
高血压监测工作制度(精编版).docx
2页高血压监测工作制度1、35 岁以上患者首诊测量血压,社区卫生服务中心对首次就诊的 35 岁以上患者测量血压以筛查高血压患者2、负责实施社区高血压的筛查、登记、建档,核实辖区内高血压病人数, 掌握其危险因素的分布的基本情况,根据区市计划安排,制定和落实本社区高血压社区防治实施计划3、高血压随访管理要求,对已核实的高血压病人进行高血压分级、危险度分组,根据每位病人的危险度确定随访管理等级随访次数3.1.1 高血压危险度为低危者,每三个月随访一次;中危者每两个月随访一次;高危或很高危病人则每个月随访至少一次每年要提供至少 4 次面对面的随访3.1.2 较复杂病例应根据具体情况增加随访次数经治疗后,血压降低达到目标,并 且其他危险因素得到控制的,每 2-3 个月一次若治疗 6 个月,血压仍未达到目标,应考虑将病人转至高血压专科门诊随访内容:按照《昆明市高血压健康管理规范》执行,主要包括血压动态情况、健康行为改变、药物治疗情况、督促定期化验检查等随访管理记录完整:将随访内容记录在《高血压患者随访服务记录表》上,并对每一患者的治疗管理情况进行年度评估,上报随访管理年报同时将每位高血压病人的随访记录输入社区高血压病管理软件。
4、开展高血压社区综合防治效果的评价评价指标:登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的 60%;规范管理率不低于 35%;血压控制率不低于 30%。
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