医学专题—射频消融术并发症123463.ppt

射频(shè pín)(shè pín)消融术并发症 第一页，共三十三页射频射频(shè pín)(shè pín)消融治疗心律失常消融治疗心律失常n n室上速、特发室速、典型房扑室上速、特发室速、典型房扑n n成功率高，达成功率高，达95%-99%95%-99%n n复发率低复发率低n n安全性大，几乎无死亡发生安全性大，几乎无死亡发生n n痛苦痛苦(tòngkǔ)(tòngkǔ)小小 n n器质性心脏病室性心律失常器质性心脏病室性心律失常n n心房颤动心房颤动n n快速发展快速发展n n前景良好前景良好第二页，共三十三页射频射频(shè pín)(shè pín)消融术并发症消融术并发症n n逐年下降逐年下降 ■ ■ 早期早期(zǎoqī)(zǎoqī)发生率发生率2%~5%2%~5%，近年约，近年约0.9%0.9%n n多种多样多种多样 ■ ■ ￿ ￿血管损伤血管损伤 ■ ■ 心脏损伤心脏损伤 ■ ■ 心律失常心律失常 ■ ■ 其他其他n n总体并发症发生率总体并发症发生率<2%<2% 第三页，共三十三页。

血管(xuèguǎn)(xuèguǎn)损伤并发症n n锁骨下动脉损伤锁骨下动脉损伤n n血栓血栓(xuèshuān)(xuèshuān)形成形成及栓塞及栓塞n n股动静脉瘘股动静脉瘘n n假性动脉瘤假性动脉瘤第四页，共三十三页血管血管(xuèguǎn)(xuèguǎn)损伤并发症损伤并发症n n锁骨下动脉损伤锁骨下动脉损伤 ———— 误穿锁骨下动脉误穿锁骨下动脉n n发生率：发生率：1%~20%1%~20%n n常见原因：穿刺点较靠锁骨外侧，且针尖太向后成角常见原因：穿刺点较靠锁骨外侧，且针尖太向后成角n n避免或预防误穿避免或预防误穿 ■ ■ 掌握正确的穿刺点和进针掌握正确的穿刺点和进针(jìn zhēn)(jìn zhēn)角度、方向角度、方向 ■ ■ 穿刺针管呈排空状，注意回抽血液的颜色及压力穿刺针管呈排空状，注意回抽血液的颜色及压力 ■■ 确认导丝通过右房进入下腔静脉确认导丝通过右房进入下腔静脉 ■■ 如导丝进入主动脉根部或降主动脉，则及时退出指引导丝如导丝进入主动脉根部或降主动脉，则及时退出指引导丝n n误穿后的处理误穿后的处理 ■■ 误穿者，应拔出穿刺针并重压穿刺点误穿者，应拔出穿刺针并重压穿刺点1010分钟分钟 ■■ 误扩张者，保留扩张鞘管在动脉内在外科手术保护下拔除误扩张者，保留扩张鞘管在动脉内在外科手术保护下拔除 也可试用动脉闭合器也可试用动脉闭合器第五页，共三十三页。

X X√第六页，共三十三页血管(xuèguǎn)(xuèguǎn)损伤并发症n n血栓形成及栓塞血栓形成及栓塞 ———— 术中、术后术中、术后n n常见原因：常见原因： ■ ■ 与穿刺、操作有关的心血管内膜的损伤及斑块或焦痂脱落与穿刺、操作有关的心血管内膜的损伤及斑块或焦痂脱落 ■ ■ 禁食、紧张而致的血液浓缩及黏度增高禁食、紧张而致的血液浓缩及黏度增高 ■■ 肝素用量不足肝素用量不足 ■■ 血管鞘内血栓形成血管鞘内血栓形成 ■ ■ 局部压迫时间局部压迫时间(shíjiān)(shíjiān)过长、手法过重过长、手法过重 ■ ■ 术后加压包扎和长时间卧床术后加压包扎和长时间卧床n n预防及处理预防及处理 ■■ 轻柔操作、肝素的应用轻柔操作、肝素的应用 ■■ 注意鞘管内的血栓注意鞘管内的血栓 ■ ■ 避免不必要的长时间卧床避免不必要的长时间卧床 ■ ■ 温控放电，减少炭化和焦痂形成温控放电，减少炭化和焦痂形成 ■ ■ 下肢深静脉血栓形成者应用华法林下肢深静脉血栓形成者应用华法林第七页，共三十三页。

血栓(xuèshuān)(xuèshuān)形成未形成未形成(xíngchéng)(xíngchéng)血栓血栓第八页，共三十三页血栓栓形形成成第九页，共三十三页血管血管(xuèguǎn)(xuèguǎn)损伤并发症损伤并发症n n股动静脉瘘股动静脉瘘n n穿刺针通过穿刺针通过(tōngguò)(tōngguò)股静脉进入股动脉而后植管或拔管压迫不当股静脉进入股动脉而后植管或拔管压迫不当n n预防及处理预防及处理 ■ ■穿刺定位准确穿刺定位准确 ■ ■先拔动脉鞘，压迫止血后再拔静脉鞘管先拔动脉鞘，压迫止血后再拔静脉鞘管 ■ ■多经加压包扎后可消失，少数需外科手术修补多经加压包扎后可消失，少数需外科手术修补n n假性动脉瘤假性动脉瘤n n主要与股动脉压迫止血不好有关主要与股动脉压迫止血不好有关n n处理处理 ■ ■ 局部加压包扎和适当制动局部加压包扎和适当制动 ■ ■ 少数需外科手术清除血肿和修补血管少数需外科手术清除血肿和修补血管 ■ ■ 超声引导下局部凝血酶注入：低剂量、小容量、超声引导下局部凝血酶注入：低剂量、小容量、 慢注射、细观察，一般慢注射、细观察，一般200200——300U+1ml NS300U+1ml NS ■ ■ 超声引导下假性动脉瘤穿刺超声引导下假性动脉瘤穿刺 第十页，共三十三页。

心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤并发症n n心脏心脏(xīnzàng)(xīnzàng)压塞压塞n n瓣膜损伤瓣膜损伤n n急性冠脉缺血和心肌梗死急性冠脉缺血和心肌梗死第十一页，共三十三页心脏心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤并发症损伤并发症——心脏压塞n n发生率：发生率：0.2%~0.6%0.2%~0.6%n n表现：多种多样，表现：多种多样，发现不及时或处理不当可致患者死亡发现不及时或处理不当可致患者死亡n n常见原因：常见原因： ■■ 心壁破裂穿孔（心壁破裂穿孔（左、右心房、左室左、右心房、左室）） ■ ■ 冠状窦破裂冠状窦破裂 ■ ■ 肺静脉或左心耳破裂肺静脉或左心耳破裂 ■■ 主动脉窦破裂主动脉窦破裂 ■ ■ 与房间隔穿刺有关者与房间隔穿刺有关者 ■ ■ 消融时爆裂消融时爆裂(bàoliè)(bàoliè)伤、伤、焦痂粘连焦痂粘连 第十二页，共三十三页。

心脏心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤并发症损伤并发症——心脏压塞心脏压塞n n急性心脏压塞诊断急性心脏压塞诊断n n症状：大汗、面色苍白、症状：大汗、面色苍白、烦躁、表情淡漠、烦躁、表情淡漠、神志模糊神志模糊, ,严重者意识严重者意识丧失丧失n n体征：体征：心率减慢心率减慢或加快，或加快，；；BpBp低；低；静脉压升高静脉压升高, ,严重者呼吸心跳停止严重者呼吸心跳停止 n nX X线特征：线特征：心影增大心影增大, ,心影搏动心影搏动减弱或减弱或消失和透亮带消失和透亮带n n心脏超声：无回声或液性暗区心脏超声：无回声或液性暗区（金标准、非必需）（金标准、非必需） ■ ■ 症状严重者立即处理：可不症状严重者立即处理：可不(kě bù)(kě bù)等待超声检查等待超声检查 ■ ■ BpBp能维持在能维持在80~90mmHg80~90mmHg以上且神志清楚者，可先行超声检查以上且神志清楚者，可先行超声检查n n鉴别：鉴别：n n迷走神经反射迷走神经反射————阿托品（阿托品（或加多巴胺）或加多巴胺） ■ ■ 心率加快，心率加快，BpBp回升，心影搏动增强：迷走反射回升，心影搏动增强：迷走反射 ■ ■ 心率加快，心率加快，BpBp回升不明显，心影搏动不增强：心包压塞回升不明显，心影搏动不增强：心包压塞 第十三页，共三十三页。

心脏损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)并发症————心脏压塞处理 X X线与造影剂指示线与造影剂指示(zhǐshì)(zhǐshì)下心包穿刺引流下心包穿刺引流第十四页，共三十三页心脏损伤心脏损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)并发症并发症————心脏压塞处理心脏压塞处理 X X线与造影剂指示下心包线与造影剂指示下心包(xīnbāo)(xīnbāo)穿刺引流穿刺引流第十五页，共三十三页心脏心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤并发症损伤并发症————心脏压塞心脏压塞n n外科处理外科处理 ■ ■ 引流后出血不止引流后出血不止 ■ ■ 反复出现血液动力学不稳定反复出现血液动力学不稳定n n死亡原因死亡原因 ■ ■ 诊断不及时诊断不及时 ■ ■ 处理不果断处理不果断 ■ ■ 外科不给力外科不给力n n预防预防 ■ ■ 熟悉心脏解剖熟悉心脏解剖(jiěpōu)(jiěpōu) ■■ 避免长时高功率放电避免长时高功率放电 ■■温柔操作导管温柔操作导管 ■ ■掌握不同状态下掌握不同状态下 房间隔穿刺要点房间隔穿刺要点第十六页，共三十三页。

心脏压塞常见原因心脏压塞常见原因——心壁破裂心壁破裂(pòliè)(pòliè)穿孔穿孔n n心壁破裂穿孔心壁破裂穿孔 ■■ 放电功率过大，阻抗增高未及时停止放电，致心肌凝固性坏死，放电功率过大，阻抗增高未及时停止放电，致心肌凝固性坏死， 撤出导管用力过度撤出导管用力过度 ■ ■ 导管与心肌接触导管与心肌接触(jiēchù)(jiēchù)张力过大张力过大 ■ ■ 导管操作粗暴，致右心穿孔导管操作粗暴，致右心穿孔 ■■ 与左室穿孔有关者多见于导管在心腔内张力过大或过度用力与左室穿孔有关者多见于导管在心腔内张力过大或过度用力 推送到管等动作推送到管等动作 第十七页，共三十三页心脏压塞其他常见心脏压塞其他常见(chánɡ jiàn)(chánɡ jiàn)原因原因n n冠状静脉窦破裂冠状静脉窦破裂 ■ ■ 合并器质性心脏病者多见合并器质性心脏病者多见 ■ ■ 冠状窦导管放置时操作过猛，插入过深或导管张力过大冠状窦导管放置时操作过猛，插入过深或导管张力过大 导管走向异常导管走向异常n n肺静脉或左心耳破裂肺静脉或左心耳破裂n n主动脉窦破裂主动脉窦破裂 ■ ■ 导管远端过硬导管远端过硬 ■ ■ 导管跨主瓣时用力导管跨主瓣时用力(yòng lì)(yòng lì)过大过大n n多次房间隔穿刺或过度用力推送穿刺导管多次房间隔穿刺或过度用力推送穿刺导管 第十八页，共三十三页。

心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤并发症n n瓣膜损伤瓣膜损伤n n经股动脉逆行消融左侧旁路或左室室速经股动脉逆行消融左侧旁路或左室室速n n急性冠脉损伤或心梗急性冠脉损伤或心梗n n大头电极误入冠状动脉大头电极误入冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)(guānzhuàng-dòngmài)或在靠近冠脉处放电或在靠近冠脉处放电 第十九页，共三十三页心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)(xīn lǜ shī chánɡ)并发症第二十页，共三十三页心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)(xīn lǜ shī chánɡ)并发症 n nAVBAVB ■ ■ 主要主要(zhǔyào)(zhǔyào)发生在发生在AVNRTAVNRT慢径消融和间隔部旁路消融慢径消融和间隔部旁路消融 ■ ■ 少数在房速、房扑及少数在房速、房扑及ILVTILVT消融时发生消融时发生 ■ ■ 偶在游离壁部位旁路消融；或导管机械刺激、损伤房室结或希氏束偶在游离壁部位旁路消融；或导管机械刺激、损伤房室结或希氏束 ■ ■ 一过性阻滞一过性阻滞 ■ ■ 永久性阻滞永久性阻滞n n窦缓窦缓 ■ ■ 主要与迷走发射有关主要与迷走发射有关n n室颤室颤 ■ ■ 发生率发生率0.3%~0.6%0.3%~0.6% ■ ■常与导管刺激心室、超速或程控刺激心室终止心速常与导管刺激心室、超速或程控刺激心室终止心速 在易引起室速部位放电、仪器接触不良漏电等有关在易引起室速部位放电、仪器接触不良漏电等有关第二十一页，共三十三页。

AVNRTAVNRT消融(xiāoróng)(xiāoróng)慢径———— AVB AVBn n发生率：慢径消融发生率：慢径消融(xiāoróng)(xiāoróng)发生发生AVBAVB可能性为可能性为1%1%；；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿一过性一过性AVB1%~21%,AVB1%~21%,永久性永久性0~8%0~8%n n原因：原因： ■ ■ 消融位置过高消融位置过高 ■ ■ 同此消融中，慢径消融失败而该快径消融同此消融中，慢径消融失败而该快径消融 ■ ■ 放电次数及放电部位过多，造成局部损伤大、炎症放电次数及放电部位过多，造成局部损伤大、炎症 反应重，引起迟发阻滞反应重，引起迟发阻滞 ■ ■ 老年、房室结功能减退者老年、房室结功能减退者 ■ ■ 放电过程中消融导管不恰当移动放电过程中消融导管不恰当移动 ■ ■ 消融引起房室结动脉痉挛、损伤、血栓形成及闭塞消融引起房室结动脉痉挛、损伤、血栓形成及闭塞第二十二页，共三十三页。

AVNRTAVNRT消融消融(xiāoróng)(xiāoróng)慢径慢径————一过性一过性 AVBAVBn n特点：多发于放电中，极少发生于放电结束后特点：多发于放电中，极少发生于放电结束后n n意义：代表了放电对意义：代表了放电对AVNAVN的的损伤损伤，只是，只是及时停止放电避免了不可逆损伤及时停止放电避免了不可逆损伤n n损伤表现：损伤表现： ■ ■ 交界心律伴交界心律伴VAVA阻滞阻滞 ■ ■ AVAV间期延长和阻滞间期延长和阻滞 ■ ■ 快速交界心律或心动过速快速交界心律或心动过速 ■ ■ 同时伴有同时伴有VAjVAj间期延长或分离，常预示完全间期延长或分离，常预示完全(wánquán)(wánquán)阻滞即将发生阻滞即将发生第二十三页，共三十三页AVNRT消融消融(xiāoróng)(xiāoróng)慢径慢径————永久性永久性 AVBAVBn n多发于消融术中，少数发于消融之后数日或数月多发于消融术中，少数发于消融之后数日或数月￿ ￿n n直接不可逆损伤：快径、慢径、共同通路、直接不可逆损伤：快径、慢径、共同通路、HISHIS束束n n主要原因：主要原因： ■ ■ 消融靶点太高或太接近消融靶点太高或太接近HISHIS束束 ，尤其是有损伤放电次数增多，尤其是有损伤放电次数增多 ■ ■ AVNAVN动脉痉挛或栓塞只房室交界动脉痉挛或栓塞只房室交界(jiāojiè)(jiāojiè)区缺血（原因不好解释时）区缺血（原因不好解释时）n n预防：预防： ■ ■ 消融位置不宜太高消融位置不宜太高 ■ ■ 控制消融能量和次数控制消融能量和次数 ■ ■ 放电过程中连续监测心电变化和放电过程中连续监测心电变化和X X线影像线影像 ■ ■ 放电过程中快交界心律、尤伴不同程度逆传阻滞，常是放电过程中快交界心律、尤伴不同程度逆传阻滞，常是AVBAVB先兆先兆第二十四页，共三十三页。

AVNRT消融消融(xiāoróng)(xiāoróng)慢径慢径第二十五页，共三十三页AVNRTAVNRT消融消融(xiāoróng)(xiāoróng)慢径慢径第二十六页，共三十三页与间隔(jiàn gé)(jiàn gé)部消融的AVBAVBn n间隔部旁路间隔部旁路 ■ ■ 旁路分布：依次为左及右后、右前、右中旁路分布：依次为左及右后、右前、右中 ■ ■ 显性旁路对显性旁路对H H波影响波影响 ■ ■ 消融消融(xiāoróng)(xiāoróng)放电可能变化放电可能变化n n间隔部房速间隔部房速第二十七页，共三十三页与ILVT有关有关(yǒuguān)(yǒuguān)的的AVBAVB第二十八页，共三十三页与与ILVTILVT有关有关(yǒuguān)(yǒuguān)的的AVB第二十九页，共三十三页其他(qítā)(qítā)并发症n n气胸气胸 ■ ■ 发生率发生率1%~2%1%~2% ■ ■主要原因：进针方向不恰当或患者合并胸廓畸形主要原因：进针方向不恰当或患者合并胸廓畸形 ■ ■压缩体积少于压缩体积少于30%30%，观察；大于，观察；大于30%30%，闭式引流，闭式引流(yǐnliú)(yǐnliú) n n拔管综合征拔管综合征 ■ ■原因：拔管时局部疼痛或拔管后压迫过大，或液体量不足原因：拔管时局部疼痛或拔管后压迫过大，或液体量不足 ■ ■ 表现：心率慢、血压低、胸闷、出汗，甚至意识变化表现：心率慢、血压低、胸闷、出汗，甚至意识变化 ■ ■预防、处理：拔管快而轻柔或局麻；阿托品预防、处理：拔管快而轻柔或局麻；阿托品n n颈部和纵隔血肿颈部和纵隔血肿 ■ ■颈内静脉穿刺误入颈内动脉未能有效压迫止血颈内静脉穿刺误入颈内动脉未能有效压迫止血 第三十页，共三十三页。

小结小结(xiǎojié)(xiǎojié)n n与与RFCARFCA有关的并发症仍不能完全避免有关的并发症仍不能完全避免n n心律失常心律失常———— AVB AVBn n心脏损伤心脏损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)———— 心脏压塞心脏压塞n n血管损伤血管损伤———— 误穿锁骨下动脉、血栓形成误穿锁骨下动脉、血栓形成n n其他并发症其他并发症———— 拔管综合征拔管综合征n n精细操作，减少或尽量避免其发生精细操作，减少或尽量避免其发生第三十一页，共三十三页谢 谢第三十二页，共三十三页内容(nèiróng)总结射频消融术并发症■ 与穿刺、操作有关的心血管内膜的损伤及斑块或焦痂脱落穿刺针通过股静脉进入股动脉而后植管或拔管压迫不当■先拔动脉鞘，压迫止血后再拔静脉鞘管X线特征：心影增大,心影搏动减弱或消失和透亮带多次房间隔穿刺或过度用力推送穿刺导管■常与导管刺激心室、超速或程控刺激心室终止心速一过性AVB1%~21%,永久性0~8%多发于消融术中，少数发于消融之后(zhīhòu)数日或数月精细操作，减少或尽量避免其发生第三十三页，共三十三页。