xxx医院院感质量考核细则.doc

附件三:XXX医院院感质量管理考核细则考核内容考核标准扣分备注感染管理修订和完善医院院感管理制度， 对目前医院现有院感制度进行审核， 确定院感管理制度 存档备查结合院感新的要求，每年对院感制度进行更新完善要求院感制度统一装订 或存放做不到扣 5分成立医院院感管理委员会，要求出红头文件整理 2016年我院院感管理委员会召开会议记录，要求每季度一次所有委员都要有自己的会议记录本，建议医院统一管理对于管理委员会会议要有会议纪要、参加人签名及影像学资料做不到扣5分院感管理人员执证上岗，每年参加北京市院感质控中心相关培训不得少于 15学时做不到扣5分成立科室院感 管理小组成立院感管理小组， 完善院感管理小组成员名单， 小组各成员要熟悉各自职责 做不到扣3分完善院感小组 活动记录1•每年对全院医生、护士、护工和保法员进行院感知识培训要求有培训记录本，所有 医生都要有自己的培训记录培训要有培训签到表2•每月召开一次会议，要有详细的会议记录整理会议记录建议统一管理参加会议 的人必须亲自手签名3•兼职医生和兼职护士根据自查表内容积极开展工作，每月完成一次院感自查工作及 时记录并存档备查做不到扣3-5分日常检查1.手部卫生(1) 洗手池墙面粘贴标识(洗手池)及六步洗手法图片。

2) 检查医生、护士、保洁和护工须掌握六步洗手法现场观察医护人员接触患前后洗手或消方法是否正确不符合规定扣 1分2.个人防护相关人员进出以下场所包括治疗室、 输液室、抢救室和多重耐药菌感染患者病房需戴口罩、帽子进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程不符 合规定扣1分3.消毒剂使用监测消毒剂要注明开封日期，不能超过有效期酒精、碘酒、碘伏密闭保存，小瓶消毒液开 启后有效期为7天；大瓶消毒液开启后有效期为 1月不符合规定扣 2分4.紫外线灯登记本治疗室、处置室等每天进行紫外线消毒 1小时，酒精纱布灯管每天擦拭并记录齐全， 不能有漏记现象每日进行空气消毒，如用紫外线进行空气消毒， 应有及时记录消毒日期、 累计照射时间、操作人等每1周用酒精纱布擦拭紫外线灯管一次，有灰尘、油污时随 时擦拭，有擦拭记录每半年监测一次紫外线强度，强度》 70卩w/cm2并记录监测时间、强度、监测人等做不到扣3分5.消毒灭菌物品检查消毒火菌物品包括一次性无菌物品有无破损，是否在有效期无菌物品如棉签、棉球， 纱布等及其容器应在有效期内使用开启后使用时间不得超过 24小时抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过 2h不得使用；做不到扣 3分。

6.无菌操作检查按无菌要求完成日常诊疗活动和操作做不到扣 1-3分7.医疗垃圾管理(1)分类正确2)按院感要求完成医疗垃圾收集和存放 (3)科室医疗垃圾存放不得超过24小时4）医疗垃圾转运要有签字 （5）医疗垃圾暂存处符合院感要求做不到扣1-3分8.多重耐药菌管理（1）对所有医疗区需要治疗的老人进行痰培训， 确定感染病例2）进出患者房间按院感要求做好个人防护（口罩、帽子、手消） 3）患者使用地的物品包括体温计、血压计等物品专人专用4）生活垃圾按医疗垃圾处理5）患者出院后房间消毒符合院 感规定做不到扣1-3分9.空气净化监测每季度对输液室、治疗室、换药室、抢救室进行空气培养一次做不到扣 3分10.物品检查（1） 雾化吸人器专人使用后，必须经消毒（螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用） 2） 氧气湿化瓶每日更换，用消毒液泡后，再用无菌水冲洗，晾干、备用正在使用 的湿化瓶每日更换蒸馏水3） 电动吸引器、胃肠减压器做到每日刷洗 用毕先用消毒液浸泡消毒 30分钟，再清 洗干净备用4） 经灭菌的各种敷料缸、罐 （纱布、棉球）、无菌包，开启后的有效时间为 24小时， 并注明开启时间。

5） 开启的无菌溶液须在 2小时内使用：各种溶媒、外用生理盐水、咼渗盐水无菌棉杆一经启用，使用时向不得超过 24小时；无菌持物镊、罐每周更换一次6） 病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开清洗、悬 挂晾干定期消毒，每周不得少于一次以上内容，做不到扣 1-3分口腔科院感管 理供应室划分清洁区、半污染区、污染区区域间应有实际屏障做不到扣 1分配备医用垃圾桶严格执行医用垃圾分类医用垃圾科内存放不能超过 24小时做不到扣3分桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次做不到扣 2分每日晨对所用火菌锅作 B — D试验，B — D包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合格，被视为火菌锅运转正常做不到扣 5分生物监测和生物芽孢试验每月一次做不到扣 3分随时检查灭菌锅的压力、温度、运转情况，每锅有记录做不到扣 1分一次性使用无菌物品专室、专柜放置，存放于阴凉干燥、 通风良好的物架上，距地面》20cm,距墙》5cm无菌物品存放间护士严格核查火菌日期、火菌效果（观察每一无菌 包上的化学指示胶带变色是否正常），并按时间顺序发放物品无菌物品如棉签、棉球， 纱布等及其容器应在有效期内使用开启后使用时间不得超过 24小时。

做不到扣3-5分每日用消毒液湿式清洁地面二次无菌物品存放间地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭 无菌物品存放处每日紫外线照射 1小时，记录完整每月空气培养一次，记录完整做不到扣3-5分口腔治疗盘、口镜、镊子、钻头、牙钻、拔牙械应一人一份一用一消毒，一用一灭菌 各种注射一人一针一官， 口模具应一人一用一消毒牙模少里放置，用后清洗干净， 放在5 %健之素消毒液中浸泡 30分钟，清水冲净后晾干备用，消毒液每日更换做不到扣3-5分检验科院感管配备医用垃圾桶严格执行医用垃圾分类医用垃圾科内存放不能超过 24小时做不到扣3分1严格区分工作区和生活区，每日用 250— 500mg/L含氯消毒剂擦拭工作台面、地面2.每天对实验室各种物体表面及地面进行常规消毒理做不到扣1-3分无菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用 开启后使用时间不得超过24小时做不到扣3分院感垃圾处理1•无菌物品如棉签、棉球，纱布等使用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得 随意丢弃2•医用垃圾科内存放不能超过 24小时3•院感垃圾转运工具，要有消毒记录4•科室记录医疗垃圾收集交接本5•医疗垃圾协议6.垃圾去向收费帐单交接记录保存二年。

6•贮存垃圾场地消毒登记做不到扣3分医院感染知识培训所有医护人员和护工每年须岗前培训，考核合格方可上岗不符合规定扣 1分医务人员每年参加院感培训不少于 6学时有培训记录不符合规定扣 1分提问医生、护士各2名有关医院感染管理知识回答不错误扣 1分。