慢性病患者随访服务记录表2.doc

慢性病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3 口1门诊2家庭3 口1门诊2家庭3 口1门诊2家庭3 □症状1无症状2多饮3 多食4多尿5视力 模糊6感染7手脚 麻木8下肢浮肿9 体重明显下降 10 头痛头晕11恶心 呕吐12眼花耳鸣 13呼吸困难14心 悸胸闷15鼻衄出 血不止□ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □□ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □□ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////心 率足背动脉搏动*1未触及2触及 口p未触及2触及 □:1未触及2触及 口1未触及2触及 口其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/ 支P / 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次主食（克/天）*////摄盐情况（咸淡）轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/重轻/中/重 /轻/中/ 重心理调整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口遵医行为1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口辅助检查空腹血糖值*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期：%糖化血红蛋白 检查日期：%糖化血红蛋白 检查日期：%糖化血红蛋白 检查日期：%月 日月月 日月 日服药依从性高血压口 糖尿病口1规律2间断3不服药高血压口 糖尿病口1规律2间断3不服药高血压口 糖尿病口1规律2间断3不服药高血压口 糖尿病口1规律2间断3不服药药物不良反应1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□低血糖反应*1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁□此次随访分类高血压口 糖尿病口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症高血压口 糖尿病口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症高血压口 糖尿病口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症高血压口 糖尿病口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。