检验科医疗机构讲解.docx

检验科制度汇编目录1. 检验科工作制度检验科主任职责质量控制管理制度急诊检验制度临床实验检验、标本采集、储存、运送制度实验室生物安全制度档案管理制度仪器设备管理制度试剂管理制度差错事故登记制度检§佥科教育培加制建医疗安全管理制度检验科信息反馈和抱怨及处理制度检验科工作查对和交接班制度值班制度检验科标本接收、拒收制度检验科采血制度检验科洗刷工作制度检验科工作制度1. 在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者，承担医院临床诊疗的常规检验项目2. 贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作有计划地对在职人员进行继续教育及考核3. 定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件4. 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务5. 检验申请单（含电子申请单）由医师逐项活楚填写，急诊检验应当有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

6. 接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收不能立即检验的标本，要妥善处理及保管7. 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程严格检验报告授权制度和审签、发放制度（常规检验报告双签，急诊报告除外），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，经双签名后发出检验报告检验结果有疑问时，应当重复检验，并与临床科室联系对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应当及时报告临床医护人员8. 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准建立并完善实验室标准操作规程及质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动9. 配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新10. 应当制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行废弃物处理应当按国家有关规定执行11. 建立并完善实验生物安全保证体系，加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度和操作规程并组织落实。

12. 应当征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务检验科主任职责1、在院长领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理等工作2、制订本科工作计划，积极组织实施，经常督促检查，按期总结汇报3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和各项技术操作规程，做好登记、统计和消蠹隔离工作正确使用与保管菌种、蠹株、蠹剧药品和器材；审签药品器材的请领、报销；经常检查安全措施，严防差错事故4、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量开展质量控制工作5、负责本科人员的业务训练，技术考核，搞好进修、实习人员的培训及临床教学6、确定本科人员分工轮换、值班和外出服务等任务7、制订本科的科研规划，组织实施，总结经验学习使用国内外新技术，不断改进检验方法8、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作副主任协助主任负责相应的工作质量控制管理制度在科主任及质控小组负责人的领导下，各级工作人员必须严格控制试验中的每一环节，减少误差；各实验室每天应认真作好室内质控，并有完整的原始记录2 .质控制标定：每一个批号的质控物要求第一天连续测定20次，计算出均值，标准差。

3 .每天仪器开机后，先随机做一份质控物，观察仪器各项参数是否在2SD以内,符合要求，可以继续做病人标本，不符合要求，则查找原因4. 定期对仪器及定量容器进行校正；按规定适时更换标准曲线（如：换新试剂，应重新制作标准曲线）如果超过正负2SR有失控，就必须查找原因，并打失控报告，纠正后由组长签字，并交主任审查5. 室内质控图的制作：将每天的测定结果输入计算机，制作室内质控图免疫室检测各型肝炎，应有阴、阳性对照及临界血活质控，并用即刻法绘制质控图，其他血活学试验均应做阴、阳性对照6. 细菌室新配制的培养基有无菌试验及已知菌株试验，每周做标准菌株药敏质控7. 实验室必须认真按规定作好市临检中心室间质评，并有完整的原始记录，如实回报各项结果附录.室内质控失控报告单单位名称：日期：编号:试验项目：方法：测定仪器：使用波长：试剂厂家、批号及失效期：质控物生产厂家：批号及失效期：当时测试质控次数：次，当日第次失控失控规则：1—3S2-2S5—X失控原因:失控处理及结果:操作者签名：质量负责人签名:急诊检验制度1、检验科应安排检验人员参与急诊值班，配合临床医生搞好急诊工作2、根据急诊医生的要求，及时地进行标本采集和检验工作，迅速提出结果,对危重、车祸外伤、斗殴外伤、酗洒、农药中蠹等病员的标本应保存24小时。

3、急诊检验人员必须坚守岗位岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程4、急诊检验人员遇重大抢救、食物中蠹、传染病暴发等情形，应及时报告科主任，由科主任调度人员，完成急诊检验任务1. 临床实验检验、标本米集、储存、运送制度由多部门共同制定的标本采集与移送的规范，应当包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容，要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量2. 标本采集前做好事前向患者告知，正确识别患者无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本3. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应当推行条形码识别系统4. 标本应当在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性5. 临床实验（检验、病理）室应当建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应当及时通报送检医师或其他相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果，仍签发、报送临床，危及救治质量与患者安全为确保生物安全性与严防医院感染，应当使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。

应当根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置，盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放6. 具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救患者的标本，在采集后应当由专人用专门盛具及时送检7. 标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底活洗双手，防止污染8. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓实验室生物安全制度实验室生物安全制度1. 实验室的设计与建造实验室门宜带锁、可自动关闭；每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处；实验室围护结构内表面应易于活洁，不适宜用地毯地面应防滑、无缝隙；实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消蠹的相关化学物质；实验室中的家具应牢固各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于活洁实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于活洗的非织物；应设置实施各种消蠹方法的设施，如高压灭菌锅、化学消蠹装置等对废弃物进行处理.2. 应有专门放置生物废弃物的容器3. 应设置洗眼装置4. 实验室出口应有发光指示标志5. 实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。

6. 实验室宜有不少于每小时3〜4次的通风换气次数7. 安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内实验室安全设备及个体防护1、实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜2、当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置3、在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服人员到非实验室区域（如休息室、图书馆、门房）时，防护服必须留在实验室防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中4、可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套一次性手套不用活洗、不能重复使用戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、等），也不宜到实验室外脱掉手套后，要洗手5、可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器（容器内部的压力可能与大气压不一致）均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。

若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开1. 实验室安全制度建设和操作实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序2. 禁止非工作人员进人实验室参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入3. 禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物4. 接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手5. 以移液器吸取液体，禁止口吸6. 使用尖锐器具时注意安全操作规程7. 按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生8. 每天至少消蠹一次工作台面，活性物质溅出后要随时消蠹9. 所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消蠹灭菌10. 如有条件工作人员应接受必要的免疫接种（如卡介苗等）；必要时收集从事危险性工作人员的基本血活留底，并根据需要定期收集血活样本，应有检测报告，如有问题及时处理；生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。

11. 工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序12. 实验设备在运出修理或维护前必须进行消蠹13. 人员暴露于病蠹时，及时向实验室负责人汇报并记录档案管理制度1. 检验科的记录、资料保存至少需要保存5年，生物安全相关资料按ZY-SF-008《实验室生物安全档案管理制度》执行2. 检验科的记录、资料应至少包括：质量手册、程序文件、专业组SOP?各类文件；员工技术档案、科室会议、业务学习等各类管理性文件和记录；专业组工作日志、申请单、室间/内质控等各类记录；课题、论文、获奖等相关资料档案材料目前暂时南院检验科主任办公室，由科室文案专员负责保管，各专业组档案文案专员协助管理，并定期检查，查阅档案需经科主任同意3. 材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露6.外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许7.档案销毁需经科主任同意，并作相应的记录仪器设备管理制度一、概述实验室设备是实验室进行检验。