《泰康附加意外伤害团体医疗保险》条款.pdf

附件 13-2 泰康附加意外伤害团体医疗保险条款 阅 读 指 引 本阅读指引有助于．．．．．．．．投保人．．．理解条款，对．．．．．．本附加合同．．．．．内容的解释．．．．．凡条款已有约定的，以条款约定为准．．．．．．．．．．．．．．．．．null 投保人拥有的重要权益 null 本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明................. ...................2.3 null 投保人有退保的权利............ ..............................................5.1 null 投保人应当特别注意的事项 null 本附加合同的保险期间与主合同相同.............. ..............................2.2 null 本公司给付保险金时遵循补偿原则..................... .........................2.4 null 在某些情况下，本公司不承担保险责任.............. ............................2.5 null 保险事故发生后，请投保人及时通知本公司............ ..........................3.2 null 主合同中的部分条款适用于本附加合同，请仔细阅读.......... ....................6.2 null 本公司对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识.............. ................7 null 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请仔细阅读本条款。

null 条款目录 1. 合同的订立 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 2. 提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 补偿原则 2.5 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 5. 合同解除 5.1 解除合同的手续及风险 6. 其他需要关注的事项 6.1 效力终止 6.2 适用主合同条款 7. 释义 7.1 意外伤害 7.2 医院 7.3 合理住院 7.4 毒品 7.5 酒后驾驶 7.6 无合法有效驾驶证驾驶 7.7 无有效行驶证 7.8 机动车 7.9 医疗事故 7.10 非处方药 7.11 潜水 7.12 攀岩 7.13 探险 7.14 武术比赛 7.15 特技表演 7.16 康复治疗 7.17 牙齿治疗 7.18 有效身份证件 7.19 未满期净保险费 泰康养老保险股份有限公司 泰康附加意外伤害团体医疗保险条款 （2011 年 9 月向中国保险监督管理委员会备案） 在本条款中，“本公司”指在保险单上签章的泰康养老保险股份有限公司的分公司， “本附加合同”指投保人与本公司之间订立的“泰康附加意外伤害团体医疗保险合同” 。

1. 合同的订立 1.1 合同构成 本附加合同由“泰康团体意外伤害保险合同”（以下简称“主合同”）的投保人申请，经本公司同意，附加于主合同 本附加合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议 1.2 合同成立及生效 除另有约定外，本附加合同须与主合同同时投保，本附加合同的成立日及生效日与主合同相同，并在保险单上载明 2. 提供的保障 2.1 保险金额 本附加合同项下各被保险人名下的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明 2.2 保险期间 本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同，并在保险单上载明 2.3 保险责任 在本附加合同保险期间内，本公司承担下列保险责任： 被保险人因遭受 意外伤害 (见 7.1)事故，在 医院 (见 7.2)接受治疗，从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用（以下简称“医疗费用”） ，本公司在扣除免赔额 50 元后，对剩余部分的医疗费用按 100%的比例向该被保险人给付意外伤害医疗保险金 被保险人因同一次意外伤害在医院多次接受治疗， 如果累计医疗费用大于 50 元的免赔额，本公司在计算该被保险人的意外伤害医疗保险金时对其累计医疗费用扣除一次 50 元的免赔额； 如果累计医疗费用小于 50 元的免赔额，本公司不承担给付保险金的责任。

被保险人因不同意外伤害在医院多次接受治疗，本公司在每次计算意外伤害医疗保险金时均会扣除一次 50 元的免赔额 被保险人在保险期间内因遭受意外伤害事故在医院接受治疗，且在本附加合同终止日治疗仍未结束的，对于在本附加合同终止日次日起 15 日内发生的门诊、急诊医疗费用及本附加合同终止日次日起 90 日内发生的 合理住院 （见 7.3） 医疗费用，本公司仍在本附加合同的保险责任范围内承担给付保险金的责任； 对于本附加合同终止日次日起 15 日后发生的门诊、急诊医疗费用及本附加合同终止日次日起90 日后发生的住院医疗费用，本公司不再承担给付保险金的责任 本附加合同中所规定的医疗费用是指符合投保地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，且各项医疗费用应与医师的医嘱和处方一致 不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用，不属于本附加合同所规定的医疗费用范围，本公司不承担给付保险金的责任 本公司对同一被保险人按本附加合同约定累计给付的意外伤害医疗保险金数额之和以本附加合同项下该被保险人名下的保险金额为限如果对同一被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金数额之和达到本附加合同项下该被保险人名下的保险金额，本公司对该被保险人承担的保险责任终止。

2.4 补偿原则 本公司在向被保险人给付保险金时，如果被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿，且被保险人从其它途径获得的补偿金额与本公司按本附加合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用 2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：（1） 被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或者地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区接受治疗； （2） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （3） 被保险人故意自伤、 故意犯罪、 抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀 （但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）； （4） 被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击或者被谋杀； （5） 被保险人中暑、猝死、醉酒，主动吸食或者注射 毒品 (见 7.4)； （6） 被保险人 酒后驾驶 (见 7.5)、 无合法有效驾驶证驾驶 (见 7.6)、或者驾驶无有效行驶证 (见 7.7)的 机动车 (见 7.8)； （7） 被保险人妊娠(含宫外孕）、流产、分娩(含剖宫产）； （8） 被保险人药物过敏、 医疗事故 (见 7.9)、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）； （9） 被保险人未遵医嘱， 私自使用药物， 但按使用说明的规定使用 非处方药 (见7.10)不在此限； （10） 被保险人从事下列高风险运动： 潜水 (见 7.11)、跳伞、 攀岩 (见 7.12)、驾驶滑翔机或者滑翔翼或者滑翔伞、 探险 (见 7.13)、摔跤、 武术比赛 (见7.14)、 特技表演 (见 7.15)、赛马、赛车、蹦极； （11） 疗养、 康复治疗 (见 7.16)、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、 牙齿治疗 (见 7.17)、安装假肢、非意外事故所致的整容手术； （12） 战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱； （13） 核爆炸、核辐射或者核污染。

因上述情形之一导致被保险人发生医疗费用的， 本公司不承担给付保险金的责任，本公司依本附加合同对该被保险人的责任继续有效 3. 保险金的申请 3.1 受益人 除另有指定外，意外伤害医疗保险金受益人为被保险人本人 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为意外伤害医疗保险金受益人 3.2 保险事故通知 投保人或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知本公司 故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外 3.3 保险金申请 在申请保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件： （1） 保险单或者保险凭证； （2） 受益人的 有效身份证件 (见 7.18)； （3） 医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用明细清单及病历； （4） 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，本公司留存其原件； （5） 如果所申请的医疗费用中含有住院医疗费用， 则须提供医院出具的被保险人的入出院记录； （6） 如果被保险人从其它途经获得了补偿，则须提供从其它途径报销的凭证，本公司留存其原件； （7） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料 委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书 保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 3.4 保险金给付 本公司在收到领取保险金申请书及本附加合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定的义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失利息按照本公司确定的利率按单利计算，且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率 对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60 日内， 对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5 诉讼时效 受益人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 本附加合同的保险费在保险单上载明投保人在投保时应一次性交纳本附加合同的保险费 5. 合同解除 5.1 解除合同的手续及风险 如果投保人要求解除本附加合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料的原件： （1） 本附加合同； （2） 投保人出具的加盖投保人法人公章（如果投保人不是法人，则为投保人单位公章）的投保人授权书； （3） 经办人的有效身份证件 自本公司收到解除合同申请书时起，本附加合同终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本附加合同项下未发生保险事故。