全科医学：社区急症的全科医学处理.ppt

社区急症的全科医学处理,常见的社区急症,一、常见社区急症的分类及成因 能否及时、有效地抢救各类急症及危重病人，反映了该社区的管理水平和全科医师的医疗技术力量现场的识别与急救，运送至医院急诊室的途中治疗等， 对于患者的生命极为重要,(一)创伤 (trauma) 因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤 伤后潜在寿命损失年数(years of potential life lost, YPLL,即平均寿命与死亡时年龄之差)远超过其他疾病据统计,YPLL值：创伤10.20,肿瘤6.02,呼吸系统疾病5.19,心血管疾病2.33创伤与脑卒中、心脏病、肿瘤一样，已成为一个不容忽视的全球性公共卫生问题,1单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧烈的疼痛、皮肤或粘膜破坏、因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿等 伤员一般神志清楚，能正确提供受伤时间及致伤方式,2. 两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤, 称为多发性创伤可有颅脑创伤、胸腹部及其内脏损伤 头面部创伤常有意识及瞳孔的变化，往往伴有昏迷胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸，如果发生心脏及大血管的破损，伤者可当场死亡。

腹部创伤常伴有肝、脾、肾等实质性脏器的损伤或破裂，可因大量内出血而休克,(二)意外伤害 由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害伤害的高发年龄为1559岁，其中男性占2/3，发生率和死亡率均高于女性 WHO指出：2020年人类前三位死亡原因将是心血管疾病、伤害和神经精神疾病,1溺水（drowning） 在我国，溺水是意外伤害致死的第3位死因,是014岁年龄组的第1位死因 在过去的一个世纪里,意外溺死的发生率在大多数国家有所下降可能是社会经济模式转变、人口迁移、城市化、更多的室内休闲活动和采取各种干预措施等因素综合作用的结果,2. 烧伤（fire burn） 在发展中国家中，烧伤是常见的损伤在印度，烧伤的发生率仅次于交通事故烧伤按致伤原因可分为四类：热伤、电烧伤、化学和放射烧伤热伤最常见，约占各种烧伤原因的8590习惯上所称的“烫伤”,系指由于沸液(沸水、沸油)、蒸汽等所引起的组织损伤,是热力烧伤的一种,3电击伤（electrical injury） 指一定强度的电流通过人体时引起的组织损伤和或内部器官功能障碍，重者发生心跳和呼吸骤停，俗称触电。

超过1000V（伏）的高压电还可引起灼伤,4急性中毒（acute poisoning） 某些化学物如强酸、强碱、硫化氢、有机磷杀虫剂、安眠药等大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道或注射等途径进入人体导致机体受损的全身性疾病，分职业性中毒和生活中毒 急性中毒的病情凶险，患者可有呕吐、嗜睡、昏迷、紫绀、呼吸困难等，必须及早治疗,一氧化碳中毒(carbonmonoxide poisoning) 工业生产性中毒与日常生活性中毒的主要原因煤气、汽车尾气、火炉废气、甲烷在空气中达到一定浓度可导致人体发生CO中毒 ；室内门窗紧闭，在无烟囱的情况下使用煤气或火炉取暖，以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器沐浴都可发生CO中毒,CO中毒主要引起组织缺氧 CO与氧争夺血红蛋白，形成稳定的碳氧血红蛋白（一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力强200300倍，而碳氧血红蛋白的解离比氧合血红蛋白的解离慢3600倍），严重影响了血循环中氧的输送，使机体组织急性缺氧如不能及时纠正缺氧，临床上会有严重的脑功能障碍，迅速出现脑水肿、脑疝，继而呼吸停止,5异物吸入 各类异物意外进入气管和支气管往往与在工作中或进食时的不良习惯有关，加之一个突发因素即可发病，此种情况尤以儿童较为突出 儿童生长发育尚不健全（牙齿未出齐，咀嚼功能不完善，咽喉反射保护功能不健全等），加上突发因素如哭、笑、跌跤、吵闹等，异物容易落人呼吸道,6. 自杀 （suicide） 自杀是全人口的第十三位死因，1544岁人群的第四位死因和第六位危害健康和致残的原因。

在我国自杀是全人口第五位死因，估计全国平均年自杀死亡率为23.2/10万，每年自杀死亡人数为28.7万，200万人自杀未遂 2003年9月10日是世界卫生组织和国际自杀预防协会共同确定的全球第一个“预防自杀日”,自杀的危险因素 中国和西方国家相似：抑郁、有自杀未遂史、人格缺陷、负性生活事件导致的急、慢性应激反应等等抑郁等精神疾病是自杀最重要的危险因素，自杀者中有一半患有精神疾病，其中大多数为精神分裂症和抑郁症,7. 跌伤 每20个跌伤者中就有1人需要急诊抢救，是意外伤害住院的主要原因其中，65岁以上老年人占据了跌伤所致死亡的60 老年人跌到后容易发生骨折，迫使老人卧床，从而引起肺炎、褥疮、血管栓塞及泌尿系统感染等严重并发症，重者可危及生命,跌伤的危险因素 环境因素：地板不平或滑、光线不足等 抵御伤害的能力下降：骨质疏松、虚弱等 慢性病的影响：心、脑血管病、糖尿病、贫血、颈椎病、中耳病变等使身体的平衡性差 药物的影响：降压药、口服降糖药、使用胰岛素、抗抑郁药等均可引起跌倒，长期服用镇静催眠药也会增加老年人跌伤的危险,（三） 急性疾病 1. 心脏骤停 指在未能估计到的时间内，心脏泵功能突然 停止，导致全身血流突然中断、意识丧失、 呼吸停止，甚至猝死（sudden death）。

病因：电击、溺水、药物过量、气道异物、颅脑损伤、脑血管意外、各种心脏病,2高热（high fever）：（以口温为例）超过39以上称为高热，41以上称为超高热 急性感染：由细菌、病毒、支原体、真菌等引起（多见） 非感染性：风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑和热射病等,3急性腹痛 （acute bellyache） 常见病因为：急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎、肾、输尿管结石和宫外孕等,4.上消化道出血 出血部位在十二指肠treitz韧带以上，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血亦属上消化道出血出血量在500ml以上者，称为大量出血,5晕厥(syncope) 各种原因造成大脑暂时性供血障碍而出现的一过性意识丧失，伴有肢体肌张力消失，以致不能维持正常直立体位此时各种反射仍然存在，意识丧失持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复 眩晕(vertigo)：意识始终清楚 昏迷(coma)：历时较长的意识丧失,晕厥的分类 神经介导性晕厥，如血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥 直立性低血压晕厥 心律失常性晕厥 器质性心脏病或心肺疾患所致晕厥 脑血管性晕厥 普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。

老年人发生情境性晕厥及直立性低血压晕厥多于年轻人,6中暑 在高温季节、高温环境（一般指室温超过35）、烈日暴晒下工作或活动后易引起体温调节功能紊乱、水电解质失衡及神经功能损害 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑（热射病、热痉挛、热衰竭）,(四)其他 1药物过敏反应 2低血糖症 3毒性咬伤和蜇伤,二、社区急症的处理原则 1. 当地发生地震、火灾等自然灾害时，全科医师应协同专业救护人员进行现场急救 2. 对轻度外伤者，全科医师判断伤情自行处理后，让患者返家随访随访期间伤情变化，立即转诊 3. 对严重创伤者，现场初步急救后及时转诊,4对意外受伤者，除现场处理后转诊外，需通报当地公安部门 5对有自杀倾向的抑郁症者，除请心理医师治疗外，还要叮嘱家属严密看护，安抚病人，避免意外事件发生 6对一般的急病类或慢性病急性发作者，全科医师可先作一些简单的检查及对症处理如症状不缓解或病情反复者，立即转诊,三、社区诊所处理急症的基本装备及医务人员的 训练 (一)社区诊所处理急症的基本配置 1人员 2设备,设备 (1)急救用的氧气瓶、简易面罩式呼吸器、心电图机、血压计、急救包、急救药品、止血带、 消毒敷料等 (2)机旁醒目之处，张贴急救中心、各专科医院的急诊室号码 (3) 制定急救规程及医师职责，便于值班医师查阅 (4)备有抢救记录单，填写一式两份,(二)全科医师在急症方面的基本训练 1. 社区诊所必须配备有执业资格的全科医师 2.全科医师定期接受急救方面的训练，掌握常见的急救方法 3.经常进行心、肺、脑复苏的模拟训练、骨折及创伤的包扎、运送等基本操作的练习 4.经常阅读急救医学和社区急救的医学书籍、杂志等，提高急救水平,现场急救,一、现场急救的原则 院前急救也称初步急救（first aid），包括现场急救和途中运送 (一)时间就是生命,(二)判断伤情 首先检查伤员的意识、体温、脉搏、心率及血压、呼吸等情况，瞳孔的大小与对光反应，肺部有无罗音等，按此将伤情分类,绿色为生命体征正常，轻度损伤，能步行 黄色为中度损伤 红色为重度损伤 SBP60mmHg，HR120次/min，有呼吸困难及意识不清 黑色为遇难死亡伤员,(三)脱离现场 帮助伤员迅速离开现场，如火灾的受伤者，可以就地打滚，隔绝空气灭火；救助电击伤者，用现场不导电的物件，挑开引起触电的线路，或拉下电器设备插头，使伤员脱离电源；遇CO中毒者，尽快使患者脱离现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气,(四)紧急处理 现场急救的关键是心、肺、脑复苏，保持呼吸道通畅，包扎止血，骨折固定等,1简要、重点询问病史 2迅速判断有无威胁生命的征象 呼吸道是否畅通 有无循环功能不足及大出血 有无休克 不要因局部伤情而忽视对身体其他部位的检查,为了不至遗漏重要伤情，检查时可以“CRASH PLAN”作为指导，数分钟内根据伤情，对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情的轻、重、缓、急，安排先后抢救顺序 C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spinal(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经),3防止窒息，保持气道通畅：清除口咽异物，昏迷病人可用口咽通气管，必要时可气管插管 4外出血：立即予以包扎、止血。

有低血容量性休克表现时，应迅速建立静脉通路，快速输入生理盐水或乳酸林格氏液10002000ml,5骨折的处理 四肢长骨骨折可用小夹板、树枝及木棍、板等固定固定的范围要超过骨折的上、下关节 社区条件许可，开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染，增加继发急性骨髓炎的机会,二、常用急救方法 (一)心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR) 指对心脏、呼吸骤停所采取的救治措施 心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）的常见原因 ：电击、溺水、药物过量、气道异物、颅脑损伤、脑血管意外、各种心脏病如冠心病、心肌病及急性心肌炎等 在对心脏节律的分析中发现，40的院外SCA由室颤所致,几个数据 院外室颤所致SCA患者如在35min得到CPR和除颤，生存率可提高到4975 CPR每延迟1min，室颤所致SCA患者的生存率将下降710,CPR的内容 基本生命支持（basic life support，BLS）：包括识别突发SCA、各类心脏事件、卒中、气道异物梗阻等，及早心肺复苏和利用体外自动除颤仪除颤 高级生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS） 国外报道，院内的大多数ACLS技术都不能改善SCA患者的预后或仅仅证实可改善短期生存率，其对生存率的任何改善要小于在社区成功推广非专业急救者心肺复苏和自动体外除颤项目所取得的成果,我国的全科医师在努力提高自身急救技术的同时，应将社区范畴内开展心肺复苏教育作为紧要任务，以减少开始心肺复苏和除颤所需要的时间，改善心肺复苏的质量,何时开始CPR？（2010最新心肺复苏指南） 首先判断患者是否为SCA（无意识、无运动、无呼吸，不包括偶而的叹息） 对无反应者，立即按压。

CPR中不再有“一听二看三感觉” 30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2。