关节置换术后感染诊疗进展.ppt

关节置换术后假体感染诊疗,,人工关节置换术是现代十分成功的一项手术，对于改善患者的生活质量有极大的疗效初 次 关 节 置 换,Kurz et al. CORR 2009,HIP,Knee,关节置换翻修,Kurz et al. CORR 2009,早期因为感染翻修的患者较多,Portillo ME et al. J Clin Microbiol 2012,,流行病学,在关节置换史早期感染率很高，可达11% 现在初次关节置换感染率介于1%-3%，翻修手术感染率更高，约5% 15%的髋关节翻修，25%的膝关节翻修是因为感染 尽管如此，感染一旦发生，其处理对于患者和医生都是挑战，常需要延长治疗时间 感染的处理亦很昂贵，据估计是没有感染的初次髋关节置换术费用的4倍发病机制,手术过程中细菌进入伤口 血源性感染,Zimmerli W,. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004;,假体感染易感因素（AAOS指南）,决对危险因素：既往感染（膝），表皮感染，肥胖（髋），手术时间超过2.5小时，免疫抑制（膝）； 相对危险因素：1年内有菌血症及真菌血症；延迟假体感染；皮肤病（牛皮癣，皮肤溃疡，慢性蜂窝织炎，淋巴水肿；慢性静脉闭塞）静脉注药；3年内有MRSA病史；其他部位存在急性感染； 目前没有更好的支持的危险因素：吸烟；肥胖（膝）；使用引流；血肿形成或者抗凝治疗（INR＞2）；免疫抑制（髋）；,文献中的危险因素,患者因素：切口部位既往有感染；吸烟；肥胖；类风湿；肿瘤；免疫抑制；糖尿病； 外科因素：皮屑；不恰当的围手术期处理；不合理的预防使用抗生素；同时进行双侧关节置换；手术时间＞2.5小时；输血；外科技术不成熟，导致过多的组织损伤和失血；髋＞膝； 术后因素：伤口愈合并发症（表面感染；血肿形成；延迟愈合；伤口坏死；伤口裂开）；心房纤颤；心肌梗死；尿道感染；住院时间延长；菌血症；,Del Pozo JL, Infection associated withprosthetic joints. N Engl J Med. 2009;,一些补充研究,BMI40并不会显著增加患者感染的风险，只有BMI 超过40的病态肥胖才显著增加关节假体周围感染概率；J B JS Am.2012 Jul 18;94(14)e101 在严格无菌操作下实施的髋关节腔内类固醇类激素注射不会显著增加患者全髋关节置换的感染风险。

Clin Orthop Relat Res.2012 Nov;470(11):. Epub 2012 May 19. 骨保护素基因与（OPG -163 T/C SNP）与假体感染无相关性Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2012;,固有的易感因素,人工假体的植入 骨水泥的应用 很多研究证实关节内异物能够降低感染发生的阈值相比完整的皮肤，缝合后的皮肤发生感染的几率大大增加，细菌数量降低10倍仍可以导致皮肤感染的发生Southwood 等已经证实，当细菌计数为10,000时，能够导致正常骨髓腔的感染，而在使用骨水泥的THR 手术中，细菌计数为50时，即可能导致感染的发生 手术室的环境,假体感染的预防,关节置换手术中污染的主要来源是患者的皮肤和手术室空气中漂浮的细菌颗粒（来自各类手术室人员） Davis 等发现吸引器头的污染率为11.4%，手术刀片（切皮用）为9.4%,手术刀片（体内用）为3.2%,无菌手套（消毒和铺单用）为28.7%，无菌手套（在层流区域内使用无影灯把手）为14.5%手术人员,应当尽量将手术人员自身的因素控制在最小程度。

研究发现当手术室内人数15人时，患者伤口污染率明显高于人数为6人的情况 近40%的手术人员通过鼻腔携带葡萄球菌，12%的人员会阴部带菌正常人的手部、头发和耳部同样是重要的带菌区这些病菌可以通过多种途径向空气中播散 喷嚏可以播散39,000单位的病菌，而咳嗽只播散710单位的病菌当语速为100词/分钟时，从口中向外播散的细菌数为36单位动作,和手术室人数对感染发生率的影响不同，术者的每一个动作都是感染发生的独立危险因素 动作幅度越大(如跑动对比步行)，皮肤脱屑的数量也越多 如果保持静止，人每天的皮肤脱屑量为109单位，其中大多来自于会阴部，或由肘部、腕部皮肤与衣物的摩擦产生脱屑能够分解为更小的颗粒，其中10%＜10μm,大部分在12–14 μm 之间，并且能够携带4单位的细菌 因此，手术室内人数越多，来自于皮肤的脱屑也越多，感染的风险也相应增加此外，应鼓励手术室内人员少做无用的动作服装穿着,通常情况下，手术室内人员穿着统一，包括棉衬衫、棉裤、手术帽、口罩和鞋 以往，手术衣为球形棉料制成，其表面平均孔径为80μm，因此无法阻挡皮肤碎屑现代手术衣均由人工纤维编织而成，能够起到很好的阻挡作用新型的Gore-Tex 材料，平均孔径为0.2 μm，阻挡效果非常好。

此外，涤纶材料也能有效阻挡皮肤碎屑新材料的出现使手术衣阻挡细菌的效能提高了1000倍目前推荐涤纶材料手术服的反复清洗次数为70次，此后应当更换新的手术服手术帽,手术帽是每名术者必须佩戴的在层流环境中，手术帽的作用尤为重要，因为它们可以使下层空气的污染率降低近15倍有学者认为在非层流手术室中，手术帽的作用不大； 而大部分学者认为术者不但需要佩戴手术帽，还应加戴头巾以覆盖术者头部和面部的全部毛发口罩,目前认为口罩的使用可以使感染率降低近7倍口罩可以阻挡术者呼吸道排出的细菌 研究证实口罩阻挡细菌的有效率为95%但当口罩潮湿时，细菌可以通过“灯芯效应”穿过口罩因此，在接台手术时，应更换新的口罩 目前尚无证表明，手术室外的工作人员也需要佩戴口罩以减少感染发生率无菌手套,Davis 等发现在穿戴无菌手套进行术区消毒后，有29%的手套被污染 此外，关节置换术中外层手套的穿破率为50–67%穿戴2层手套可以使感染发生率降低3–9倍因此，目前推荐术者应该常规穿戴2层手套，而且应当勤换外层手套 以往外科手套都是有粉的，粉末的成分为滑石粉或石松子由于应用这些粉末可能会形成肉芽肿以及粘连，因此后来选用玉米淀粉。

然而，玉米淀粉也可导致创口延迟愈合或形成异物性肉芽肿，并且它可使通常出现感染相关临床表现所需的细菌数量减少——建议使用无粉手套,刷手,目前已被广泛接受的观点为：感染可以通过直接接触而扩散 研究发现使用4%的洗必泰刷手可以至少减少80%的手部污染率，且刷手时间越长，效果越好 但也有研究称合理的刷手时间为2分钟，超过此时间并无益处手术室的空气质量,Pasteur 发现了重要的感染因素之一：污染的空气 1867年Lister 通过喷洒石碳酸以消毒空气仅这一方法就能使患者在下肢截肢手术后的死亡率降低31% 随着无菌手术技术和通气设备的改进，我们不再需要使用石碳酸，但无菌原则亦然相同手术室空气质量,空气消毒技术的最大进展无疑是紫外线灯的使用（起自美国） 杜克大学报道的患者感染率为11.3%，死亡率为1.4%，其中主要的感染源为葡萄球菌和链球菌使用了紫外线灯后，感染率下降到了0.24% 研究发现使用25–30 μ瓦特/cm2强度的紫外线灯照射，能够使THA 和TKA 手术的感染率分别下降5倍和30倍 紫外线的使用存在威胁健康和安全的隐患，因此应保证手术室内人员远离紫外线的直接照射空气过滤技术,在英国，空气过滤技术是手术室内最常用于清洁空气的方法。

早年间，手术室内空气的更新是通过走廊的通风自动完成的但这种方法在接受髋关节置换术或烧伤等易受感染的手术中是不能使用的 此后，高压通气成为了标准，该技术使手术室内空气每小时更新20次，使每立方米空气中的菌落形成单位(CFU)数量下降空气过滤技术,垂直层流通气技术随着通气技术的发展而出现 这一系统可以达到每小时近300次的空气循环更新，在菌落计数小于10 CFU/m3 的层流区域中，能够提供超清洁空气Charnley 发现将超洁净空气系统与隔离手术服同时使用，预防效果最好 这一研究结果推动了真空隔离服的发展 以上两种方法使感染率进一步从1%减少到0.6%预防使用抗生素,Burke 的经典研究表明在细菌种植前使用抗生素是最有效的，但早于术前3小时使用抗生素并无任何益处 现今的研究建议切皮前30分钟预防使用抗生素 AAOS建议在THA术后2年，各种有菌血症显著风险的手术如洁牙与拔牙术之前做常规抗生素预防,抗生素骨水泥,骨水泥作为较为经济的媒介，使抗生素能够直接作用于所需部位 Joseffson 等报道，通过预防性使用庆大霉素骨水泥，能够使深部感染率降低4倍且庆大霉素骨水泥在使用后10年逐渐失去作用 根据骨水泥使用目的不同而进行相应的特殊准备。

低剂量(1至2 g 抗生素/40g 骨水泥)适合用于预防感染,常用的抗生素主要有：庆大霉素、妥布霉素、万古霉素 骨水泥中抗生素的要求：对致病菌有效或广谱；洗提曲线稳定；在局部能达到高浓度，以免耐药；粉剂且可溶解；在聚合反应中热稳定性好（耐95-100℃高温）；全身或者局部无明显不良反应脉冲灌洗,研究表明脉冲式灌洗能够去除术口中近87%的细菌； 当合用0.05%的洗必泰时，可以清除近98%的细菌皮肤的准备,如皮肤细菌计数较高，则术口感染的概率较大 在术前让患者接受两次淋浴，与术区感染发生率的减少有关 术前备皮也是感染的潜在来源带水刮除毛发、剪除毛发或使用脱毛膏都比直接刮除毛发（不湿水）较少地减少皮肤脱落，且感染发生率较低术前当晚备皮（不湿水）与较高的感染发生率存在相关性建议不常规备皮，且应术前当天备皮 术前24小时对术区进行消毒、包扎，能够使感染发生率明显下降患者交接,通常这是最容易忽视的感染途径 通常当患者来到手术室前，应当让患者换上清洁服装，并躺到清洁平板车上，以免患者的衣物和病床污染手术室的空气当手术室内有手术器械或手术室通风较差时，应特别注意以上要点 故而关节手术不要过早的打开器械包,手术时间,感染率随手术时间的长短而波动； 手术近1小时感染率为2.6%, 1-2小时的手术为4.9%，超过3小时的手术为8.5%。

由于手术区域皮肤在消毒3小时后，已经失去了清洁效果，故感染的发生率明显增加 所以建议手术超过3小时时需要追加预防抗生素假体感染病原学,常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 一些常见但较少发生的病菌包括链球菌和革兰阴性菌，如假单胞菌、克雷伯菌、大肠杆菌 真菌及结核杆菌等均可见报道 痤疮丙酸杆菌常见于肩关节置换术后感染，约占40%痤疮丙酸杆菌,痤疮丙酸杆菌是一种革兰染色阳性的厌氧短杆菌，细胞内寄生，属于皮肤的正常菌群，一般寄居在皮肤的毛囊及皮脂腺中因皮脂含有较多脂肪酸等成分，适合其生长及繁殖，从而成为痤疮最主要的病因之一假体感染的诊断,若病人存在以下情况，须考虑假体感染： 持续的关节置换部位窦道形成，或置换部位需持续引流； 急性发作的置换部位疼痛； 关节置换后的持续慢性疼痛，特别是既往有伤口愈合障碍或者浅表深部感染； 关节置换术后无明显症状，间歇一定时间后出现的关节置换部位疼痛我们是否愿意诊断感染,传说鸵鸟为了躲避危险而把头埋进沙子里,但是人如果效仿的话就很难生存下来,所以我们要勇敢的去怀疑，积极的去处理感染！,,2010年AAOS指南,辅助检查,术前,术中,血液学 WBC 、ESR、CRP、PCT,影像学 X线、MRI、CT、PET 、核素扫描,关节液 白细胞计数、分类 革兰氏染色 细菌培养,组织样本 病理学检查 革兰氏染色 细菌培养,研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-a,WBC,血液白细胞计数通常没有很大帮助，而且在髋关节活动性感染的患者也经常正常，故不能靠其排除感染。

ESR、CRP,当怀疑存在假体周围感染时，通常首先检查E。