绿色建材评价标识申报书.doc

附件2:申请编号：绿色建材评价标识申报书申报企业： （盖章）申报产品： 申报星级：三星级 二星级 一星级申报日期:二0—六年三月填表说明（请在填写申请表及申请文件前认真阅读本说明）1．本申报书适用于一、二、三星级绿色建材标识的申 请2. 本申报书中带有□的条款为选择项，请在适用的口中打t3. 本申报书表格中不适用的栏目或数据不详的， 在对应 的栏中打 “/4．本申报书所有填报项目（含表格）页面不足时，可 另附页5．本申报书应用电脑打印，并清晰、准确6．请认真填写本申报书及后附的资料，任何瞒报 /误报/ 漏报（无论是有意或无意造成）均将导致本申请无效7．本申报书及相关申请文件填好后，需提交至相应的 绿色建材评价机构申请企业声明我单位自愿申请绿色建材评价标识， 申报书内容由本单位组织填写，本单位承诺所填写内容和提供的文件均真实、 有效，承担所有因失实而引发的各种后果本单位保证遵守《绿色建材评价标识管理办法》、《绿 色建材评价标识管理办法实施细则》及其他配套的规章制 度，接受绿色建材评价机构对本单位申报材料进行的相关评 价和监督管理本单位承诺获得绿色建材评价标识后按规定 使用绿色建材证书和标志，并对产品质量负全部责任。

法人代表（签名）：申请单位（公章）： 年 月 日一、申报企业基本情况企业名称生产地址邮政编码注册资金企业性质成立时间员工数主营产品年产量负责人职务E-mail经办人部门E-mail近三年经营状况（万元）年度产值利润利税出口额管理体系认证情况通过GB/T 19001质量管理体系认证通过GB/T 24001环境管理体系认证通过GB/T 28001职业健康安全管理体系认证通过GB/T 23331能源管理体系认证大气污染物排放水平执行标准级别污水排放执行标准级别水平噪声排放执行标准级别工作场所环境执行标准结果安全牛产标准化执行标准级别一、申报产品基本情况产品名称规格型号注册商标执仃的技术标准产品年产量年销售额行业准入批文号（适用时）生产许可证号（适用时）产品技术指标（请按检测报告如实填与）序号项目标准或技术导则要求产品指标值123申报材料说明申请企业应填写《绿色建材评价标识申报书》，并与所 需附件材料装订成册并加盖企业公章后，报送至绿色建材评 价机构以下为附件材料清单1. 企业营业执照副本复印件（加盖公章）；2. 行业准入证明或生产许可证复印件（适用时）；3. 法定检测机构出具的距申请日一年内的产品抽样检 测报告，其中申请三星级标识的提供的抽样检测报告应由国 家级检验机构出具，检测报告应涵盖与所申请产品对应的绿 色建材技术要求规定的项目；4. 符合相应绿色建材技术要求中规定的涉及生产企业 要求的证明材料，包括有效期内的质量管理体系、环境管理 体系、职业健康安全管理体系和能源管理体系认证证书，产 品能耗、资源综合利用、清洁生产、职业卫生评价报告、产 品环境声明（EPD）报告等能证明企业符合绿色建材技术要 求中对生产企业要求的文件（加盖公章）；5. 产品生产使用报告 （包括产品介绍、 生产控制和工程 应用等，按模板要求编写）；6. 其他与申报产品相关的材料， 包括用户使用证明、 产 品获得的奖励、推广应用证书等复印件（加盖公章）XX产品生产使用报告（编写大纲）产品介绍说明：详细介绍所申报产品本身的性能特点、执行标准、应用范围和领域，必要时可附图说明。

1.1产品简介1.2产品规格1.3产品技术参数1.4产品执行标准1.5产品应用领域与适用范围二、 生产控制说明：请详细描述所申报产品的原材料组成、原材料供应商选择、生产设备 型号、生产工艺流程以及质量控制手段和措施等，必要时可附图说明2.1 原料选用2.2 生产设备2.3 生产工艺2.4 质量控制三、 工程应用说明：请详细描述所申报产品的施工安装说明， 包括施工工艺、 施工要求等， 以及典型的工程应用案例，必要时可附图说明3.1 施工安装说明3.2 工程应用案例X X产品自评估报告自评概括1、控制项条文号条文内容自评结果小结注：符合打“V”，不符合打“X”，不参评打“o”2、评分项条文号条文内容自评得分权重加权得分合计实际得分：扣除不参评项后，加权得分之和除以权重之和注：不参评打“O”3、加分项条文号条文内容自评得分合计4、星级评价控制项总分星级自评□一星级 □二星级 □三星级二、条文详细自评条文内容条文类型□控制项□评分项□加分项单项结论□符合 □不符合 □不参评□自评分：详细情况说明证明材料索引注：本表可复制，每条对应一页。