主要疾病诊断的选择原则.ppt

主要疾病诊断的选择原则主要疾病诊断的选择原则总则：一般是住院的理由，在本次医疗总则：一般是住院的理由，在本次医疗事件中，选择对健康危害最大，花费最事件中，选择对健康危害最大，花费最多，住院时间最长的诊断作为主要诊断多，住院时间最长的诊断作为主要诊断一般选择原则•对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭、多个脏器功能衰竭作为主要诊断例1•高血压动脉硬化性心脏病•心律不齐•选择：高血压动脉硬化性心脏病一般选择原则•例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病• 急性膈面正后壁心肌梗死•选择：急性膈面正后壁心肌梗死•例3：老年性慢性支气管炎• 支气管炎• 肺心病•选择：肺心病一般选择原则•对已治和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊断如•急性胃肠炎（已治）•冠心病（未治）•选择：急性胃肠炎•重症肌无力（未治）•流行性感冒（已治）•选择：流行性感冒一般选择原则•病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么，症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

•例发热•选择：发热•血红蛋白尿•选择：血红蛋白尿一般选择原则•因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断而经检查后的可能情况要分类到（为可疑疾病和情况接受的医疗观察与评价）•例急性胆囊炎待排•选择：急性胆囊炎•例可疑肺癌已排除•选择：可疑恶性肿瘤的观察（Z03）一般选择原则•当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到被称为多发的---类目时，选择多发的---类目为主要诊断，而对所列出的逐个情况列为其他诊断•例HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤•选择：HIV病造成的分类与他处的多发性疾病为主要诊断杆菌感染、脑病、卡波西肉瘤列入其他诊断一般选择原则•例头、颈部擦伤•选择头、颈部擦伤为主诊•头部擦伤、颈部擦伤为其他诊断•例Ⅱ型糖尿病多个并发症•Ⅱ型糖尿病肾病•Ⅱ型糖尿病视网膜病•Ⅱ型糖尿病病足一般选择原则•后遗症是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗的疾病的病因选择这个正在治疗的疾病为主诊，后遗症为其他诊断•例陈旧性脑梗死所致的言语困难•选择：言语困难•脑血管病后偏瘫•选择：偏瘫一般选择原则•当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现可以合并一个综合疾病诊断，则用这个综合疾病诊断为主诊。

不要分开书写•例肾衰竭• 高血压肾病•选择：高血压肾病伴有肾衰竭•慢性胆囊炎• 胆总管结石•选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石•肾积水•肾结石•输尿管结石•选择：肾积水伴有肾输尿管结石一般选择原则•多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以最严重的损伤为主诊，否则以多处损伤为主诊•内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主诊•例胸部穿刺伤伴有血气胸•选择：创伤性血气胸一般选择原则•颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤为主要诊断•例颅底骨折伴有大脑挫裂伤•选择：大脑挫裂伤•骨折伴有同一部位的开放性伤口，以骨折为主诊•例尺骨干骨折伴有开放性损伤•选择：尺骨干开放性骨折一般选择原则•颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主诊•例创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤•选择：创伤性硬膜下出血•以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一致的疾病为主要诊断•本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则改并发症作为主要诊断一般选择原则•住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断•（1）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断例以子宫肌瘤入院，入院后行子宫肌瘤切除术，术后第二天出现腹胀不缓解，CT示腹壁疝伴小肠梗阻，行腹壁切口疝修补术。

术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍选择原发病子宫肌瘤作为主要诊断一般选择原则•（2）非手术治疗或出现与手术无直接相关的疾病，按主要诊断选择的原则选择诊断•例仍是子宫肌瘤入院，术后3天出现急性前壁心肌梗死，行冠脉支架植入术，住院8天好转出院依据患者入院目的是手术治疗子宫肌瘤，术后出现了与手术无直接相关的疾病，按主要诊断的选择总则，选择急性心肌梗死作为主要诊断一般选择原则•产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症没有并发症或并发症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等•例因胎儿相对性头盆不称，羊水过少、持续性枕后位行剖宫产选择产时并发症为主要诊断持续性枕后位孕40周孕1产1LOA单胎活产一般选择原则•多部位灼伤、烧伤、烫伤，以灼伤程度最严重部位为主要诊断在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断•例左手Ⅲ度烧伤（面积2%）• 胸部Ⅱ度烧伤（面积15%)•胸部Ⅱ度烧伤（面积15%）•手部Ⅱ度烧伤（面积2%）•以中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断•例有机磷中毒•昏迷其他诊断和特殊疾病•其他诊断：指主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

•并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症•合并症：是指以治疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的•并发症：有因果关系•合并症：无因果关系其他诊断和特殊疾病•填写其他诊断时，先填写疾病并发症，后填写合并症，先填写病情较重的，后填写病情较轻的疾病先填写已治疗的，后填写未治疗的疾病•例胃溃疡并穿孔•腹膜炎（并发症）•胃大部手术后（合并症）其他诊断和特殊疾病•下列情况应当列入其他诊断：•1、入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症•2、现病史涉及的疾病和临床表现•3、住院期间新发生或新发现的疾病和异常表现•4、对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病其他诊断和特殊疾病•由于各种原因导致原诊疗计划未执行，且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因写入其他诊断•例胆囊结石伴慢性胆囊炎•患者决定不进行手术•三种情况:患者决定不进行手术、意外、禁忌症肿瘤类疾病主要诊断选择原则•本次住院针对肿瘤进行手术或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断•例胃癌入院，本次住院行胃癌根治术。

•胃腺癌•低蛋白血症•本次住院针对继发肿瘤进行手术或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤作为主诊，原发肿瘤列入其他诊断•脑转移癌•肺癌肿瘤类疾病主要诊断选择原则•本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断•例1卵巢浆液性乳头状腺癌术后第4次化疗•例2卵巢浆液性乳头状县癌术后化疗•本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或改疾病为主要诊断•肺炎 继发性贫血 肺癌 结肠癌术后肿瘤类疾病诊断选择原则•恶性肿瘤各种治疗后复查，选择恶性肿瘤治疗后随诊检查为主诊只检查无治疗）•例乳腺癌术后化疗后Z08.7•怀疑诊断时，假定实际情况为主诊•鼻咽癌？按鼻咽癌编•有对症治疗、姑息性治疗的，选择恶性肿瘤的继续医疗为主诊肿瘤类疾病主要诊断选择原则•恶性肿瘤患者在治疗期间死亡的，选择原发肿瘤为主诊其他为次要诊断•首次住院，原发肿瘤伴有转移，选择原发肿瘤为主诊，继发为其他诊断•例右上内象限浸润性导管癌胸骨转移入院行化疗•浸润性导管癌•胸骨继发性恶性肿瘤•导管癌化疗肿瘤类疾病主要诊断选择原则•未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发性肿瘤为主诊。

•再次入院，检查发现新发肿瘤转移，以转移性部位肿瘤为主诊•例鼻咽癌，双颈部淋巴结转移•颈部淋巴结继发性恶性肿瘤•鼻咽癌肿瘤类疾病主要诊断选择原则•复合癌：独立的多个部位的原发性恶性肿瘤称为复合癌•1、同时对多处原发肿瘤进行诊断或治疗时，选择复合癌为主诊各个癌为其他诊断复合癌C97•2、只治疗其中的某一个肿瘤，以改肿瘤作为主诊，复合癌为其他诊断。