费用索赔申请表.pdf

费用索赔申请表 文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]  费用索赔申请表 工程名称: 编号:  致: 广西怡骏房地产开发有限公司 （造价咨询公司） 根据施工合同条款 专用条款 22 条、通用条款 30 条 的规定，由于 地质复杂而造成工期延误原因,我方要求索赔金额（大写） （小写 ），请予以批准 1、费用索赔的详细理由和依据： 因本工程地质复杂，发包方所聘请的勘探单位出具的勘察报告不能够真实的反响地下的真实地貌情况，造成我单位施工的 4#、8#、9#、10#、11#、地下室 1-7 轴位置的桩基工程没能正常施工，及正常施工后还需技术论证、补桩、重复检查，造成工期严重延后，也给我方造成很大的损失，具体如下： 2、索赔金额的计算： 1、桩基机械停置费： 天×（7 台×2 ）台班/天× 元/台班= 元（见清单） 2、临时用水、用电增加费： 元（发票）×80%= 元 3、误工费：人/天× 天× 元/工日= 元 4、塔吊机械停置费： 天× 台班/天× 元/台班= 元（见清单） 5、管理费增加： 天×36 人/天×180 元/天= 元 合计金额：1+2+3+4+5= 元 3、证明材料：打桩记录统计汇总表、会议纪要、专题会议纪要、检验报告、水电费用发票、机械清单等 承包人（章） 承包人代表 日 期 说明：1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份 费用索赔审批表  工程名称: 编号: 致: （承包人全称） 根据施工合同条款 的规定，你方提出的费用索赔申请第 号,索赔费用：(大写) (小写 ）,经我方审核： □不同意此项索赔 □同意此项索赔，金额为（大写） （小写 ） 同意/不同意索赔的理由： 造价咨询单位（章） 造价工程师 日 期 说明：1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√” 2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份 工期索赔申请表 工程名称: 编号:  致: （监理单位全称） 根据施工合同条款 的规定，由于 原因,我方要求索赔并顺延工期 日历天，请予以批准。

1、工期索赔的依据： 2、索赔工期的计算： 本次要求延长工期 日历天；最终延长总工期 日历天 合同竣工日期从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日 3、证明材料： 承包人（章） 承包人代表 日 期 说明：1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√” 2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份 工期索赔审批表 工程名称: 编号:  致: （承包人全称） 根据施工合同条款 的规定，你方提出的工期索赔申请第 号，索赔工期 日历天,经我方审核： □不同意此项索赔，按约定竣工日期组织施工 □同意此项索赔，工期延长 日历天，合同竣工日期从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。

说明理由： 监理单位（章） 监理工程师 日 期 说明：1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√” 2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。