连XXXXXXXX用人单位信息栏用人单位名称：莆田市城厢区XXXX鞋业有限公司负责人　李X X联系1360707xxx鉴定结论送达方式：（请在□内打√，单项选择）□1.邮寄送达；□2.窗口领取（适用设区市）收件人： 收件人：1360707xxx收件地址：莆田市涵江区X XXXXX申 请 事 项 确 认 栏申请鉴定类型选择：（请在□内打√，单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.再次鉴定。

申请鉴定项目选择（请在□内打√）：□1.劳动能力障碍；□2.生活自理障碍； □3.辅助器具配置；□4.停工留薪期；□5.非因工伤残或因病丧失劳动能力程度受伤经过：2020年11月17日在莆田市涵江区XXX鞋业有限公司被针车压伤伤（病）情况：左手中指、无名指挫伤、左手中指远节骨折已鉴定情况（适用再次鉴定和复查鉴定）：年 月 日经市劳鉴委鉴定为：1、已提交的材料：□1.工伤认定书；□2.有效的诊治检查材料；□3.有效的身份证明； □4.初次鉴定结论（适用再次鉴定）；□5.其他：________________________ 2、本人提供的材料真实，如有虚假由本人承担相关责任（请申请人将以上文字抄写在下方）：本人提供的材料真实，如有虚假由本人承担相关责任□□□□□□□□□，□□□□□□□□□□□□□申请人：黄X阳 （签名并留印） XXXX 年 X月 X日 说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。

劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍：鉴定依据：鉴定意见： 专家签名：1. 劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级；2. 劳动功能丧失程度 经鉴定符合 劳动能力；3. 生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食；□ b)翻身；□ C)大、小便；□ d)穿衣、洗漱；□ e)自主行动□4.配置辅助器具确认 经鉴定 鉴定专家组签名：专家1： 专家2： 专家3：专家4： 专家5：劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合： 级伤残； 劳动能力； 护理依赖； 配置辅助器具确认 审核人签名（印章）： 年 月 日（注：（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。