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讲座：水、电解质平衡与临床意义主讲：内科主任 孙拥军　　人体的体液主要由细胞内液和细胞外液两大部分组成，细胞外液又可分血浆、组织间液和淋巴液细胞内液、血浆、组织间液含有各自的阳离子和阴离子血浆和组织间液在功能上，可以认为是一个体系，所含的阳离子主要有Na+、K+、Ca2+、Mg2+等，Na+是主要的阳离子阴离子有HCO3-、Ci-、HPO42-、SO42-、及有机酸和蛋白质，Ci-是主要的阴离子；血浆和组织间液所含的电解质在性质上和数量上大致相等，主要区别在于血浆含有较高的蛋白质（7%），而组织间液所含的蛋白质只有0.05-0.35%左右这是由于蛋白质不易透过毛细血管膜进入组织间液所致　　细胞内液所含的电解质与细胞外液不同，阳离子有Na+、K+、Ca2+、Mg2+.K+是细胞内液的主要阳离子而Na+远较细胞外液低；细胞内液的阴离子为HCO3-、Ci-、HPO42-、SO42-和蛋白质，HPO42-、和蛋白质是其中主要组成部分各体液所含的阳离子和阴离子总数相等，保持着电中性任何一种阳（或阴）离子的浓度改变，阴（或阳）离子也会发生相应的变化下面简要叙述Na+、K+、Ci-、Ca2+、Mg2+的临床意义。

　　1、钠　是细胞外液中的主要阳离子人体内的总钠量为60？100g.其中50%存在于细胞外液，40%存在于骨骼中，约10%以下在细胞内液中细胞内、外钠都可以交换血清钠多以氯化钠的形式存在，其主要功能在于保持细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡，并具有维持肌肉、神经正常应激性的作用钠盐约95%经肾排出体外正常情况下从食物所摄取的钠远远超过生理需要量，一般不会缺乏，多余者随尿液排出　　钠的参考值为，血清钠：135？145mmol/L.尿钠：130？260mmol/24h尿　　（1）血清钠升高，可见于肾上腺皮质功能亢进、垂体前叶肿瘤、原发性醛固酮增多症、脑外伤或脑血管意外、严重脱水或过多地输入含钠盐的液体等；（2）血清钠降低，可见于肾上腺皮质功能减退、肾病综合症、尿崩症、或过多使用利尿剂使机体失钠过多等　　（3）尿钠升高：可见于肾上腺皮质功能减退、失钠性肾炎如慢性肾盂肾炎，间质性肾炎和多囊肾等；（4）尿钠降低：长期禁钠盐或低钠饮食等　　2、钾　是细胞内液中的主要阳离子，比细胞外多25-30倍钾除组成细胞浆，维持血液的电中性和渗透压外，尚和细胞的正常代谢，包括能量代谢、细胞生长、酶的效应和糖原合成密切相关。

同时细胞内外钾浓度的改变影响到神经的传导和肌肉的收缩，导致神经和肌肉的兴奋或抑制等　　钾的参考值为，血清钾：3.5？5.5mmol/L.尿钾：25？100mmol/24h尿　　（1）血清钾升高：可见于肾上腺皮质功能减退、急性肠梗阻、肾功能不全、尿毒症、溶血、烧伤、静脉补钾过多等　　（2）血清钾降低：可见于肾上腺皮质功能亢进、长期使用肾上腺皮质激素、醛固酮增多症、严重腹泻呕吐，长期使用排钾利尿剂未能及时补充钾以及静脉输入大量葡萄糖和胰岛素等　　（3）尿钾升高：可见于肾上腺皮质功能亢进症、肾动脉狭窄性高血压等　　（4）尿钾降低：可见于肾上腺皮质功能减退症、选择性醛固酮缺乏症等　　3、氯化物　主要来源于饮食中的食盐，经肠道吸收入血液，经肾随尿液排出体外氯离子在细胞内、外均有分布，但细胞内含量仅为细胞外的一半，是血浆内主要的阴离子其主要功能有：调节机体的酸碱平衡、渗透压及水电平衡、参与胃液中胃酸的生成血浆中的氯化物主要是氯化钠，而红细胞内氯化物以氯化钾为主　　氯化物的参考值为，血清氯化物：95？106mmol/L.尿氯化物：140？250mmol/24h尿　　脑脊液氯化物：95？130mmol/L.（1）血清氯化物升高：急性或慢性肾小球肾炎所致的肾功能衰竭及尿道、输尿管梗阻或心力衰竭时，肾排泄氯化物减少，使血清氯化物升高；（2）血清氯化物降低：严重的呕吐、腹泻或胃肠造瘘时，和排尿液过多而丢失大量氯化物等；（3）脑脊液氯化物：病毒性脑炎，氯化物正常；流脑、化脑、结脑患者脑脊液氯化物减低。

　　４、钙和无机磷　体内的矿物质以钙和磷最多，钙约占体重的1.5-2.2%，总量为700-1400克；磷约占体重的0.8-1.2%，总量为400-800克；体内的钙约99%、磷约85%储存于骨胳内，体液与软组织中，含量甚少，但却具有重要的生理功能钙、磷除作为骨胳和牙齿的成分外，且为多种酶的激活剂和抑制剂，钙还参予血液的凝固过程，且和心肌、骨胳肌的活动腺体的分泌及神经递质的释放密切有关　　（1）钙的参考值为，血清总钙：2.25？2.58mmol/L，血清离子钙：1.10？1.34mmol/L；尿钙：2.5？7.5mmol/24h尿　　①血钙增高：甲状旁腺功能亢进、骨肿瘤或使用大量VitD治疗等　　②血钙降低：甲状旁腺功能低下、VitD缺乏症、钙吸收障碍、营养不良症、肾脏疾病、尿毒症等　　（2）磷的参考值为，成人血清无机磷：0.97-1.62mmol/L，儿童血清无机磷：1.29-1.94mmol/L.成人尿液无机磷：16-42mmol/24h尿，儿童尿液无机磷：16-48mmol/24h尿　　①血磷增高：甲状旁腺功能低下、VitD过量、肾功能不全等　　②血磷降低：甲状旁腺功能亢进、佝偻病或软骨病、吸收不良和长期腹泻等。

　　5、镁　镁广泛分布于动、植物细胞内，为人体细胞内主要的阳离子之一成人体内镁的总量为21-28克，仅次于钾和磷其分布与钾相似，约有4/5存在于骨胳和肌肉内，细胞外液镁的浓度约为体内镁离子总量的1%.镁的参考值为，血清镁：0.6-1.1mmol/L，尿液镁：3-5mmol/24h尿（1）血清镁增高：甲状腺，甲状旁腺功能减退、艾迪生病、多发性骨髓瘤、急慢性肾功能不全等　　（2）血清镁降低：甲亢，甲状旁腺功能亢进、原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、呕吐、酒精中毒、长期禁食和长期使用利尿剂等讲座：发热待查的诊断思路和处理原则主讲：内科主任 孙拥军发热待查的诊断思路和处理原则一、概论发热是临床最常见的症状之一，也是许多疾病的共同临床表现，据统计约有200多种疾病可引起发热发热待查（fever of unknown origin,FUO）大多沿用1961年Petersderf和Beeson提出的定义，即发热3周以上，体温（肛温）＞38.3℃，入院后1周仍无法明确诊断者定义3周以上是为了排除自限性病毒感染引起的发热；规定1周以上住院时间是为了保证能完成相应的各项检查1999年全国发热性疾病研讨会将FUO定义为：发热持续3周以上，体温＞38.5℃，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。

引起FUO的病因主要包括感染、肿瘤、结缔组织-血管性疾病和其他因素4大类其中感染性疾病约占40%-55%，肿瘤占15%-20%，结缔组织-血管性疾病占20%-25%，但仍有8%-10%的发热原因始终不明二、诊断步骤1、病史采集  详细的病史询问是诊断FUO的最基本，也是最重要的措施在询问病史过程中，我们不能放过任何可能有意义的细节，包括起病缓急、症状的演变发展、发病季节、地区、特殊传染病的流行病学资料、用药情况、职业、旅行、家族性疾病和既往病史等许多传染病（与传染源接触史）和药物热（服药史）等疾病通过采集病史可提供明显的线索在询问病史过程中，我们必须对发热症状询问清楚，包括热型、热程、热度、能否自行退热、退热方式，对治疗的反应（特别包括对抗菌药物的治疗反应），发热在一天或一段时间内是否有规律性，是否伴有畏寒或寒战（非感染性发热一般不伴畏寒和寒战）对FUO患者，应交待其每天分几个时间点详细记录好体温，以便医生凭体温曲线判断分析；判断体温变化趋势应该是将每天的最高体温与最高体温，最低体温与最低体温进行比较；发热持续时间的延长或缩短是判断治疗反应的一个重要方面在FUO未明确诊断之前，我们必须定期（1-2周）进行系统、详细的病史询问。

这样一方面有助于发现遗漏的病史，另外有助于我们明确疾病症状的演变发展过程，许多FUO需要根据疾病的演变发展过程才能得出诊断2、体格检查  全面、细致和反复的体格检查是我们在诊断FUO过程中的重要组成部分，其重要性是其他方法无法替代的我们要掌握每种疾病特征性的体征有报道，异常体征中有60%具有提示诊断价值，其中有一半体征在再次体检时发现的大部分FUO具有异常体征，有的异常体征比较容易发现，而有的异常体征需要通过细致的体格检查才能发现对发现的异常体征，我们亦应辩证地分析，有的可能与此次发热有关，而有的可能与此次发热无关，是既往疾病所遗留或现有伴发疾病的异常体征对FUO病例，我们至少每周进行1-2次全面的体格检查例如皮肤损害、皮疹可见于发疹性传染病、变态反应、血液病以及结缔组织疾病，对此我们应该清楚皮疹性质、部位、出疹顺序及出疹时间等出血性皮疹常见于流行性出血热、流脑、败血症、感染性心内膜炎、血液病等；药物疹可为多型性伴瘙痒，常见于用药后6-10天，并伴有外周血嗜酸性粒细胞升高；水痘皮疹出现于病程1-3天，以躯干部为甚，多种皮疹共存为其特点；麻疹皮疹出现于病程3-5天，为下行性发展，皮疹消退后伴脱屑；伤寒皮疹见于病程7-14天，量少，分批出现；成人Still病的皮疹随发热反复出现。

我们在临床中曾遇见一例FUO病例，入院后1周仍未明确诊断，再次行全面体格检查时于腹股沟发现一焦痂，从而确诊为恙虫病又例如淋巴结，局限性淋巴结肿痛常提示局部有急性炎症，如果为无痛性淋巴结大并伴发热，我们应警惕淋巴瘤的可能性3、实验室检查   实验室检查是诊断FUO最主要的手段之一三大常规是诊断FUO时最基本、实用、简单易行的检查，而有时却又被忽略特别是血常规经常可对FUO定性，以及对血液系统肿瘤诊断具有重要价值抗原、抗体检测是我们诊断FUO的重要手段，但我们应注意血液中抗体检测的特异性和敏感性有限，不能以单次抗体阳性或阴性而确诊或排除某种疾病，特别是对感染性疾病，我们应动态观察抗体滴度的变化相对抗体而言，抗原的特异性要高得多，但是其灵敏度则低得多，尤其是血清中由于病原量较少，故其敏感性在某些疾病很低，因此有可能的话我们应尽量检测组织标本中的抗原以提高其灵敏度肝肾功能、心肌酶学是诊断FUO时常规进行的检查，它们同时异常升高多表示患者病毒感染的可能性较大血培养是诊断FUO的重要检查，应包括普通细菌、厌氧菌和真菌培养，必要时行L型细菌培养费在采血进行培养时应注意以下几点：（1）应在畏寒、寒战时，使用抗菌药物之前采血；（2）应反复多次培养；（3）做药敏试验；（4）采血量要足够（＞20mL/次）；（5）必要时行骨髓培养以提高培养阳性率。

微生物核酸（DNA/RNA）检查开展得越来越普及，其敏感性和特异性较抗原、抗菌素体检查都要高，但仍有可能出现假阳性或假阴性降钙素原对区别感染性疾病和非感染性疾病具有一定价值，在感染性疾病所致FUO异常升高上述检查不能明确诊断时，我们有必要进行侵入性有创检查，如骨髓细胞学检查以明确或排除部分血液系统恶性肿瘤；穿刺病理学活检在必要时进行，如淋巴瘤绝大部分是通过淋巴结活检而确诊，病理学检查的许多疾病确诊的金标准因此，对FUO患者，如经上述病史询问、体格检查、全面必要的实验室检查以及影像学检查仍不能明确诊断者，我们应尽可能地寻找有穿刺价值的部位进行穿刺活检虽然病理学结果出现假阳性的情况极少出现，但出现假阴性的情况时有发生可能与下列因素有关：取材不佳，切片太少而代表性不够，病理医生水平有限等必要时应要求病理科医生多切片并进行会诊阅片，或再次取材病检现在有的医生将实验室检查结果作为诊断FUO的尚方宝剑，这种趋势欠妥当对所有的实验室检查结果，不管是阳性结果还是阴性结果，我们首先都不能全信，必须结合临床症状和体征进行分析。