短期医疗险责任解读(四).ppt

短期医疗险责任解读（四）,两核管理部核赔室 2010.12,医疗险种介绍,险种变化简介,共同条款,附加合同保险期间为一年 客户连续投保（包括续保）每满5年，保险公司会审核被保险人是否符合续保条件 体现五年保证续保,费用型险种 502\507\508等待期约定为：首次投保或非连续投保本保险时，疾病住院等待期30天，续保或因意外伤害住院治疗无等待期 津贴型险种 503\516(509) 除上述约定外明确重大疾病的住院等待期为90天每次住院：指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院医院：指在本附加合同中列明的定点医院，保险公司保留变更定点医院的权利502、507险责任,有社保：按照实际支出合理必要各项费用的余额以不超过限额给付保险金无社保：按照实际支出合理必要费用的80%分项给付保险金，以不超过限额为限注：507险的保险对象为不享有社会医疗保险 或公费医疗保险保障的人群502、507险责任,住院费用A（507）的险种转换,,住院费用B（508）责任,有社保,无社保,508险责任,502、507、508给付限额,,,年交费率对比,502、507险,508险,责任免除,2009年10月1日新保险法颁布后， 医疗险责任免除中将常见的 “椎间盘突出症”从责任免除中取消,503、509、516险,疾病住院等待期30天 重大疾病住院等待期90天 续保或意外住院无等待期。

503、509、516险,,,,,,,,503、509、516交费情况,保单信息： 蒲先生 2009年04月29日投保智盈人生810险种/12万、智盈重疾811险种/8万、无忧意外523险种/20万、 无忧意外医疗524险种/5万、 附加住院日额516险种/10份,、附加住院费用A507险种/2份 核赔依据： 被保险人本次因原发性胆汁淤积性肝硬化、脂肪肝于2010.8.5在宁夏医科大学附属医院住院治疗42天，经审核，未见责免，按照合同正常赔付 赔付结果： 1、按《住院日额07条款》计算给付住院日额保险金 RMB：3900.00元 ； 2、按《住院费用A 条款》计算给付医疗费 RMB：5200.00元 ，给付床位费RMB：369.60元 ； 该案件共计：给付人民币玖仟肆佰陆拾玖元陆角( RMB9469.60 元)案例分享一,案例分享一,购买507险2份 无社保报销,案例分享二,保单信息： 马女士 2010年04月21日投保意外伤害517险种/1万、意外医疗A527险种/1万、附加住院费用A507险种/2份、附加住院日额516险种/5份，2006年12月31日投保鸿盛785险种/2.6万、鸿盛重疾798险种/2.6万。

核赔依据： 本次因“左侧卵巢囊肿合并感染、左侧输卵管积脓、盆腔粘连、慢性宫颈炎”于2010.10.20在中国人民解放军第五医院住院治疗经审核，情况属实，属于保险责任，按507、516条款给付保险金 赔付结果： 1、按《住院费用A 条款》计算给付医疗费RMB：5200.00 元，给付床位费 RMB：96.67 元，给付非器官移植手术费用RMB：2181.23元 ； 2、按《住院日额07条款》计算给付住院日额保险金 RMB：450.00 元； 该案件共计：给付人民币柒仟玖佰贰拾柒元玖角( RMB7927.90 元)案例分享二,保单信息： 段先生 2009年10月22日投保鑫盛937险种/10万、 鑫盛重疾940险种/2W万、附加住院费用B508险种/2份、附加住院日额516险种/5份、豁免重疾916险种/0.1896万；2009年10月08日投保智盈人生810险种/12万、 智盈重疾811险种/10万、忧意外523险种/10万、 无忧意外医疗524险种/2万 核赔依据： 本次于2010年10月26日因高血压病（3级 极高危）/腔隙性脑梗死原因在宁夏医科大学附属医院治疗，经审核并经调查事故属实，未发现责任免除事项，故依据条款给付保险金。

赔付结果： 1、按《住院费用B 条款》计算给付医疗费 RMB：1846.05元 ，给付床位费RMB：35.73元 ，给付门诊费RMB：152.03元 ； 2、按《住院日额07条款》计算给付住院日额保险金 RMB：200.00元 ； 该案件共计：给付人民币贰仟贰佰叁拾叁元捌角壹分( RMB2233.81 元)案例分享三,案例分享三,1、床位费计算： 126-41.27-49=35.73元 (帐单金额-社保-自费)剩余部分未超过限额,,,,,2、医疗费计算： 4208.93-2132.54-230.34=1846.05元 (帐单金额-社保-自费)剩余部分未超过限额,,,3、门诊费计算： （315.74-81.85）*65%=152.02元 因门诊社保未报销故 (帐单金额-自费)*65%的部分不超过限额,,购买508险2份 有社保报销,保单信息： 魏女士 2008年12月09日投保鸿盛785险种/2万、 守护一生918险种/4W/2份，年缴保费2,478.00元 2008年12月09日投保意外伤害08517险种/1W, 附加住院日额07516险种/0W/5份，意外医疗08519险种/1W, 附加住院费用B508险种/0W/2份，年缴保费 859.00元。

2009年01月02日投保智盈人生810险种/12万，智盈重疾811险种/10万，年缴保费6000元 核赔依据： 被保险人于2010.09.01-2010.09.14因“左甲状腺肿物”住宁夏医科大学附院，2010.09.07手术，病理：甲状腺癌调查：未发现投保前异常病史根据《918》《516》《811》《508》计算给付保险金 理赔结果： 1、按《守护一生07条款》计算给付住院日额保险金 200.00 元，给付急救运送保险金 40.00 元，给付住院门诊保险金 100.00 元，给付重大手术保险金 1000.00 元，合计给付各项保险金 1340.00元； 2、按《住院日额07条款》计算给付住院日额保险金500.00 元，给付重大疾病住院日额保险金350.00 元； 3、按《住院费用B 条款》计算给付医疗费1778.58 元，给付床位费 55.46 元，给付非器官移植手术1402.18 元；该保险单合计给付 4086.22 元； 4、按《智盈重疾条款》计算给付重大疾病保险金 100000.00 元，保险责任终止；本保单主险合同的基本保险金额核减为人民币贰万元整( RMB20000.00 )，主险合同保单价值核减为人民币壹仟壹佰零柒元零叁分( RMB1107.03 ) 该案件共计：给付人民币拾万零伍仟肆佰贰拾陆元贰角贰分( RMB105426.22 )。

案例分享四,保单信息： 宋娟 2010年01月30日投保鑫祥938险种/1.5万、附加住院日额516险种/5份,、附加住院费用A507险种/1份,，年缴保费1,539.00元2010年01月30日投保智盈人生810险种/8万、智盈重疾811险种/4W万、无忧意外523险种/3万、无忧意外医疗524险种/1万，年缴保费 4,000.00元 核赔依据： .被保险人于2010年8月在某加气站给一辆皮卡车加气过程中发生爆炸，导致被保险人当场身亡，经审核，客户投保时已告知职业为“加气站营业员”，本次事故属实，按条款给付保险金 理赔结果： 1、按《鑫祥条款》计算给付身故保险金45000.00 元，给付累积红利及利息 11.17 元，保险责任终止； 2、被保险人身故当日的保单价值为 1920.74 元，基本保险金额总额为 80000.00 元,，按《智盈人生条款》责任条款规定，根据事故当日的保单价值的105%或当日的基本保险金额，取二者中金额较大者，给付身故保险金 80000.00 元，保险责任终止； 3、按《无忧意外条款》计算给付意外身故保险金 30000.00元)，保险责任终止； 该案件共计：给付人民币拾伍万伍仟零壹拾壹元壹角柒分( RMB155011.17 )。

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