感染性休克课件.ppt

2008脓脓毒毒症症及及脓脓毒毒性性休休克克指指南南2012指南更新概要指南更新概要简介简介20022002年年1010月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会（术会议上，欧洲危重症学会（ESICMESICM），美国危重），美国危重症学会（症学会（SCCMSCCM）共同发表了巴塞罗那宣言，并计）共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在划在5 5年内将脓毒症患者的死亡率减少年内将脓毒症患者的死亡率减少25%25%，并于，并于20042004年制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南年制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南根据多个研究统计表明，至根据多个研究统计表明，至20102010年，脓毒症患者年，脓毒症患者死亡率从死亡率从38.8%38.8%下降至下降至31%31%，在，在38%38%的基础上下降率的基础上下降率达到达到20.1%20.1%20122012年年1010月月13-1713-17日第日第2525届欧洲危重届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就20122012年年SSCSSC指南的更新进行了披露。

新指南或将在指南的更新进行了披露新指南或将在20132013年年春季正式发布春季正式发布GRADE系统 1 (1 (强力推荐强力推荐: :做或不做做或不做) ) 2 (2 (弱度推荐弱度推荐: :可能做或可能不做可能做或可能不做) )A (A (高质量随机对照研究高质量随机对照研究(RCT)(RCT)或荟萃分析研究或荟萃分析研究) )B (B (中等质量中等质量RCTRCT或高质量观察性及队列研究或高质量观察性及队列研究) )C (C (完成良好、设对照的观察性及队列研究完成良好、设对照的观察性及队列研究) )D (D (病例总结或专家意见病例总结或专家意见, ,低质量研究低质量研究) )  A. A.初期复苏初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸酸≥4mmol/L≥4mmol/L，，低血压出现后应低血压出现后应低血压出现后应低血压出现后应尽快转入尽快转入ICUICU病房接受治疗病房接受治疗 复苏的最初复苏的最初6 6小时目标小时目标 a)a)中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：8-12 mmHg8-12 mmHg b) b)平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP））≥65mmHg≥65mmHg c) c)尿量尿量≥0.5ml/kg/h≥0.5ml/kg/h d) d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70% ≥70%或混合动静脉血氧饱和度或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% ≥65% （（1C1C）） e)CVP e)CVP已经达到目标，但是已经达到目标，但是ScvOScvO2 2仍旧不能达仍旧不能达70%70%或者或者SvOSvO2 2 仍旧不能达到仍旧不能达到65%65%，那么输注浓缩红细胞悬液，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% Hct≥30% 和和/ /或输注多巴酚丁胺（最大量为或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min20μg/kg.min）以达此目标（）以达此目标（2C2C））newnew血乳酸血乳酸≥4mmol/L≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值。

下降至正常值A.A.初期复苏初期复苏•将过去将过去6 6小时复苏小时复苏bundlebundle和和2424小时处理小时处理bundlebundle，更，更改为改为3 3小时的小时的SepsisiSepsisi复苏复苏bundlebundle和和6 6小时的感染性小时的感染性休克休克bundlebundle•Sepsis resucitation bundle(3Sepsis resucitation bundle(3小时内完成）小时内完成）•测定血乳酸测定血乳酸•应用抗生素前获得培养标本应用抗生素前获得培养标本•1 1小时内广谱抗生素应用小时内广谱抗生素应用•在低血压和在低血压和/ /或乳酸或乳酸>4mmol/L>4mmol/L时，时，1 1小时内启动液小时内启动液体复苏，补液量为体复苏，补液量为30ml/kg30ml/kg晶体液A.A.初期复苏初期复苏•Septic shock bundle(6Septic shock bundle(6小时内完成小时内完成) )•初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持缩血管药物维持MAPMAP≥65mmHg≥65mmHg。

•仍持续动脉低血压者，和仍持续动脉低血压者，和/ /或初始血乳或初始血乳>4mmol/L>4mmol/L者：者：• CVP≥8MMHg CVP≥8MMHg• ScvO2≥70% ScvO2≥70%B.B.诊断诊断1.1.抗生素使用之前，进行细菌学标本的采集，并尽抗生素使用之前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在可能在4545分钟内完成分钟内完成至少至少要获得两个血培养！要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置即经皮穿刺及经留置超过超过4848小时小时的血管内置管处的血管内置管处的血液标本的血液标本2.2.同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本本, ,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液采集标本不应影响抗生能为感染源的其他体液采集标本不应影响抗生素的开始使用素的开始使用(1C)(1C)3.3.尽快实行影像学检查以确认感染部位（尽快实行影像学检查以确认感染部位（1C)1C) {E}{E}NEWNEW4.4.推荐使用推荐使用G G实验和实验和GMGM实验进行真菌感染的诊断。

实验进行真菌感染的诊断C.C.抗生素治疗抗生素治疗1. 1. 推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚未出现或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克脓毒性休克(1D)(1D)时时, ,在在1 1小时内小时内尽早静脉使用抗生素尽早静脉使用抗生素治疗在应用抗生素之前留取合适的标本治疗在应用抗生素之前留取合适的标本, ,但不能为但不能为留取标本而延误抗生素的使用留取标本而延误抗生素的使用(1D)(1D)2a.2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病所有可疑病原微生物原微生物( (细菌和细菌和/ /或真菌或真菌) )的一种或多种药物的一种或多种药物, ,并且并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（（1B) 1B) {D}2b.2b.推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案, ,以达到理想的临床以达到理想的临床治疗效果治疗效果, ,防止细菌耐药产生防止细菌耐药产生, ,减少毒性及降低费用减少毒性及降低费用(1C)(1C)C.C.抗生素治疗抗生素治疗2c.2c.对已知或怀疑为对已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者感染引起的严重脓毒症患者, ,建议采取联合治疗建议采取联合治疗(2D)(2D)2d.2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)(2D)。

2e.2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时, ,建议建议联合治疗联合治疗不超过不超过3-53-5天天一旦找到病原一旦找到病原, ,应选择最恰当的单一治疗应选择最恰当的单一治疗(2D)(2D)3. 3. 推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-107-10天天, ,但对于临床治疗反应慢、感染病但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷灶没有完全清除或免疫缺陷( (包括中性粒细胞减少症包括中性粒细胞减少症) )患者患者, ,应适当延长疗程应适当延长疗程(1D)(1D)C.C.抗生素治疗抗生素治疗newnew4.4.抗病毒治疗目标越早越好，并通过抗病毒治疗目标越早越好，并通过PCRPCR或病毒培养获得证据或病毒培养获得证据感染的预防：建议感染的预防：建议SODSOD（口咽部去污染）或（口咽部去污染）或SDD(SDD(消化道去污染消化道去污染) )减少减少VAPVAP的发生 D D 感染源控制感染源控制1a.1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断寻找病因并确定或排除诊断(1C),(1C),在症状出现在症状出现6 6小时以内完成小时以内完成(1D)(1D)。

1b.1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估应对所有严重脓毒症患者进行评估, ,确定是否确定是否有可控制的感染源存在有可控制的感染源存在控制手段包括引流脓控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制染的源头控制(1C)(1C)D.D.感染源控制感染源控制2. 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者灶者, ,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后, ,再进行干预再进行干预(2B)(2B)3. 3. 在需要进行病原学治疗时在需要进行病原学治疗时, ,推荐采用对推荐采用对生理损伤生理损伤最小最小的有效干预措施的有效干预措施, ,例如对脓肿进行经皮引流而例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流不是外科引流(1D)(1D)4. 4. 在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后, ,应应立即去除立即去除那些可能成那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)(1C)。

  E.E.液体疗法液体疗法newnew1.1.目前没有证据支持某种液体优于其他液体目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)(1B)     a. a.首选晶体液进行液体复苏首选晶体液进行液体复苏 b. b.可加用白蛋白进行液体复苏可加用白蛋白进行液体复苏 b. b.建议不用建议不用MW >200MW >200和和/ /或取代基或取代基>0.4>0.4的羟乙基淀粉的羟乙基淀粉 c. c.初始液体复苏量初始液体复苏量≥1000ml≥1000ml晶体液，晶体液，至少至少在第在第4-64-6个小时内补充个小时内补充30ml/kg30ml/kg液体量液体量 d. d.液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括: :脉压、脉压、SVVSVV、、COCO、动脉压及心率的变化动脉压及心率的变化 e. e.晶体液更便宜晶体液更便宜2.2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至少达到至少达到8mmHg8mmHg( (机机械通气患者需达到械通气患者需达到12 mmHg),12 mmHg),之后通常还需要进一步的液之后通常还需要进一步的液体治疗体治疗(1C)(1C)。

E.E.液体疗法液体疗法3c.3c.在只有心脏充盈压在只有心脏充盈压(CVP(CVP或肺动脉楔压或肺动脉楔压) )增增加而没有血流动力学改善时加而没有血流动力学改善时, ,应降低补液速应降低补液速度度(1D)(1D) F.F.血管加压类药物血管加压类药物 1.1.推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在≥65 mmHg(1C)≥65 mmHg(1C) 在低血容量没有得到纠正时在低血容量没有得到纠正时, ,就应使用血管加压类药物以保就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直证低血压时的血流灌注使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到到MAPMAP达到达到65 mmHg,65 mmHg,才能维持组织灌注另外才能维持组织灌注另外, ,在制定在制定MAPMAP治治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症2.2.NEWNEW 推荐将推荐将去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物的血管加压药物( (在建立中心静脉通路后应尽快给药在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C))(1C)。

3a.3a.如果去甲肾上腺素效果不明显如果去甲肾上腺素效果不明显, ,建议将建议将肾上腺素肾上腺素作为首选药作为首选药物物(2B)(2B)3b.3b.可使用血管加压素可使用血管加压素0.03 U/min0.03 U/min4.4.多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者的患者 F.F.血管加压类药物血管加压类药物5. 5. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(1A) 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明一项大的随机临床试验和荟萃分析表明, ,在比较低剂量在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异因此多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异因此, ,目前尚目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能6. 6. 推荐在条件允许情况下推荐在条件允许情况下, ,尽快为需要血管升压药物的患者尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路建立动脉通路(1D)(1D) 在休克时在休克时, ,动脉导管测血压更准确动脉导管测血压更准确, ,数据可重复分析数据可重复分析, ,连续连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。

  G. 正性肌力药物正性肌力药物1.1.心功能不全或补液后依然存在低灌注时可心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺加用多巴酚丁胺1C)(1C)2.2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法反对使用增加心指数达超常水平的疗法  G. 正性肌力药物正性肌力药物a.a.当患者左心室充盈压及当患者左心室充盈压及MAPMAP足够高足够高( (或临床评估液体复苏疗或临床评估液体复苏疗法已充分法已充分),),而同时测量到或怀疑低心输出量时而同时测量到或怀疑低心输出量时, ,多巴酚丁多巴酚丁胺胺是首选的心肌收缩药物是首选的心肌收缩药物b.b.如果没有监测心输出量如果没有监测心输出量, ,推荐推荐联合使用一种心肌收缩药联合使用一种心肌收缩药/ /血血管加压药管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺如去甲肾上腺素或多巴胺c.c.在能够监测心输出量及血压时在能够监测心输出量及血压时, ,可可单独使用一种血管加压单独使用一种血管加压药药如去甲肾上腺素如去甲肾上腺素, ,以达到目标以达到目标MAPMAP和心输出量和心输出量d. d. 两项有关伴脓毒症的两项有关伴脓毒症的ICUICU重症患者的大型前瞻性临床研重症患者的大型前瞻性临床研究究未显示未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。

益 H. 糖皮质激素糖皮质激素 1.1.对于成人脓毒性休克患者对于成人脓毒性休克患者, ,建议静脉氢化可的松仅用于血建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感不敏感的患者的患者(2C)(2C)      2. 2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别, ,不不建议行建议行ACTHACTH兴奋试验兴奋试验(2B)(2B)   3. 3. 如果可获得如果可获得氢化可的松氢化可的松, ,就不建议选用地塞米松就不建议选用地塞米松(2B)(2B)4. 4. 如果不能获得氢化可的松如果不能获得氢化可的松, ,且替代的激素制剂无显著盐皮且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性质激素活性, ,建议增加每日口服建议增加每日口服氟可的松氟可的松(50 μg)(2C)(50 μg)(2C)     H. 糖皮质激素糖皮质激素 5. 5. 当患者不再需要血管升压药时当患者不再需要血管升压药时, ,建议停用糖皮质建议停用糖皮质激素治疗激素治疗(2D)(2D)     6. 6. newnew针对治疗脓毒症的目的针对治疗脓毒症的目的, ,推荐严重脓毒症或脓推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可氢化可的松的松200mg200mg当量当量(1A)(1A)。

7. 7. 对于无休克的脓毒症患者对于无休克的脓毒症患者, ,不推荐应用激素但不推荐应用激素但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下, ,激激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)(1D) I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)1.1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险亡危险( (大多数大多数APACHEⅡ≥25APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰或有多器官功能衰竭竭) )的成年患者的成年患者, ,如果没有禁忌证如果没有禁忌证, ,建议接受建议接受rhAPCrhAPC治疗治疗(2B,30(2B,30天内手术患者为天内手术患者为2C)2C) {B}{B}2. 2. 对严重脓毒症、低死亡危险对严重脓毒症、低死亡危险( (大多数大多数APACHEⅡ<20APACHEⅡ<20或单个器官衰竭或单个器官衰竭) )的成年患者的成年患者, ,推荐不接受推荐不接受rhAPCrhAPC治疗治疗(1A)(1A) J. J. 血液制品使用血液制品使用 1.1.推荐血红蛋白推荐血红蛋白低于低于7.0g/dl(70g/L)7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞时输注红细胞, ,使血红蛋白维持在使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗定治疗, ,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用的红细胞生成障碍时可用(1B)(1B)。

3. 3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时在临床无出血、也不计划进行有创性操作时, ,不建不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)(2D)4.4.不建议对严重脓毒症、感染性休克患者使用丙种球不建议对严重脓毒症、感染性休克患者使用丙种球蛋白 J. J. 血液制品使用血液制品使用 5. 5. 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时, ,不推不推荐抗凝治疗荐抗凝治疗(1B)(1B)6.6.严重脓毒症患者严重脓毒症患者, ,当当血小板计数血小板计数<5000/mm<5000/mm3 3 (5(5××10109 9/L),/L),无论是否有出血无论是否有出血, ,都建议输注都建议输注血小板当血小板计数血小板当血小板计数5000-30000/mm5000-30000/mm3 3 (5-30(5-30××10109 9/L)/L)且有明显出血危险时且有明显出血危险时, ,可考可考虑输注血小板需进行外科手术或有创性虑输注血小板需进行外科手术或有创性操作时操作时, ,血小板计数应血小板计数应≥ 50000/mm≥ 50000/mm3 3 (50(50××10109 9/L)( 2D)/L)( 2D)。

第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗  A 机械通气 1. 1. 对脓毒症所致急性肺损伤对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/(ALI)/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)患者患者, ,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6 6 ml/kgml/kg (1B) (1B)2. 2. 推荐监测推荐监测ALI/ARDSALI/ARDS患者的吸气末平台压患者的吸气末平台压, ,并将最初并将最初平台压平台压高限设置为高限设置为≤≤30 cmH30 cmH2 2O O在评估平台压时应考虑患者的胸在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性廓顺应性(1C)(1C)         最终建议为最终建议为:ALI/ARDS:ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮患者应避免高平台压、高潮气量通气最初气量通气最初1-21-2小时潮气量应设置为小时潮气量应设置为6ml/kg,6ml/kg,使吸气末使吸气末平台压控制在平台压控制在30cmH30cmH2 2O O以下若潮气量以下若潮气量6ml/kg6ml/kg时平台压仍时平台压仍高于高于30 cmH30 cmH2 2O,O,就将潮气量降至就将潮气量降至4ml/kg4ml/kg。

 A 机械通气 3. 3. 为尽可能降低平台压和潮气量为尽可能降低平台压和潮气量, ,允许允许ALI/ARDSALI/ARDS患者存在高患者存在高碳酸血症碳酸血症(PaCO(PaCO2 2高于正常高于正常, ,称称““允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症””)(1C))(1C)但试验未把但试验未把 ““允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症””作为主要治疗目标作为主要治疗目标对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症, ,而对高而对高颅内压患者应禁止使用颅内压患者应禁止使用4. 4. 推荐设定最低推荐设定最低PEEPPEEP以防止呼气末肺泡萎陷以防止呼气末肺泡萎陷(1C)(1C)5.5.建议患者低氧血症时，应根据建议患者低氧血症时，应根据FiO2FiO2调整调整PEEPPEEP水平6. 6. 对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张7.7.建议对采用肺复张后仍氧合指数建议对采用肺复张后仍氧合指数<100<100的的ARDSARDS患者时，可进患者时，可进行俯卧位通气行俯卧位通气(2C)(2C) A 机械通气 6A. 6A. 如无禁忌证如无禁忌证, ,推荐机械通气患者保持半卧位推荐机械通气患者保持半卧位, ,以防止误吸以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)(VAP)(1B)。

6B. 6B. 建议床头抬高建议床头抬高30-4530-45度度(2C)(2C)7. 7. 仅对符合下述条件的少数仅对符合下述条件的少数ALI/ARDSALI/ARDS患者患者建议使用建议使用NIVNIV: :轻轻度呼吸衰竭度呼吸衰竭( (相对较低的压力支持和相对较低的压力支持和PEEPPEEP有效有效) )、血流动力、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复建议维持较低的气管插管阈值期望早日康复建议维持较低的气管插管阈值(2B)(2B)  避免气管插管有很多好处避免气管插管有很多好处, ,如利于交流、减少感染机会如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等两项随机对照临床试验证明和麻醉用药等两项随机对照临床试验证明, ,成功施行的成功施行的NIVNIV可改善患者预后但遗憾的是可改善患者预后但遗憾的是, ,在威胁生命的低氧血症在威胁生命的低氧血症患者中患者中, ,只有小部分适合该方法只有小部分适合该方法  A 机械通气  8. 8. 推荐制定一套适当的脱机计划推荐制定一套适当的脱机计划, ,为机械通气患者施行自为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力, ,患者还须满足以患者还须满足以下条件下条件: : ① ① 可唤醒可唤醒,②,②血流动力学稳定血流动力学稳定( (不用升压药不用升压药),③ ),③ 没有没有新的潜在严重疾患新的潜在严重疾患,④ ,④ 只需低通气量和低只需低通气量和低PEEP,⑤ PEEP,⑤ 面罩或面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。

应选择低水平压力支持、鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求应选择低水平压力支持、持续气道正压持续气道正压(CPAP,≈5 cmH2O)(CPAP,≈5 cmH2O)或或T T管进行自主呼吸试验管进行自主呼吸试验(1A)(1A)9. 9. 推荐对推荐对ALI/ARDSALI/ARDS患者患者, ,不把肺动脉导管应用作为常规不把肺动脉导管应用作为常规(1A)(1A)10. 10. 对已有对已有ALIALI且无组织低灌注证据的患者且无组织低灌注证据的患者, ,推荐保守补液策推荐保守补液策略略, ,以减少机械通气和住以减少机械通气和住ICUICU天数天数(1C)(1C)    B 镇静、麻醉、肌松药 1.1.机械通气的危重患者需镇静时机械通气的危重患者需镇静时, ,应进行麻醉记录并制定麻醉应进行麻醉记录并制定麻醉目标目标(1B)(1B)越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICUICU天数2.2.建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续性或间断镇建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续性或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标静，并逐渐调整剂量至镇静目标3.3.鉴于停药后肌松药持续时间较长鉴于停药后肌松药持续时间较长, ,推荐对脓毒症患者避免应推荐对脓毒症患者避免应用肌松药用肌松药(NMBA)(NMBA)。

如果必须应用如果必须应用, ,应间断推注应间断推注, ,持续输注时持续输注时应监测镇静、肌松程度应监测镇静、肌松程度(1B) (1B) 4.4.对于严重脓毒症导致对于严重脓毒症导致ARDSARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过疗程不超过48h48h  C 血糖控制1.1.对进入对进入ICUICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者, ,推荐使用推荐使用静脉胰静脉胰岛素岛素治疗控制血糖治疗控制血糖(1B)(1B)2.2.建议使用有效方案调整胰岛素剂量建议使用有效方案调整胰岛素剂量, ,使血糖控制在使血糖控制在110-180mg/dl110-180mg/dl间间(2C)(2C)3.3.推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖葡萄糖作为热量来源作为热量来源, ,每每1-21-2小时小时监测一次血糖监测一次血糖, ,血糖和胰岛素用量稳定后血糖和胰岛素用量稳定后, ,可每可每4 4小时监测一次小时监测一次(1C)(1C)4.4.用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时, ,如果血糖值较低如果血糖值较低, ,应谨慎处理应谨慎处理, ,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)(1B)。

  一项在心脏外科一项在心脏外科ICUICU进行的大型随机单中心研究显示进行的大型随机单中心研究显示, ,采用强化静脉胰采用强化静脉胰岛素治疗岛素治疗(Leuven (Leuven 方案方案),),将血糖控制在将血糖控制在80~110 mg/dl,80~110 mg/dl,可降低可降低ICUICU死亡率对住对住ICUICU超过超过5 5天的患者还减少了器官功能障碍天的患者还减少了器官功能障碍, ,缩短了住缩短了住ICUICU时间但患时间但患者发生低血糖的风险增加约者发生低血糖的风险增加约3 3倍  两项研究提出降低患者死亡率的血糖阈值介于两项研究提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145~180 mg/dl145~180 mg/dl  一项大样本观察性研究一项大样本观察性研究(7049(7049例例) )发现发现, ,降低平均血糖水平与减少血糖降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要波动同样重要    D 肾脏替代治疗 1. 1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者, ,持续肾脏替代治持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效疗与间断血液透析等效(2B)(2B)2. 2. 对血流动力学不稳定者对血流动力学不稳定者, ,建议予持续肾替代治疗辅助维持建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡液体平衡(2D)(2D)。

两项荟萃分析表明两项荟萃分析表明, ,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异院内死亡率无显著差异  两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标  总之总之, ,目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论竭时选择何种替代治疗模式的结论       E 碳酸氢盐治疗  对于低灌注致高乳酸血症、对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15pH≥7.15的患者的患者, ,不宜使用不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)(1B)         没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症两项随机盲法交叉研究显示导致的高乳酸血症两项随机盲法交叉研究显示, ,等摩尔等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异标、或减少升压药需求无明显差异, ,但研究较少纳入但研究较少纳入pH<7.15pH<7.15的患者。

的患者         碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2PCO2、减少血清离子钙、减少血清离子钙, ,但这些参数与患者预后的关系不但这些参数与患者预后的关系不确定碳酸氢盐对低确定碳酸氢盐对低pHpH值或任何值或任何pHpH值患者血流动力学参数值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚或升压药需求的影响尚不清楚   F 预防深静脉血栓形成1.1.对严重脓毒症患者对严重脓毒症患者, ,推荐首选皮下注射低分子肝素预防深推荐首选皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓静脉血栓(DVT),(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)(1A)当没有低当没有低分子肝素时，建议每日分子肝素时，建议每日3 3次使用低剂量肝素预防，当肌酐次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率清除率<30ml/min<30ml/min时，推荐使用低分子肝素时，推荐使用低分子肝素2. 2. 对有肝素禁忌证者对有肝素禁忌证者, ,推荐使用充气性机械装置治疗推荐使用充气性机械装置治疗, ,除非除非有禁忌证有禁忌证(1A)(1A)。

3. 3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVTDVT史、创伤或整形史、创伤或整形外科手术者外科手术者, ,建议联合药物和机械预防建议联合药物和机械预防, ,除非有禁忌证或除非有禁忌证或无法实施无法实施(2C)(2C)4. 4. 鉴于已在其他高危患者中证明鉴于已在其他高危患者中证明LMWHLMWH的优势的优势, ,因此对非常高因此对非常高危的患者危的患者, ,建议使用建议使用LMWHLMWH而非而非UFHUFH(2C)(2C)       G 预防应激性溃疡 建议对于存在出血风险的严重脓毒症患建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用者可以使用PPIPPI或或H2RAH2RA预防应激性溃疡出血，预防应激性溃疡出血，首选首选PPIPPI而非而非H2RAH2RA 对于没有出血风险的患者可以不使用对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血药物预防应激性溃疡出血    I. 支持限度的考虑  1.1.对于治疗目标、预后应与患者及家属及时对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通进行沟通2.2.应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。

止治疗的相关事宜关键的建议关键的建议(1)•脓毒性休克患者在诊断后的最初脓毒性休克患者在诊断后的最初6 6小时早期目标性复小时早期目标性复苏（苏（1C1C））•应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（（1C1C））•在脓毒症诊断后的在脓毒症诊断后的1 1小时内使用广谱抗生素治疗小时内使用广谱抗生素治疗（（1B1B））•应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采用合适的窄谱抗生素（是否合理以便采用合适的窄谱抗生素（1C1C））•抗生素使用时间一般为抗生素使用时间一般为7-107-10天，可根据临床反应调天，可根据临床反应调整整(1D)(1D)•感染源控制方法的选择要注意权衡利弊（感染源控制方法的选择要注意权衡利弊（1B1B））•液体复苏要注意循环灌注压力（液体复苏要注意循环灌注压力（1C1C））•液体复苏的速率取决于循环灌注压的升高，但是对液体复苏的速率取决于循环灌注压的升高，但是对组织灌注没有改进（组织灌注没有改进（1D1D））关键的建议关键的建议 (2)•用血管升压药去甲肾上腺素来维持最初的复苏目标平均动用血管升压药去甲肾上腺素来维持最初的复苏目标平均动脉压脉压≥≥65mmHg 65mmHg （（1C1C）对液体补充充足但心输出量仍低的）对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或者病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或者把正性肌力药和血管加压药联合运用（把正性肌力药和血管加压药联合运用（1C1C））•只有在脓毒症休克时补液充足但仍需要升压药来维持正常只有在脓毒症休克时补液充足但仍需要升压药来维持正常血压才推荐给予皮质激素（血压才推荐给予皮质激素（2C2C））•对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高的重危病人建议对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高的重危病人建议使用重组人活化蛋白使用重组人活化蛋白C C（（2B2B，对手术后病人是，对手术后病人是2C2C））•一旦组织低灌注且未合并其它疾病，如冠状动脉疾病，急一旦组织低灌注且未合并其它疾病，如冠状动脉疾病，急性出血，血红蛋白的治疗目标应是性出血，血红蛋白的治疗目标应是7-9g/dl7-9g/dl；对急性肺损；对急性肺损伤（伤（ALIALI）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）的患者）的患者采用低潮气量（采用低潮气量（1B1B）和呼吸平台压限制策略（）和呼吸平台压限制策略（1C1C））关键的建议关键的建议 (3)•对急性肺损伤的病人应给予最低量的呼气末正压通气（对急性肺损伤的病人应给予最低量的呼气末正压通气（1C1C））•对机械通气患者一开始就应明确这一目标，否则将导致治疗不对机械通气患者一开始就应明确这一目标，否则将导致治疗不当（当（1B1B））•对对ALI/ARDSALI/ARDS病人避免常规使用肺动脉导管监测（病人避免常规使用肺动脉导管监测（1A1A））•应缩短使用机械通气和入住应缩短使用机械通气和入住ICUICU的时间，对没有休克的的时间，对没有休克的ALI/ARDSALI/ARDS病人采用保守液体疗法策略（病人采用保守液体疗法策略（1C1C））•对镇静对镇静/ /镇痛药物的使用应遵循指南的规定（镇痛药物的使用应遵循指南的规定（1B1B））•无论是间歇注射还是持续注射，结合每日持续注射的中断或减无论是间歇注射还是持续注射，结合每日持续注射的中断或减量是镇静管理的方法（量是镇静管理的方法（1B1B））•如果不是完全必要，避免使用肌松药（如果不是完全必要，避免使用肌松药（1B1B）；要对高血糖进行）；要对高血糖进行控制（控制（1B1B），重症脓毒症病人一旦稳定，就应将血糖维持在），重症脓毒症病人一旦稳定，就应将血糖维持在150 150 mg/dLmg/dL以下（以下（2C2C））•持续静脉静脉血液滤过和间歇性血液透析作用是一样的（持续静脉静脉血液滤过和间歇性血液透析作用是一样的（2B2B））•预防深静脉血栓的形成（预防深静脉血栓的形成（1A1A））关键的建议关键的建议 (4)•应激性溃疡的预防，运用质子泵抑制剂应激性溃疡的预防，运用质子泵抑制剂（（1B1B））       谢谢。