麻醉病历的书写和管理.docx

麻醉病历的书写和管理麻醉病历是重要的医疗文件之一麻醉病历包括：“麻醉记录”、“麻醉知 情同意书”、“麻醉会诊意见”等（式样件附在本章）麻醉科医师在临床麻醉 实践中，对每一例病人的麻醉前、麻醉中、麻醉后的各方面情况，进行详尽、全 面、系统、确切的记录，有助于提高麻醉质量、保证病人安全，有助于培养麻醉 科医师独立思考和综合判断的能力，为临床教学和科研提供原始典型资料一份 合格的、优良的麻醉病历，必须建立在认真细致的观察、正确判断、果断处理和 渊博的麻醉知识的基础上，因此每一位麻醉医师应不断加强学习，提高麻醉病历 书写能力第一节 麻醉病历的书写格式和方法一、麻醉记录单1. 一般情况指患者术前在病房里的情况，用 BP、P、R、T 的值来表示2. 手术前诊断 应包括手术疾病、与手术麻醉的安全有关的并存疾病等的诊断，如冠心病、 高血压病、慢性支气管炎、糖尿病等3.监测麻醉中应争取有更多的仪器对患者进行监测必须执行《规程》中规定的几 类监测记录监测第一次值后，若情况正常，每一大格即半小时记一次；若情况 异常应及时记录除已列出的监测外，若有其它监测，可写在空格内4.手术关键操作如手术开始、终了、进腹探查、胆道探查等，应直接记在对准座标时间的相 应栏内，并在时间下方标上“I”符号。

此栏可同时记录特殊病情，如恶心、呕 吐、寒战、喉痉挛、紫绀等发生与消失时间5. 测记要求每5分钟测记BP、P、R—次如遇重危病人需在更短时间内测记，则原5 分钟一格的表格可改为 1 分钟一格如使用呼吸机，则呼吸频率项不用画记号， 只需直接记录频率、潮气量、气道压力等实际数字即可6. 麻醉用药用箭头对准座标时间记录剂量即可遇同一格中两种药并用时，应在药名之 上方及剂量之前均需标上“V”及“△”符号，以示两药之区别例如用琥珀胆 碱诱导、万可松维持，其剂量分别为100mg及3mg，则在“司”字上打“ V”， 在“万”字上划“△”，并在对准时间格内记下“ V100mg, △3mg"o在使用静 脉复合液时，不仅要记录剂量，还必须写明“静滴”或“gtt”并填上浓度应 用未列出的麻醉药，可写在麻醉药的空格内7. 麻醉期用药 指治疗药物的应用情况，包括书写药名、剂量、浓度、用药途径，并用数字对准座标上时间标在“用药序号”栏内8. 评分 指病人离开手术室时情况如直接送回病房的患者，必须达到《恢复室评分标准》9. 麻醉效果按《麻醉效果评定标准》执行10. 病人送往 1，2，31指病房，2指恢复室，3指重症监护室。

以打“V”法记录之11. 输血、输液 写清具体名称，但在总计时，只按全血、成分输血、代血浆及晶体液四类记录12. 各类麻醉记录要求椎管内麻醉、全麻操作、麻醉期间并发症，均用打“V”方法如实记录，尤 其对麻醉期间的并发症要如实记录，绝不可隐瞒漏记如遇表中未列的并发症， 可填写在空格中；遇椎管内穿刺沾血时，要分清是穿刺时沾血还是置管时沾血、 是否全血等情况13. 特殊病人麻醉及麻醉异常情况分析总结 有以下情况之一者应书写麻醉分析的总结记录”：（1）特殊病人：指原已存在与手术无关或仅部分相关的病理生理改变，或预计术中生理干扰较大，或有特殊要求的手术病人它包括：① 各类休克患者；② ASA III级、W级、V级以及伴有下列疾病者：高血压病伴有重要脏器受损 者，心功能在II〜IV级的冠心病患者；心、肺、肝、肾功能不全者，内分泌疾 病患者；③ 神经病患者；④ 高龄及衰老病人⑤ 婴幼儿三类及三类以上手术者2） 采用麻醉新技术、新方法和特殊麻醉的3） 一种麻醉失败，改另一种麻醉的4） 麻醉中出现异常情况，如麻醉药超量使用、过敏反应，麻醉中出现并 发症、意外或麻醉中出现“危象”及术中抢救等情况的病人5） 麻醉难度大，或估计有引起医疗纠纷可能的手术病人。

6） 一年以内的医师、进修实习人员每月按不同麻醉方法书写麻醉分析总 结各若干份，并有带教老师指导14．麻醉后随访工作 必须按《规程》在规定时间内完成，并如实记录15．麻醉及手术后医嘱 麻醉后医嘱由麻醉科医师亲自在病历医嘱单上开出书面医嘱，不可疏漏16．记录单 采用无碳复写纸因格子小，宜选用会计特细黑色钢笔书写二、《麻醉会诊意见》记录单 麻醉前，由本科室医师或带领进修医师亲自会诊对病人的主要病史及各种 生理指标，必须在会诊单中记录清楚麻醉前用药及麻醉选择要同时写在病房医 嘱单上，特殊情况的必须同时记录在大病历上三、麻醉知情同意书 麻醉前，由本科室医师（或带进修医师）亲自与病人或委托人谈话，将麻醉 知情同意书中所列内容讲解清楚，使病人或委托人明白、同意后签字术后，将麻醉会诊意见（反面）和麻醉知情同意书（正面）存放在大病例中 总之，麻醉病例的书写应做到准确、真实、完整、规范，字体工整，字迹清晰第二节麻醉病历的管理对麻醉病历须实行科学管理，以便随时获取所需的麻醉病例原始资料手术 病人病历中必须有麻醉记录单（正页）麻醉记录单副页保留在麻醉科内，由专 人负责管理，统一分类、登记、编号和存档存档可根据各单位实际情况设计，如可按时间、麻醉方法、手术部位等方法 分类存档，也可存入电脑保管。