团险业务中的合规法律问题.ppt

团险业务中的合规法律问题合规法律部 邱国群2008年7月风险管理部主要内容 •第一部分 团险业务中的法律问题一、保险利益1、《保险法》关于保险利益的规定2、监管机关的具体要求3、保险公司操作现状4、案例二、保险合同受益人及保险金的给付1、《保险法》关于受益人及保险金给付的规定2、关于受益人及保险金给付的监管规定3、受益人“法定”如何处理4、保险金给付中的问题三、免责条款明确说明义务风险管理部第二部分 团险业务监管规定一、承保的规定：协议承保；被保险人的要求二、退保金的支付：退回投保单位帐户三、手续费的支付：对象、方式和比例四、团险中介管理 五、治理商业贿赂六、团险反洗钱管理 风险管理部•第一部分 团险业务中的法律问题•案例：某单位在某分公司投保团体意外伤害保险，拿到保单 后，经咨询单位法律顾问，提出要求分公司出具承诺书，保 证在合同履行过程中，不因保险利益原因否认保险合同效力 并放弃拒绝承担保险责任 •问题：该单位的要求是否合理？风险管理部•一、《保险法》的规定 •第12条规定：投保人对保险标的应当具备保险利益，否则保 险合同无效；保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上 承认的利益。

•第53条规定了具有保险利益的情形:特定身份；同意原则 •第56条规定了含死亡保险责任的合同必须经被保险人书面同 意投保并认可保险金额风险管理部•二、监管机关的要求 •保监会《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》第四 条规定，保险公司应要求投保人提供被保险人名单，并提供 有效证明，确认被保险人同意投保团体保险事宜 •三、保险公司的操作现状 •填写投保单—签订协议—提供被保险人名单（应经投保人、被保险人盖章确认）—缴费—承保出具保单 •问题：投保单位是否对员工具备保险利益？保险合同效力是 否存在瑕疵？如何进行完善？风险管理部•二、保险合同受益人及保险金的给付 •案例：某单位在与保险公司商谈投保团体意外伤害及医疗保 险时，提出将单位作为身故保险金的受益人同时，因员工 人数众多，为减轻负担，双方约定，被保险人医疗费每月集 中办理理赔一次，由保险公司将理赔款支付给单位，再由单 位转交给员工 •问题：1、单位能否作为受益人？ • 2、保险公司将保险金支付给投保单位有无风险？风险管理部•1、《保险法》关于受益人及保险金给付的规定 •第61条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定 。

第64条规定了未指定受益人、受益人先于被保险人死亡及 受益人丧失或放弃受益权时保险金的给付 •2、保监会关于受益人及保险金给付的规定 •——《关于规范人身保险经营行为有关问题的通知》 •第五条第（三）款规定，团体保险的受益人可以由投保人或 者被保险人指定或变更，由投保人指定或者变更受益人时， 必须经被保险人同意风险管理部•第（四）款规定，团体保险业务的死亡给付、意外伤害给付 、疾病给付、医疗给付和年金给付，应由保险公司直接向受 益人或受益人委托的代理人支付保单上没有指定受益人的 ，保险公司应直接向被保险人支付保险金除非被保险人书 面同意指定投保人为受益人，否则保险公司不得将前款规定 的各项保险金支付给投保单位或其委托的代理人在没有被 保险人书面同意的情况下，保险公司不得与投保单位达成协 议或特殊约定，将保险金支付给投保单位被保险人指定投 保单位为受益人，或同意保险公司将保险金支付给投保单位 的，保险公司应当要求投保单位提供每一被保险人签字的证 明风险管理部•三、受益人“法定”，保险金如何分配 •四、保险公司在保险金给付中存在的问题总结：保险“费”和“金”的区别风险管理部•三、保险人对免责条款应明确说明 •案例；2005年7月，代理人张某到某单位推销保险，简要介绍条款后，包 括杨某在内的7名投保人购买了“长安卡”意外伤害保险，其中杨某以自 己为被保险人，保险金额8万元，身故受益人指定为其子杨某某。

2006年 1月，杨某驾驶摩托车发生事故不幸身亡，杨某某提出理赔申请经理赔 人员查勘调查，杨某驾驶证有效期截止日期为2005年12月，且杨某某不 能提供摩托车行驶证，现场也未见到摩托车牌照理赔人员根据保险条 款第四条“责任免除”中的第四款“被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执 照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动车交通工具导致身故，本公司不负给 付保险金责任”，做出拒赔决定杨某某对该结论不能接受，向法院提 起诉讼诉讼过程中，代理人张某出庭作证，证明杨某投保时，没有就 保险条款逐项说明，就让投保人杨某在卡单上签名在法院主持调解下 ，双方达成保险公司给付4万元保险金的和解协议风险管理部Ø《合同法》第39条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一 方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式 提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款 予以说明 Ø《保险法》第18条规定，保险合同中有关于保险人责任免除条款的，保 险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款 不产生效力 Ø诉讼活动中，保险人应当举证证明明确说明了免责条款，否则可能承担 免责条款无效的不利后果。

Ø该案中，公司无有力证据证明投保时说明了免责条款，且代理人证言直 接证明没有明确说明，证据情况对公司非常不利 Ø该案启示：展业中应当按照法律规定和诚信原则说明条款；卡单等简易 保险产品的销售文件和流程有待改进风险管理部•第二部分 团体保险业务监管规定 •一、承保的规定 •1、人身保险条款、费率由总公司制定，分支机构不得自行 制定条款、费率 案例：2005年，监管机关在检查中发现，某分公司未经总公 司同意，降低费率承保旅游意外伤害保险业务516，836元 其中，部分业务承保费率最低为规定费率的46%保监局认 定，该行为违反了保险法第107条第二款“其他保险条款和 保险费率，应当报保险监督管理机关备案”的有关规定，以 及《保险公司管理规定》第73条“保险公司已经获得批准和 备案的保险条款和费率进行变更的，应当按照规定重新审批 或备案”的有关规定风险管理部•2、保险公司承保必须使用经核准备案的条款，人身保险不 允许用协议书形式承保若确有必要，可在核准备案条款的 基础上出具批单或在保单上加批注，但批单或批注不得改变 条款规定的保险责任和保险期间 •3、在承保年金保险业务时，保险公司可以采取趸缴期领或 期缴趸领的方式，但不得对同一保单采用趸缴趸领的方式承 保。

•4、团体成员人数不少于5人，且参保成员应占符合参保条件 成员总数的75%以上 •5、保险公司不得为以购买保险为目的组织起来的团体承保 团体保险风险管理部•4、禁止用个人寿险条款承保团体寿险 •案例：2002年9月，某单位378公司提出投保福寿两全－3年 期趸交保险，并将10万元保险费一次性转账到某保险公司， 保险公司开具相应发票具体业务办理过程中，经办业务员 赖某将该业务拆分成个单，投保人与被保险人为378公司的 员工，10万元中的57444元办理成福寿两全－3年期趸交保险 ，其余 42556元赖某为获取高额佣金办理成世纪长乐20年期 缴业务，公司出具个人保单和发票，但赖某一直未将保单交 给378公司，378公司也没有缴纳续期保费，致使期缴保单失 效由于只能获得部分满期给付，2005年11月，378公司提 起民事诉讼，请求返还保费42556元并赔偿利息损失风险管理部•单个做的危害 Ø投保人和缴费人分离：公司收取1笔保费，同时开具2份发票 ，退保时面临双重给付的风险 Ø团单个做，保险监管处罚风险 Ø反洗钱监管处罚风险 Ø代签名等违规行为风险管理部•二、退保金的支付 •1、团体保险业务的退保金、团体两全保险的满期生存给付 金，一律通过银行转账方式支付给原投保人，保险公司不得 向投保单位支付现金，更不得直接向个人支付现金或银行储 蓄存单。

•2、投保人退保时，保险公司应要求投保人提供有效证明表 明被保险人知悉退保事宜 •3、团体养老保险业务中，被保险人达到规定的退休年龄办 理退休手续后，受益人才可凭投保人有关证明到保险公司以 现金形式领取养老金风险管理部•4、保险公司不得以任何形式约定改变或事实改变团体保险 退保、给付条件及金额 •案例：2006年，监管机关在检查中发现，某分公司承保团体 养老金保险业务后，在1-2个月内进行团单转个单的保全操 作，并出具了补充约定，取消了元保单关于“在本保险单自 团体保险单中转出的三年之内，本公司不接受本保险单的退 保申请”的限制，违反了原保单的有关规定根据统计， 2005年对上述保单部分业务进行退保，退保金额合计为 122.66元监管机关认定，该行为违反《关于规范团体保险 经营行为有关问题的通知》“保险公司不得以任何形式约定 改变或事实改变团体保险退保、给付条件及金额除批单和 附加批注外，不得以口头或者书面协议对合同内容进行补充 或修改”的规定风险管理部•三、中介管理 •1、代理手续费的支付 Ø支付的对象；只能向代理人、经纪人支付，不得向投保人或其经办人员 支付 Ø支付方式：一律通过银行转账支付，不得支付现金，更不能向个人支付 现金或储蓄存单。

Ø支付比例：实际支付比例应与协议一致 Ø代理机构应开具《保险中介服务统一发票》 2、代理机构管理 Ø应当与具备相应资质的机构建立代理关系 Ø建立代理关系应当签订书面的委托代理合同，代理合同的授权不得超出 保险公司自身的经营范围和业务范围 Ø加强代理业务单证管理 Ø加强对代理机构的管理和培训 Ø要求代理机构投保职业责任保险或提供一定金额的担保风险管理部案例：某中支于2005年与邮政储汇局签订“团体年金保险”合 同，约定邮政储汇局为投保人，被保险人为邮局储户，保险 期间为3年，年回报率3%，中途不得退保同时，保险合同 还约定，中支按照所收保费1.1%的比例向邮储支付手续费 此外，保监局还检查出，2005年6月，中支以现金方式支付 工行、建行等代理机构代理手续费保监局认定，中支存在以下违法行为:给予投保人保险合同 规定以外的利益；长险短做、团险个做；以现金的方式向代 理机构支付手续费风险管理部•四、治理商业贿赂 •1、商业贿赂的定义：经营者为销售或者购买商品而采用财物或者其他手 段贿赂对方单位或者个人的行为 •2、行贿和受贿：在帐外暗中给予对方单位或者个人回扣的，以行贿论处 ；对方单位或者个人在帐外暗中接受回扣的，以受贿论处。

•3、回扣的含义：经营者销售商品时在帐外暗中以现金、实物或者其他方 式退给对方单位或者个人的一定比例的商品价款 •4、帐外暗中的含义：未在依法设立的反映其生产经营活动的财务帐上按 照财务会计制度规定明确如实记载，包括不计入财务帐、转入其他财务 帐或者做假帐等 •5、给予折扣必须明示和如实入账 •6、保险业商业贿赂的主要表现形式：坐扣保费；违规支付代理手续费风险管理部•五、团险反洗钱管理 •1、洗钱的定义 •明知是毒品犯罪、黑社会性质的组织犯罪、恐怖活动犯罪、走私犯罪、 贪污贿赂犯罪、破坏金融管理秩序犯罪、金融诈骗犯罪的所得及其产生 的收益，从事掩饰、隐瞒其来源和性质的行为 Ø保险“洗钱”主要集中在寿险领域，尤其是在团体寿险团体寿险中通过长险短 做、趸交即领、团单个作等不正常的投保、退保，达到将国家、集体的 公款转入单位“小金库”、化为个人私款或者逃避纳税的目的 Ø企业通过团体保险套取资金大致分两类：一是私分公款私分公款即洗钱操作程 序是年底在保险公司投保，年初即退保；另一类是避税避税，因为保险退保 所损失的手续费远低于其所缴纳的税款 2、团险业务中应特别关注的交易行为 Ø大额保费保单犹豫期退保、保险合同生效日后短期内退保或者提取现金 价值，并要求退保金转入第三方账户或者非缴费账户。

Ø法人、其他组织坚持要求以现金或者转入非缴费账户方式退还保费，且 不能合理解释原因 Ø法人、其他组织首期保费或者趸交保费从非本单位账户支付或者从境外 银行账户支付风险管理部3、团险主要反洗钱管理义务 Ø识别客户身份：要求。