狼疮性肾炎的治疗.ppt

重型狼疮性肾炎的治疗熊重祥上海市第七人民医院肾内科Severe lupus nephritis is an important Severe lupus nephritis is an important and fatal complications of SLEand fatal complications of SLEDiffuse Proliferative LNDiffuse Proliferative LN 5 Year Renal Survival5 Year Renal Survival0 25 50 75 100 Dooley: White 1997Italian registry 1992Donadio 1995Dooley:Black 1997Bakir 1994Baqi 1996狼疮性肾炎治疗上的难点狼疮性肾炎治疗上的难点* 不能有效控制疾病活动* 反复复发* 治疗过程中出现严重合并症What are today’s challenges in the What are today’s challenges in the treatment of lupus nephritistreatment of lupus nephritis• Not all patients respond to the present treatment. The rate of renal remission after a conventional therapy is at best 80%.10- 20% patients advance to end stage renal disease 5 to 10 year after the onset. • Treatment-related toxicity remains a major concern. Severe infection, ovarian failure. • Relapse occur in one third of patients despite initial response • Various renal histology differ in their response to treatment. Vasculitic lesions or membranous lesion often refractory to CY based therapy.What are today’s challenges in the What are today’s challenges in the treatment of lupus nephritistreatment of lupus nephritis• 认识狼疮性肾炎• 治疗原则• 免疫抑制治疗• 辅助治疗的重要性内容提要狼疮性肾炎• 特殊临床征象：肉眼血尿、急性肾衰； 血清ANCA、ACL • 临床表现与肾脏病变类型、程度不相关 • 治疗前必须进行肾活检, 明确病理类型、活动性（急性指数）和可逆程度 • Ⅲ、Ⅳ型活动期：强化免疫抑制治疗 • 狼疮性肾血管病变A：血管壁免疫复合物沉积 B：坏死性血管病变 C：肾血管炎 D：栓塞性微血管病变（TMA）狼疮性肾血管病变狼疮性肾血管病变的发生率IV 型狼疮性肾炎亚型* WHO 分型* 根据肾血管病变分型a、肾小球弥漫增生，无袢坏死及血栓b、有袢坏死，间质血管无坏死、炎症或血栓c、间质血管坏死性炎症d、存在栓塞性微血管病根据肾血管病变分型（南京）血管病变对治疗疗效 及远期预后的影响· 认识狼疮性肾炎· 治疗原则· 免疫抑制治疗· 辅助治疗的重要性内容提要· 评估系统性损伤中枢、肺、血液、血管病变。

· 分期治疗: 诱导治疗（Induction therapy）维持治疗（Maintenance therapy） · 及早发现复发：定期随访 · 预防和治疗合并症 · 防止肾脏慢性化病变进展治疗原则诱导治疗目标诱导治疗目标•尽快控制活动性病变 •达到临床缓解状态•无活动性尿沉渣 （细胞管型，白细胞、红细胞）•尿蛋白50% 64 47.4 Proteinuria neg. 35.3 21.1 URBC >50% 91.3 66.7 Renal Insuff. Pre 41.2 35post 17.6 13 dsDNA(+) pre 55.6 52.2post 0 10 ANA(+) pre 82.6 82.6post 38.5 50 Hu WS, et al. Hu WS, et al. Chin Med J (English)2002;115:705Chin Med J (English)2002;115:705MMF与CYC治疗Ⅳ型LN疗效比较• 起始剂量：1.0-1.5g/d，至少6个月• 缓解或部分缓解后可减量• 维持剂量>0.5g/d• 停用MMF后需其他药物替代 （如Aza或CYC）MMF剂量及疗程—尚在摸索中MMF for maintenance treatment of MMF for maintenance treatment of lupus nephritis lupus nephritis • Contreras G, et al. N Engl J Med 2004;350:971• Chan TM, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:1076 • The incidence of hospitalization, amenorrhea, infection, nausea, and vomiting was significantly lower in the MMF groups than in the CY group. • For patients with proliferative lupus nephritis, maintenance therapy with MMF appears to be more efficacious and safer than long-term therapy with IV-CY.N Engl J Med 2004;350:971N Engl J Med 2004;350:971（1）CYC 诱导—Aza维持口服CYC 26.8  2.8W  Aza（Chen,1993） 缓解+部分缓解率 94%， 复发率 20%，副反应高（白细胞减少11%，发热14%， 带状疱疹29%）CYC冲击2年 口服CYC 3月Aza 21月（ 欧洲多中心）与CYC冲击疗法无差异狼疮性肾炎的序贯疗法（2）CYC诱导—MMF Vs Aza 维持（NIH、Austin HA，2000）（3）MMF诱导—Aza Vs CYC 维持（南京，正在进行中）(香港，正在进行中)狼疮性肾炎的序贯疗法• 活动性尿沉渣：可靠、早期出现细胞管型、白细胞尿、红细胞尿• 尿蛋白增加（不可靠）• 自身抗体滴度升高• 低补体血症狼疮性肾炎复发的指标•认识狼疮性肾炎•治疗原则•免疫抑制治疗•辅助治疗内容提要• 控制血压 • ACEI 及血管紧张素II 受体拮抗剂 • 抑制肾小球硬化及间质纤维化 • 纠正酸中毒狼疮性肾炎的辅助治疗。