医院感染控制办公室职责（JCI评审版本）.doc

文件名称：医院感染控制办公室职责文件号：GK-A-007制定部门：感控办修订年限：三年一次版本号：1.0页数：3/4发行日期：2019-04-01修订日期：-/-/-/已修订次数：0次1.目的规范全院感控管理各项工作，提高感染管理水平，保障医患安全2.范围感控办工作人员3.定义（无）4.职责负责医院感染预防和控制管理项目的总体监控5.标准5.1感控办职责5.1.1 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导5.1.2 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施5.1.3 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告5.1.4 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导5.1.5 对传染病的医院感染控制工作提供指导5.1.6 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导5.1.7 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理5.1.8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作5.1.9 参与抗菌药物临床应用的管理工作5.1.10对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

5.1.11完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作5.1.12负责医院感染预防和控制管理项目进行总体监控5.2 岗位职责5.2.1感控办主任职责5.2.1.1 在医院感染管理委员会的领导下进行工作5.2.1.2 负责制定医院感染管理制度、监控计划并具体组织实施和检查5.2.1.3 组织医院感染病例调查和环境卫生学、病原微生物及耐药监测、抗生素使用情况监测；考评医院感染管理质量效果，定期向医院感染管理委员会汇报5.2.1.4 每周深入科室，检查医院感染各项监控制度和预防措施的执行情况，发现问题及时与所在部门和科室领导沟通，提出改进意见5.2.1.5出现医院感染流行或暴发时，及时报告医院感染管理委员会并通报医务科、护理部，立即组织流行病学调查，根据不同情况，提出有效控制措施并指导落实5.2.1.6 对公共卫生突发事件和传染病暴发流行，组织对相关人员进行防护、消毒隔离知识的培训和督查5.2.1.7 参与医院消毒药械、一次性医疗无菌用品采购及使用的审核与监督5.2.1.8 参与医院新建医疗设施的建筑卫生学标准的审定，医疗垃圾与污水排放监督工作5.2.1.9 督促药剂科监控抗生素合理使用，对医务人员医院感染专业知识和技能的业务培训和考核，提供技术咨询。

5.2.1.10收集国内外重要传染病疫情公告，发现流行病学及时上传医院局域网，并通知科室组织学习5.2.2感控办干事职责5.2.2.1 在主任领导下进行工作5.2.2.2 根据医院感染管理有关法规制定我院医院感染管理制度、质控标准、医院感染预防控制措施并具体检查实施5.2.2.3 负责医院感染病例监测，督促药剂科监控抗生素合理使用，定期深入科室了解医院感染控制情况，督促落实监控措施5.2.2.4 发现传染病或医院感染流行，及时深入现场进行流行病学调查，采取防控措施，同时上报西安市雁塔区疾控中心5.2.2.5 掌握本院常见病原微生物对抗感染药物的耐药情况，督促指导检验科进行定期分析并向全院发布配合药剂科提出抗感染药物合理使用措施5.2.2.6 收集汇总分析监控资料，定期向科主任报告医院感染监测结果、控制效果和质控情况做好资料记录保存5.2.2.7 参加院内严重感染病例的临床会诊讨论，指导临床医务人员做好病原学和药敏检查5.2.2.8 实施对临床医师的医院感染培训工作，指导科室监控医生、护士的工作、考评效果指导监控护士做好卫生学监测、消毒、灭菌效果监督、监测5.3 工作标准：预防与控制医院感染管理工作达到预期目标，医院感染发病率≤2%，医院感染漏报率0%。

6.流程（无）7.表单（无）8.相关文件8.1《医院感染管理办法》。