KDIGOCKD指南中文实用教案.ppt

KDIGO CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3:1-150.第1页/共42页第一页，共43页主要(zhǔyào)内容第一章 慢性肾脏病的定义及分期第二章 CKD进展的定义、判定(pàndìng)和预测第三章 CKD进展及并发症的管理第四章 CKD其他情况的管理第五章 专科医生和照护模式第2页/共42页第二页，共43页第一章 慢性(màn xìng)肾脏病的定义及分期第3页/共42页第三页，共43页1.1 慢性(màn xìng)肾脏病（CKD）的定义1.1.1: 肾脏结构或功能异常，持续超过3个月(未分级)CKD诊断标准（以下情况持续存在，超过3个月）肾损伤的标志白蛋白尿 > 30 mg/24小时尿沉渣异常 (如血尿, 红细胞管型等) 电解质异常、其他由于肾小管病变(bìngbiàn)导致的异常肾脏病病史影像学提示结构异常肾移植病史GFR下降 GFR <60 ml/min/1.73 m2第4页/共42页第四页，共43页1.2 CKD分期(fēn qī)1.2.1: 建议CKD分期应根据病因（cause）、GFR分期（GFR category）及白蛋白尿水平进行分期（albuminuria category）(CGA)(1B) 1.2.2: 病因：根据系统性/全身性疾病，及组织解剖学 上的证据(zhèngjù)(未分级) 第5页/共42页第五页，共43页。

1.2.3 GFR 分期(fēn qī) (未分级)第6页/共42页第六页，共43页1.2.4 蛋白尿水平(shuǐpíng)(未分级) 第7页/共42页第七页，共43页1.3 CKD预后(yùhòu)判断1.3.1: CKD预后与以下因素明确相关 (未分级) 1) CKD的病因 2) GFR分期 3) 白蛋白尿水平 4) 其他危险(wēixiǎn)因素及共患病第8页/共42页第八页，共43页1.3.2-1.3.3 CKD患者(huànzhě)风险评估表第9页/共42页第九页，共43页1.4 CKD 评估(pínɡ ɡū)1.4.1 慢性的判定1.4.1.1: 如果患者GFR <60 mL/min/1.73 m2 或者存在肾损伤的指标, 应回顾既往病史和相关检查来判断(pànduàn)CKD持续时间(未分级) 如果（异常）持续 ≥3 个月, CKD可以明确如果（异常）持续 <3 个月，或不确定，则不能立即诊断CKD患者可能是CKD，也可能是急性肾脏病，包括急性肾损伤，或二者同时存在需进行相关检查的复查第10页/共42页第十页，共43页。

1.4.2 病因的判断1.4.2.1: 根据临床资料：病史、体格检查、实验室检查、影像学、病理学来判定肾脏病的病因 (未分级) 1.4.3 GFR的评估1.4.3.1: 初步评估肾功能时，推荐使用血清肌酐和GFR估算公式 (1A) 1.4.3.2: 某些(mǒu xiē)特殊情况，建议使用其他指标，如血清胱抑素C或清除率进一步明确 (2B) 1.4.3.3: 推荐临床工作者 (1B): • 不仅依赖血清肌酐水平，请使用基于血清肌酐的GFR估算公式评估GFR（eGFRcreat）• 需清楚eGFRcreat可能不够准确1.4.3.4: 推荐临床实验室应 (1B): • 根据国际标准对血清肌酐的测定进行校正• 除了血清肌酐水平，还应报告eGFRcreat• 根据 2009 CKD-EPI肌酐公式报告eGFR如果有公式比2009 CKD-EPI肌酐公式更加准确，可以使用第11页/共42页第十一页，共43页1.4.3.5: 如果eGFRcreat在45-59ml/min/1.73m2, 无肾损伤指标，建议使用血清胱抑素C来确定是否存在CKD (2C) • 如果eGFRcys也<60 mL/min/1.73 m2, CKD的诊断可以明确• 如果eGFRcys>60 mL/min/1.73 m2, 尚不能确诊CKD1.4.3.6: 如果可以测定血清胱抑素C，建议医疗专业人士(2C): • 使用基于血清胱抑素C的GFR估算公式评估GFR（eGFRcys），而不仅是依赖血清胱抑素C水平• 需清楚(qīng chu)eGFRcys可能不够准确1.4.3.7: 推荐临床实验室应 (1B): • 根据国际标准对血清胱抑素C的测定进行校正• 除了血清胱抑素C水平，报告eGFRcys• 根据特定公式估算eGFRcys• 根据 2012 CKD-EPI胱抑素C公式报告eGFR。

如果有公式比2012 CKD-EPI胱抑素C公式更加准确，可以使用1.4.3.8: 如果需要获得更加准确的GFR值，建议根据外源性标志物的清除率来估算GFR比如捐肾者，肾毒性药物的剂量调整 (2B) 第12页/共42页第十二页，共43页1.4.4 白蛋白尿的评估1.4.4.1: 在蛋白尿的检测中，建议采取以下方法 (2B): 1) 尿白蛋白/肌酐比值(ACR)2) 尿蛋白/肌酐比值 (PCR)3) 自动化的试纸条法检测总蛋白4) 人工法检测总蛋白1.4.4.2: 建议临床实验室报告ACR和PCR，而不仅是报告尿白蛋白浓度和蛋白尿浓度随机尿即可 (1B) 1.4.4.2.1: 不建议实验室再使用微量白蛋白尿这个词(未分级) 1.4.4.3: 临床工作者应清楚可能(kěnéng)影响白蛋白尿测定结果的情况(未分级) : • 如果试纸条法蛋白尿阳性，可使用尿蛋白/肌酐比值进一步确认• 使用次日清晨的随机尿检，如ACR>30 mg/g (ACR>3mg/mmol) 可明确存在白蛋白尿• 如果要求更加准确的白蛋白尿或总蛋白尿，可定时留尿，测定尿白蛋白的排泄率或尿总蛋白的排泄率1.4.4.4: 如果可能(kěnéng)存在明显的非白蛋白尿，应测定特殊的尿蛋白，如α-1微球蛋白，单克隆的重链或轻链蛋白，本周氏蛋白等(未分级) 第13页/共42页第十三页，共43页。

第二章 CKD进展的定义(dìngyì)、判定和预测第14页/共42页第十四页，共43页2.1 CKD 进展(jìnzhǎn)的定义及判定2.1.1: CKD患者至少每年评估1次GFR和尿白蛋白如果存在危险因 素或在重要治疗决定之前，应更加频繁(未分级) 2.1.2: 应明确GFR较小的波动是常见的，不必认为(rènwéi)是进展的信号(未 分级) 2.1.3: 定义CKD进展需基于以下情况(未分级) : • GFR水平下降到下一个分期 (≥90, 60-89, 45-59, 30-44, 15-29, <15)，或者较基线水平下降超过25% • 快速进展：eGFR以每年5 ml/min/1.73 m2的速度下降2.1.4: 如果存在CKD进展情况，应回顾目前管理情况，检查有无可逆的因素，并向专科医生咨询 (未分级) 第15页/共42页第十五页，共43页第16页/共42页第十六页，共43页2.2 CKD进展的预测(yùcè)因素 2.2.1: 明确影响CKD进展(jìnzhǎn)及预后的影响因素，包括病因、GFR水平、白蛋白尿水平、年龄、性别、种族、血压的升高、高血糖、血脂异常、吸烟、肥胖、心血管病史、肾毒性药物的暴露及其他 (未分级) 第17页/共42页第十七页，共43页。

第三章 CKD进展(jìnzhǎn)及并发症的管理第18页/共42页第十八页，共43页3.1 延缓(yánhuǎn)CKD进展3.1.1: 降压目标值及药物使用应遵循个体化：根据年龄、并存的心血管疾病、其他共患病、CKD进展的风险分层、是否存在视网膜病变（CKD患者合并糖尿病者），以及对治疗方案的耐受/接受程度 （未分级）3.1.2: 在给CKD患者处方降压药物期间，应常规询问（在使用药物后）有无体位(tǐ wèi)性头昏/眩晕，检查有无体位(tǐ wèi)性低血压 （未分级）第19页/共42页第十九页，共43页3.1 延缓(yánhuǎn)CKD进展 3.1.3: 为老年CKD患者(huànzhě)降压时，在严格控制血压的同时，应尽量做到个体化此时，需结合患者(huànzhě)年龄、共患病及其他现有治疗方案，逐渐加强治疗强度治疗过程中，需密切观察降压治疗可能引起的不良反应，包括电解质紊乱、肾功能的急剧恶化、直立性低血压和药物自身副作用 （未分级）第20页/共42页第二十页，共43页3.1.4-3.1.5 不同白蛋白尿水平(shuǐpíng)，血压控制目标第21页/共42页第二十一页，共43页。

3.1.6: 对于糖尿病合并(hébìng)CKD患者，如ACR在30–300 mg/24小时水平，建议使用ARB或ACE-I (2D)3.1.7: 对于糖尿病或非糖尿病合并(hébìng)CKD患者，如ACR>300 mg/24小时水平，推荐使用ARB或ACE-I (1B)3.1.8: 目前还没有充分的证据，推荐联合使用ACE-I和ARB延缓CKD的进展 （未分级）3.1.9-3.1.11: 儿童CKD方面，仍建议使用ARB或ACE-I，无须参考蛋白尿水平 (2D)第22页/共42页第二十二页，共43页CKD和AKI风险 3.1.12: 推荐应将所有CKD患者(huànzhě)视为AKI的危险人群 (1A) 3.1.12.1: 对于CKD患者(huànzhě)，可详细参考 KDIGO AKI 指南，尤其在使用可能增加AKI风险的措施时(未分级) 蛋白质的摄入3.1.13: 建议低蛋白饮食如GFR <30 mL/min/ 1.73 m2，建议蛋白摄入量低至0.8g/kg/day，同时进行健康教育，避免营养不良3.1.14: 对于CKD患者(huànzhě)，我们建议避免高蛋白饮食 (>1.3g/kg/day) (2C) 血糖的控制3.1.15: 推荐HbA1c 控制在7.0% (53 mmol/mol) 以下，以延缓糖尿病微血管病变的进展，包括糖尿病肾病(1A) 3.1.16: 推荐对于HbA1c已经小于7.0%的患者(huànzhě)不要进一步强化，以避免低血糖的风险 (1B) 3.1.17: 如果存在合并症、寿命有限、低血糖风险，建议HbA1c的靶目标值可以高于7.0% (53 mmol/mol)(2C) 第23页/共42页第二十三页，共43页。

盐的摄入 3.1.19: 推荐钠的摄入<2 g/d（相当于食盐5g），除非禁忌(1C) 高尿酸3.1.20: 目前还没有充分的证据支持使用药物降低CKD患者的尿酸浓度可以延缓CKD的进展，不管这些患者有没有高尿酸血症的症状(未分级) 生活方式3.1.21: 推荐CKD患者运动（目标：每周5次，每次至少30分钟），以取得健康的体重(BMI 20-25, 各国不同), 戒烟 (1B) 其他膳食建议3.1.22: 推荐CKD患者进行专业的饮食指导，包括(bāokuò)食盐、磷、钾和蛋白等 (1B) 第24页/共42页第二十四页，共43页3.2 肾功能不全的并发症CKD贫血的定义和判定 3.2.1: 诊断标准：>15岁的儿童和成人CKD患者，男性(nánxìng) Hb <13.0 g/dL (<130 g/L) ，女性<12.0 g/dL (<120 g/L) (未分级) 3.2.2: 儿童： <11.0 g/dL (<110 g/L) in children 0.5-5 years, <11.5 g/dL (115 g/L) in children 5-12 years, and <12.0 g/dL (120 g/L) in children 12-15 years. (Not Graded) CKD患者贫血的评估3.2.3: 使用Hb评估CKD患者贫血情况(未分级): 只要患者GFR >60 mL/min/1.73 m2（G1-2期）即应开始检测 GFR 30-59 mL/min/1.73 m2（G3期）至少每年1次 GFR <30 mL/min/1.73 m2（G4-5期）至少每年2次详细情况见KDIGO 贫血指南第25页/共42页第二十五页，共43页。

3.3 CKD 代谢(dàixiè)骨病 3.3.1: 当GFR <45 mL/min/1.73 m2（G3b期），推荐检测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸盐活性，至少1次 (1C) 3.3.2: 建议：对于 eGFR <60 mL/min/1.73 m2患者，不必常规进行骨密度检查，因为信息可能误导或者没有帮助 (2B) CKD-MBD的治疗 3.3.3:对于GFR <60 mL/min/1.73 m2患者,建议血磷水平控制在当地(dāngdì)实验室正常范围(2C) 3.3.4: 对于GFR <60 mL/min/1.73 m2，还未导入透析的患者,最佳的PTH水平还不清楚如果iPTH超过正常范围上限，需检测血磷、血钙和维生素D，以明确是否存在高磷、低钙和维生素D缺乏(2C) 维生素D的补充和双磷酸盐的使用3.3.5: 建议：不必常规补充维生素D，除非存在缺乏的证据否则，将抑制未导入透析患者的PTH水平(2B) 3.3.6: 建议：对GFR <30 mL/min/1.73 m2患者，不要处方双磷酸盐 (2B) 第26页/共42页第二十六页，共43页3.4 酸中毒 3.4.1:如CKD患者(huànzhě)的碳酸氢根<22 mmol/L，建议口服碳酸氢钠片，以维持碳酸氢根浓度>22 (<32) mmol/L, 除非有禁忌症(2B) 第27页/共42页第二十七页，共43页。

4.1 CKD 和CVD 4.1.1: 推荐：将所有CKD患者视为CVD的危险人群(1A) 4.1.2: 如果CKD患者存在动脉粥样硬化的危险，推荐使用降脂治疗，需包括他汀 (1A) 4.1.3: 对于患有CKD的缺血性心脏病的患者而言，应与没有CKD的缺血性心脏病患者接受一样的治疗 (1A) 4.1.4: 对于CKD患者，同时存在动脉粥样风险事件(shìjiàn)可能时，建议使用抗血小板药物，除非有增加出血的风险此时应权衡出血风险与抗血小板治疗给心血管带来益处2B) 4.1.5: 对于CKD合并CVD患者，应跟当地具有心血管高危人群一样，去调整可控因素，且目标值一样 (2A) 4.1.6: 对于CKD合并心衰患者，应跟没有CKD的心衰患者接受相同的治疗并且CKD合并心衰患者应该经常评估eGFR和血钾浓度，尤其是心功能恶化者 (2A) 第28页/共42页第二十八页，共43页第四章 CKD的其他情况CVD、处方量、患者安全(ānquán)、感染、住院、介入检查第29页/共42页第二十九页，共43页4.2 CKD患者(huànzhě)的心血管方面检查 (BNP/NT-proBNP) 4.2.1: 推荐：对于GFR <60 mL/min/1.73 m2患者，检测BNP/NT-proBNP，以备心衰程度及容量负荷的评估 (1B) Troponins（肌钙蛋白） 4.2.2: 推荐：对于GFR <60 mL/min/1.73 m2患者，检测troponins 以备ACS的诊断 (1B)非侵入性检查4.2.3: 如存在胸痛时，应行相关检查明确(míngquè)有无心脏或其他疾病 (1B) 4.2.4: 建议临床工作者应了解非侵入性心脏检查的局限性，如运动平板心电图、核素显像、心超 (2B) 第30页/共42页第三十页，共43页。

4.3 CKD 和外周动脉(dòngmài)疾病4.3.1: 推荐CKD患者常规检查外周动脉(dòngmài)，并考虑再血管化(1A) 4.3.2: 建议CKD合并糖尿病患者，常规得到足科医师的评估 (2A) 第31页/共42页第三十一页，共43页4.4 CKD患者(huànzhě)的用药管理和安全4.4.1: 应根据GFR水平给CKD患者用药如果需要精确药量，估算GFR尚缺乏精度(unreliable)，应直接测定GFR(1A) 4.4.2: 对于GFR < 60 ml/min/1.73 m2 的患者，如果存在急性发病和/或低血容量，使用经肾排泄、潜在肾毒性的药物时，如RAAS阻断剂（包括ACEI、ARB、醛固酮抑制剂、肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDS、二甲双胍、锂制剂和地高辛，应间断、临时使用 (1C) 4.4.3: 避免给CKD病人使用OTC药物和草药(1C) 4.4.4: GFR ≥45 ml/min/1.73 m2患者可以继续使用二甲双胍 GFR 30–44 ml/min/1.73 m2患者使用二甲双胍时需加强观察（慎用） GFR <30 ml/min/1.73 m2患者应停止使用(1C) 4.4.5: 所有使用潜在肾毒性药物，如锂制剂和钙调磷酸酶抑制剂时，均应常规测定GFR，并监测药物浓度 (1A) 4.4.6: CKD患者可以接受其他(qítā)治疗，如针对肿瘤的治疗。

需要提醒的是，应根据GFR水平，调整细胞毒药物的剂量 (未分级) 第32页/共42页第三十二页，共43页4.5 影像学检查(jiǎnchá) 4.5.1: 对比剂可能引起肾功能的急性损伤的风险和其带来的诊断价值和治疗效果，应仔细权衡 (未分级) 放射性对比剂的推荐4.5.2: 对于GFR <60 mL/min/1.73 m2 的所有患者，需择期行血管内含碘放射性对比剂者，推荐遵循以下 KDIGO AKI指南：避免高渗造影剂 (1B)使用最少的剂量 (未分级)在造影前后停用潜在肾毒性药物 (1C)在造影前、中、后充分水化(1A)造影48–96 小时后，再次测定GFR(1C)肠道准备 GFR <60 mL/min/1.73 m2患者或磷酸盐肾病高危人群(rénqún)，不应口服磷酸盐，包括肠道准备中含磷成分(1A) 第33页/共42页第三十三页，共43页4.6 CKD 和感染、AKI、住院、死亡(sǐwáng)的风险CKD 和感染风险4.6.1: 推荐所有CKD患者每年接种流感疫苗，除非有禁忌症(1B) 4.6.2: 推荐所有eGFR <30 mL/min/1.73 m2患者及肺炎高危人群(肾病综合征、糖尿病、接受免疫抑制剂) 应接种肺炎疫苗，除非有禁忌症 (1B) 4.6.3: 推荐所有已经接种过肺炎疫苗的CKD患者5年内应再次接种(1B) 4.6.4: 推荐所有CKD进展高危人群及 GFR <30 mL/min/1.73 m2患者接种乙肝疫苗，并进行相应的血清学检查确认接种成功 (1B) CKD 和AKI风险4.6.6: 应视所有CKD患者为AKI高风险人群 (1A) 4.6.7:详细参考KDIGO AKI指南 (未分级(fēn jí)) CKD和住院、死亡的风险4.6.8:CKD疾病的管理中应强化社区的管理，从而减少住院率(未分级(fēn jí)) 4.6.9: 为了减少CKD患者的再住院率及死亡率，应加强共患病，尤其是心血管病的管理 (未分级(fēn jí)) 第34页/共42页第三十四页，共43页。

第五章 专科医生和照护(zhàohù)模式第35页/共42页第三十五页，共43页5.1 专科医生 5.1.1: 以下情况需咨询专科医生(1B): 急性肾损伤或GFR的快速下降GFR <30 mL/min/1.73 m2持续明显的白蛋白(dànbái)尿(ACR ≥30 mg/g, 24小时蛋白(dànbái)定量≥500 mg)CKD病情进展(2.1.3部分) 尿红细胞管型，红细胞持续>20个/高倍视野，且无法解释CKD合并高血压的治疗 (≥4种降压药) 血钾持续性异常反复发作或多发性肾结石遗传性肾脏病5.1.2: 每年GFR下降10-20%以上的CKD进展患者应定期咨询专科医生，为RRT做准备 (1A) 第36页/共42页第三十六页，共43页5.2 CKD进展(jìnzhǎn)患者的照护5.2.1: 建议CKD进展患者接受多学科的照护 (2B) 5.2.2: 多学科团队应包括膳食指导、健康教育、RRT、移植、血管(xuèguǎn)通路、伦理、心理和社会的照护 (未分级) 第37页/共42页第三十七页，共43页5.4 综合保守治疗(zhìliáo)的架构和程序5.4.1: 不接受RRT的患者(huànzhě)可以选择保守疗法，但需接受全面的管理 (未分级) 5.4.2: 所有CKD患者(huànzhě)的管理者应能提供全面的计划，包括临终关怀 (未分级) 5.4.3: 从周围人和家庭得到临终关怀 (未分级) 5.4.4: 综合保守治疗的管理应包括症状、疼痛、心理、精神和人文方面的照顾。

这些项目不仅针对即将逝世的患者(huànzhě)，也针对患者(huànzhě)家属(未分级) 第38页/共42页第三十八页，共43页5.3 RRT的时机(shíjī)5.3.1: GFR 5-10 ml/min/1.73 m2或者存在以下情况中的一种：出现肾衰的症状(zhèngzhuàng)或体征 (浆膜炎, 酸或电解质异常)无法控制的容量负荷、血压膳食干预后营养状态仍持续恶化的 认知障碍 (2B) 5.3.2: 如活体供者出现GFR<20 ml/min/1.73 m2，有证据提示CKD进展，6-12个月内无法逆转(未分级) 第39页/共42页第三十九页，共43页小结(xiǎojié)•CKDCKD定义：肾脏结构或功能异常，持续超过3 3月•CKDCKD的CGACGA分期及危险评估•CKDCKD的GFRGFR估算•CKDCKD进展的定义：GFRGFR下降(xiàjiàng)(xiàjiàng)一个层次，或超过基线25%25%，或5ml/min/5ml/min/年•CKDCKD的血压、血糖、膳食、运动及并发症等的管理第40页/共42页第四十页，共43页第41页/共42页第四十一页，共43页。

谢谢您的观看(guānkàn)！第42页/共42页第四十二页，共43页内容(nèiróng)总结KDIGO CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013• 使用基于血清胱抑素C的GFR估算公式评估GFR（eGFRcys），而不仅是依赖血清胱抑素C水平如果iPTH超过正常范围上限，需检测血磷、血钙和维生素D，以明确是否存在高磷、低钙和维生素D缺乏(2C)第四章 CKD的其他情况CVD、处方(chǔfāng)量、患者安全、感染、住院、介入检查第四十三页，共43页。