恶性肿瘤和静脉血栓栓塞症PPT课件.ppt

1恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王 辰2010年12月24日2VTE: DVT+PTEn肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病n深静脉血栓形成(DVT)中1/21/3发生肺栓塞n病情严重，若不及时诊治，病死率可达2530%肺栓塞致严重呼吸循环障碍DVT脱落是肺栓塞主要原因3VTE的危险因素p 遗传性危险因素p 继发性危险因素n 手术n 创伤n 恶性肿瘤n 脑卒中n 充血性心力衰竭n 长期卧床n 妊娠/产褥期n 高龄n 肥胖n 静脉曲张n 中心静脉置管n 口服避孕药n 既往VTE史长途旅行 4肿瘤患者发生VTE的危险因素p 肿瘤患者VTE危险因素分析n患者的基础情况： 高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史n恶性肿瘤的因素： 肿瘤类型 肿瘤分期 肿瘤部位n治疗相关的危险因素 手术 化疗或激素治疗 中心静脉置管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.5肿瘤患者VTE发生情况p 一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05%p 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍n肿瘤部位胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿瘤：9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4%n肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌n肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401106肿瘤患者VTE发生情况p 肿瘤治疗相关的VTE高危因素n 化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明显增加，OR（比值比）：2.0-6.2n 手术：常见的VTE高危因素n 中心静脉置管 研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27%Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32e407肿瘤合并VTE对患者生存期的影响201510500102030405060708090100Survival (% of patients)肿瘤合并 VTE单纯肿瘤yearsLevitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:28591.8VTE的诊断p 临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因p 疑诊n 危险因素的分析n 症状： PTE的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%），咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的症状：可以无症状，下肢肿痛n 体征： PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率增加、发绀、P2增强等 DVT的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值9VTE的诊断p 疑诊p 血气分析：PaO2降低，PaCO2降低p D-二聚体：敏感性高，特异性差，500g/L (ELISA方法)对急性PTE具有排除价值p 心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察 最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变（尤其是V1-V3导联常见） 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等10VTE的诊断急性PTE患者11VTE的诊断p 胸片：l 多数PTE患者存在异常表现l 无特异性l 需要仔细阅片 如：区域性肺血管纹理稀疏；胸腔积液等12VTE的诊断同一患者的CTPA表现13VTE的诊断p 确诊辅助检查操作的规范化p 超声检查：n 血管加压超声：n 心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉p CTPA（或联合CTV）p V/Q扫描p 血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）14肿瘤相关VTE的诊断问题p 与其他VTE的诊断方案相同。

p 需要注意：p 肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识p 肿瘤与血栓的关系： 肿瘤可以导致血栓形成 血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 7 315VTE的治疗p 抗凝治疗p 溶栓治疗p 手术治疗p 介入治疗u 对VTE（尤其是PTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处理方案：l 大面积肺栓塞l 次大面积肺栓塞l 非大面积肺栓塞l 高危组l 中危组l 低危险组 溶栓治疗 溶栓或抗凝 抗凝治疗16VTE的治疗p 抗凝治疗n VTE最基本的治疗方法n 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林n 方案的选择： 对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、静脉输入UFH、皮下注射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5天； 对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h内应用华法林，监测INR，当连续两天INR达2.0-3.0时，可停用肝素类抗凝药； 对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即应进行抗凝治疗n 治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，3个月-终生17VTE的治疗p溶栓治疗n 适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者n 国内常用药物：尿激酶、rt-PAn 溶栓治疗的用药方案：lACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案： 尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2hu关于溶栓治疗时间：研究表明，2h较12h或24h方案，血栓溶解更迅速，出血发生率更低u关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究18nACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg n基于临床，提出50mg溶栓方案假说n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证p有效性：50mg方案与传统100mg方案相同p安全性：50mg方案出血副作用小 明确50mg溶栓方案为临床适用方案国内研究：提出50 mg rt-PA溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)19CHEST reviewers major comments:n“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说。

n“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 该研究结论不仅对中国，而且对世界 具有普遍适用性,并会就此改变临床治 疗实践该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义20VTE的治疗p 国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研究n 研究方案： UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟， 继以2200U/(kgh)持续静点12小时； UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时u结果：UK12h与UK2h方案疗效相仿 二者均可作为国人标准治疗方案21肿瘤相关VTE的治疗p 肿瘤合并VTE患者的特点l 肿瘤患者VTE复发的几率较非肿瘤患者明显增加l 某些肿瘤患者，出血的风险增加 抗栓治疗方案的适当调整n 抗凝治疗： 初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者相同 长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTE患者，由于VTE复发的几率明显增加，推荐长期应用抗凝治疗（除非肿瘤已被切除），推荐在最初36月应用LMWH治疗n 溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.22肿瘤相关VTE的治疗p颅内肿瘤合并VTE的治疗问题n 几项小样本研究显示： 颅内原发或转移性肿瘤合并VTE患者，经抗凝治疗，VTE复发率0-12%，颅内出血发生率0-7%n 仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊Schmidt F, et al. J Neurol. 2002;249:140912.Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.23肿瘤相关VTE的治疗p 中心静脉导管相关血栓的治疗n 抗凝治疗：同其他VTEn 溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导管内滴注溶栓药物 有随机对照研究显示：应用rt-PA2-4mg者，89%（25/28）的患者中心静脉导管再通，应用尿激酶1万U者，59%（13/22）的患者再通n 拔出导管： 合并血栓后，是否需要立即拔出中心静脉导管，存在争议； 立即拔出导管，是否引起血栓脱落？ 合并导管相关感染者，须立即拔出中心静脉导管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.24VTE的预防p VTE的预防n VTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病 n 研究证实：对VTE高危患者采取一级预防措施可减少DVT、PE以及致死性PE的发生率，且并未增加出血风险 p 哪些人群需要预防VTE？p 常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等p 预防性治疗的方法p 抗凝药物p 机械性预防措施25肿瘤相关VTE的预防p 手术治疗的肿瘤患者VTE风险增加n 研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者肺血栓栓塞症（PTE）患病率增加3倍n 预防性治疗的方案 对于行肿瘤切除手术的患者，推荐常规给予预防性抗凝治疗，推荐LMWH应用至术后1月左右； 对于神经系统肿瘤手术患者，小样本研究显示，应用LMWH预防VTE安全有效。

ENOXACAN Study Group. Br J Surg 1997;84:1099103.Bergqvist D, et al. N Engl J Med 2002;346:97580.26祈予指正！个人观点供参考，欢迎讨论。