基层医院院感标准.pdf

山西省基层医疗机构医院感染管理评价参考标准 100 分 项 目 基本要求 主 要 内 容 分值 评价方法及扣分标准 一．组织管理及基础措施 35 分 一医院感染管理体系完善 5 分 1. 健全医疗机构医院感染管理体系,实行主要负责人负责制,配备医院感染管理专兼职人员,承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作; 1 查阅资料,实地查看,不符合要求一项扣 0.5 分; 2.相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格; 1 查阅证书,不符合要求不得分; 3. 制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度,内容包括： 清洁消毒与灭菌、 隔离、 手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等; 1 查阅资料,不符合要求一项扣 0.2 分; 4.医院感染管理专兼职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训;医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识; 1 5.医务人员应当参照医院感染诊断标准试行卫医发〔2001〕2 号,掌握医院感染诊断标准;发生3 例以上医院感染暴发或 5 例以上疑似医院感染暴发时,应当于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告; 1 （二）布局合理,环境清洁,医疗器械、 器具、物品的消毒灭菌符合要求 10 分 1.布局流程应遵循洁污分开的原则,诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立,布局合理,标识清楚,通风良好; 1 做不到一项扣 0.2 分; 2.环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒;当其受到患者的血液、 体液等污染时,先去除污染物,再清洁与消毒;清洁用具应分区使用,标志清楚,定位放置; 2 做不到一项扣 0.5 分; 3.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械,应首选压力蒸汽灭菌,不应采用化学消毒剂浸泡灭菌；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌; 2 4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定;一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用; 1 项 目 基本要求 主 要 内 容 分值 评价方法及扣分标准 5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品,应按照医疗机构消毒技术规范 WS/T367-2012 有关规定执行; 1 做不到一项扣 0.3 分; 6.基层医疗机构设消毒供应室的,应当严格按照医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及 灭菌技术操作规范 WS310.2-2009 规定对可重复使用的医疗器械进行清洗,并使用压力蒸汽灭菌法灭菌“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件 1;没有设置消毒供应室的基层医疗机构,可以委托经地市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心,对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌; 3 做不到一项扣 0.5 分; （三）各项无菌操作、消毒隔离措施及手卫生符合要求 20 分 1.无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置;无菌物品必须保持包装完整,注明物品名 称、灭菌日期、失效日期,以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识, 按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内,并保持存放柜清洁干燥; 2 做不到一项扣 0.5 分; 2.从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳镊;从无菌容器包装中取出的无 菌物品,虽未使用也不可放入无菌容器包装内,应重新灭菌处理后方可使用; 2 3.一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购,购入时索要医疗器械生产企业许可 证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件,并进行质 量验收,建立出入库登记账册;用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期,进口产 品应有相应的中文标识等,发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用;使用中发生热原反 应、感染或其他异常情况时,应当立即停止使用,并及时上报医疗机构主管部门;使用后的 一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置; 2 4.应根据消毒对象选择消毒剂的种类,所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购,购入时索要 消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件,建立进货验 收和出入库登记账册;严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用; 医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,保证消 毒效果的可靠;具体选择原则和适用方法参照医疗机构消毒技术规范 2012 年版 WS/T 367-2012“附录 C 常用消毒与灭菌方法”的要求节选见附件 2; 3 项 目 基本要求 主 要 内 容 分值 评价方法及扣分标准 5.严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则,合理使用抗菌药物;规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径,严格遵循“能口服的不注射,能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则; 2 做不到一项扣 0.5 分; 6.提高医务人员手卫生依从性和正确率,特别是在诊断、 治疗、 护理等操作前后严格实施手卫生;有关要求参照医务人员手卫生规范 WS/T 313-2009 节选见附件 3; 3 7.医护人员诊疗操作时严格遵守无菌技术操作原则; 2 8.诊疗工作应当遵循医院隔离技术规范 WS/T 311-2009,按照标准预防的原则做好防护工作; 2 9.使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内;严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器,落实防止锐器伤的各项措施; 2 二、重点部门管理 35 分 一手术室管理符合要求 10 分 1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生;连台手术之间、当天手术全部完毕后,应及时进行清洁消毒处理；术者应重新更换手术衣及刷手; 3 做不到一项扣 0.5 分; 2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋;非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术; 2 3.手术器械与物品使用后尽快清洗,器械必须一用一灭菌,清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定;耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌;灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内; 3 4.麻醉用具定期清洁、消毒;可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存; 2 二产房、 人流室管理符合要求 4 分 1.区域相对独立、分区明确、标识清楚,邻近母婴室和新生儿室；建议产房人流室使用面积不少于 20m2; 1 做不到一项扣 0.5 分; 2.凡进入产房人流室人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋,严格执行无菌技术操作;接触产妇所有诊疗物品应 “一人一用一消毒或灭菌” ,产床上的所有织物均应 “一人一换” ; 1 3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇,应采取隔离待产、隔离分娩,按消毒隔离制度及规程进行助产,所用物品做好标识单独处理;分娩结束后,分娩室应严格进行终末消毒; 1 项 目 基本要求 主 要 内 容 分值 评价方法及扣分标准 4.人流室管理参照产房执行; 1 (三)口 腔 科 管理符合要求 5 分 1.布局合理,诊疗室、器械清洗室及消毒室应分开设置;如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室;器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合,使用防虹回吸; 2 做不到一项扣 0.5 分; 2.进入患者口腔内的所有诊疗器械,根据诊疗需要和消毒灭菌原则,必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求;在进行可能造成粘膜破损的操作时,所用器械必须灭菌; 2 3.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒,有血液、体液污染应立即清洁消毒; 1 四中医临床科室管理符合要求 8 分 1.保持物体表面及诊疗床清洁,定期更换床单、枕套等,如被污染应及时更换;配有洗手设施和干手用品; 2 做不到一项扣 0.5 分; 2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程,正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等做到“一人一针一用一灭菌”,火罐“一人一用一消毒”; 2 3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程,必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”; 2 4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用,一次性针灸针具用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌; 2 五治疗室、 换药室、 注射室管理符合要求 5 分 1.保持室内物体表面、地面清洁;室内应设流动水洗手池,洗手液、干手设施用品,速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间,在有效期内使用; 2 做不到一项扣 0.5 分; 2.治疗车、换药车上物品应摆放有序,上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂; 2 3.各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、 后感染伤口依次进行;特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地诊室或病室严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室;感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封; 1 项 目 基本要求 主 要 内 容 分值 评价方法及扣分标准  六普通病房管理符合要求 3 分 1.床单元应定期清洁,遇污染时及时清洁与消毒;直接接触皮肤的床上用品一人一换,遇污染及时更换; 2 做不到一项扣 0.3 分; 2.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒; 1 三、重点环节管理 30 分 一安全注射措施落实到位 10 分 1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作,避免不必要的人员活动;严禁在非清洁区域进行注射准备等工作; 1 做不到一项扣 0.5 分; 2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时,严格执行注射器“一人一针一管一用”; 2 3.尽可能使用单剂量注射用药;多剂量用药无法避免时,应保证“一人一针一管一用”,严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液; 2 4.抽出的药液、 开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间,放置时间超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用;灭菌物品棉球、纱布等一经打开,使用时间不得超过 24 小时,提倡使用小包装; 2 5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存,每周更换 2 次,同时更换灭菌容器;一次性小包装的瓶装碘酒、酒精,启封后使用时间不超过 7 天; 2 6.药品保存应遵循厂家的建议,不得保存在与患者密切接触的区域,疑有污染时应立即停止使用并按要求处置; 1 （二）各种插管后的感染预防措施落实到位 5分 1.气管插管：如无禁忌,患者应采用床头抬高 30-45 度体位,且尽可能采用无创通气； 吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒;呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换;对危重病人须注意口腔卫生,实施正确的口腔护理;每日评估,及时撤管; 2 做不到一项扣 0.5 分; 2.导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平,不接触地面;采用连续密闭的尿液引流系统;不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染;保持会阴部清洁干燥; 每日评估,及时撤管; 2 3.血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁,有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁,发现污垢或残留血迹时及时更换;每日评估,及时撤管; 1  项 目 基本要求 主 要 内 容 分值 评价方法及扣分标准 （三）手 术操作感染预防措施落实到位 5分 1.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤,备皮应当在手术当日进行,手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求;手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范 WS/T 313-2009的要求做好洗手和外科手消毒节选见附件3; 2 做不到一项扣 0.5 分; 2.严格按照抗菌药物合理使用的规定,正确、合理使用抗菌药物; 1 3.对于需要引流的手术切口,应当首选密闭负压引流,尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流,确保引流充分;术后保持引流通畅,根据病情尽早为患者拔除引流管; 1 4.严格遵守无菌技术操作原则,并保持术中患者体温正常,防止低体温; 1 四超声检查感染预防措施落实到位 2 分 1.超声探头经皮肤,黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查须做到一人一用一消毒或隔离膜等; 1 做不到一项扣 0.2 分; 2.每班次检查结束后,须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理,干燥保存; 1 （五）医疗废物、 废水管理符合要求 8 分 1.当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构,医疗废物严格分类、 收集后,置于医疗废物暂存处的周转箱内,并与医疗废物集中处置单位进行交接登记,记录单至少保存3年; 1 做不到一项扣 0.5 分; 2.自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧,不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理; 2 3.基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准 GB18466-2005 的相关要求进行,有条件的或 20 张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施,并设专兼职人员负责,健全制度,明确职责; 2 4.污水处理设备运行正常,药品按时投放、定期进行监测,登记项目齐全,资料保存完整,污水排放符合国家标准; 2 5.没有条件的或 20 张床位以下的基层医疗机构产生的污水、 传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后方可排放; 1 。