颈椎病诊治与康复指南2016版.docx

颈椎病诊治指南2016版世界脊柱学会会长Tomas Kung编著柳茹理工大学康复专业Yaonasoya翻译第一部分前言颈椎病（Cervical Spondylosis ）是一种常见病和多发病第二届全国颈椎病 专题座谈会（—年，青岛）明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及 其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经 等），出现相应的临床表现仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈 椎退行性改变随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使 用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升， 且发病年龄有年轻化的趋势第二部分颈椎病的分型根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经 根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）如果 两种以上类型同时存在，称为“混合型〃一. 颈型颈椎病：颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损 伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、 感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌 肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。

多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和 反复发作的倾向30〜40岁女性多见二. 神经根型颈椎病：神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性 不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根 所致在各型中发病率最高，约占60〜70%，是临床上最常见的类型多为单 侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者多见于30〜50岁者，一般起病缓 慢，但是也有急性发病者男性多于女性1倍三. 脊髓型颈椎病：脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12〜20%，由于可 造成肢体瘫痪，因而致残率高通常起病缓慢，以40〜60岁的中年人为多合 并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小多数患者无 颈部外伤史四. 交感型颈椎病：由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎 周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱交感型颈椎病症状繁 多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状由于椎动脉表 面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的 舒缩功能异常因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴 有的椎-基底动脉系统供血不足的表现五. 椎动脉型颈椎病：正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉 受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底 动脉血流不受太大的影响。

当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造 成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎 动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬 间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症 状第三部分颈椎病的临床表现一. 颈型颈椎病1颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头 活动，呈斜颈姿势需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状2. 少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加 重3. 临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度 颈椎旁肌、胸1〜胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可 有压痛如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3〜颈6横 突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛二. 神经根型颈椎病1颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状有些患者还有肩部及肩胛骨 内侧缘疼痛2. 上肢放射性疼痛或麻木这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配 区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛疼痛或麻木可以呈发作性、也可以 呈持续性。

有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系颈部 活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重3. 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落可有血管运动神经 的症状，如手部肿胀等晚期可以出现肌肉萎缩4. 临床检查：颈部僵直、活动受限患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、 肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛椎间孔部位出现压痛并伴 上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义椎间孔挤压试验 阳性，臂丛神经牵拉试验阳性仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断三. 脊髓型颈椎病1多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困 难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走继而出现上下楼梯时需要借助上 肢扶着拉手才能登上台阶严重者步态不稳、行走困难患者双脚有踩棉感 有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能 快走2. 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持 筷等精细动作难以完成，持物易落严重者甚至不能自己进食3. 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样 的捆绑感，称为“束带感”同时下肢可有烧灼感、冰凉感。

4. 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍如排尿无力、尿频、尿急、尿不 尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结性功能减退病情进一步发展， 患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不 起，生活不能自理5. 临床检查：颈部多无体征上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍 区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降四肢肌张力增高，可有折刀 感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反 射；髌阵挛和踝阵挛阳性病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo 征、下肢Barbinski征、Chacdack征浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消 失如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平四. 交感型颈椎病1•头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、 记忆力减退、注意力不易集中等偶有因头晕而跌倒者2. 眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象 有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、 声带疲劳等；味觉改变等3. 胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、暧气以及咽部异 物感等。

4. 心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等5. 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又 不按神经节段或走行分布以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立 时加重，卧位时减轻或消失颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过 长或劳累时明显，休息后好转6. 临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压 痛有时还可伴有心率、心律、血压等的变化五•椎动脉型颈椎病1发作性眩晕，复视伴有眼震有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降 这些症状与颈部位置改变有关2. 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生3•偶有肢体麻木、感觉异常可出现一过性瘫痪，发作性昏迷第四部分颈椎病的诊断标准一.临床诊断标准1. 颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或 仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成2. 神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试 验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病 变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌 长头腱鞘炎等）所致的疼痛。

3. 脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈 椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性 脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢 神经炎等4. 交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标出现交感神经功能紊 乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定对部分症状不典型的患者，如 果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊 断除外其他原因所致的眩晕：① 耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕如美尼耳氏综合 征、耳内听动脉栓塞② 眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患③ 脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗 塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等④ 血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全； 高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等⑤ 其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等5. 椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显 示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳 性二.影象学及其其它辅助检查X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用 的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要 检查方法。

X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供 影像学基础常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要 时拍摄颈1〜2开口位片和断层片正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间 隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、 椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可 有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形有时还可见到在椎体 后缘有高密度的条状阴影…颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的 中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎 管狭窄节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在 颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同 一椎体后缘之距离之和n 2mm；椎体间成角＞11°CT可以显示出椎管的形状及 OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓 和神经根受压的情况。

颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部 位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值当颈椎间 盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎 间盘突出磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出 向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化脊髓 内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像而脊髓水肿 常以密度均匀的条索状或梭形信号出现经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA 可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉 供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检 查手段椎动脉造影和椎动脉“B超〃对诊断有一定帮助第五部分 颈椎病的治疗-中医疗法颈椎病的治疗有手术和非手术之分大部分颈椎病患者经非手术治疗效果 优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗苐一節非手术治疗目前报道90%~95%的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解非手 术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中 医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。

一）中医中药治疗1中医药辨证治疗中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法① 颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常。