肺栓塞终稿课件.ppt
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急 性 肺 栓 塞北京天坛医院ICU 史中华 基本情况基本情况•男性 78岁•主诉：间断性双臂麻木10个月，行走不稳3个月•神外主要治疗情况：–2011/3/14 行“后正中开椎管内占位切除术”–术后第3天下床活动–2011/3/9 双下肢B超阴性 发病时情况•术后第5天•症状：–胸闷憋气，SPO2 80%，P 144次/分，R 40次/分，BP 176/100mmHg–神清，精神弱，遵嘱内科、麻醉、内科、麻醉、ICUICU会诊会诊急诊插管急诊插管呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气血气分析血气分析生化生化心梗三合一心梗三合一凝血象凝血象D-DD-D聚体聚体ECGECGCRCR 实验室结果项目项目数值数值项目项目数值数值D-DD-D聚体聚体5030ug/L5030ug/LAPTT22.0肌红蛋白123 ng/LFbg1.96PH7.35HCT31.5 %PCO245mmHgHb106 g/LPO234mmHgCR76 umol/LBE-1.1BUN3.4 mmol/L 胸片 双下肢超声左侧小腿肌间静脉血栓形成左侧小腿肌间静脉血栓形成右侧大隐静脉小腿段血栓形成右侧大隐静脉小腿段血栓形成 CTA•左肺动脉主干分叉处、左上肺动脉、左下肺动脉主干、左上肺动脉上段、舌段分支栓塞；•右下肺动脉远端分支内密度不均匀：肺栓塞可能； CTA 超声心动图 2011-03-21 急诊床旁超声：1.各房室腔大小正常，右室壁增厚，运动幅度正常（9mm），左室壁厚度及运动幅度正常，房室间隔连续完整。
2.下腔静脉最大径24.9mm，最小径20.5mm，呼吸变化率减低；肺动脉主干及左肺动脉增宽3.主动脉瓣增厚，回声增强，CDFI收缩期三尖瓣极少量反流信号TI法估测肺动脉收缩压27.7mmHg4.PW测舒张期二尖瓣VE/VA<1，IRT延长（116ms），组织多普勒显示各壁运动Em 特点是密度较淡，无肺泡充气影，日内消散•尖端指向肺门的楔形、锥形实变影–多为肺梗死所致，有时尚伴有出血及少量胸腔积液，常发生于心肺疾患致血液淤滞的患者，肺梗死吸收慢，常残留瘢痕•分散于肺实质的不均一高密度影–为供应次级肺小叶的小动脉栓塞后肺内的灌注不均匀所致，亦称马赛克征，此征虽非PE所特有，但此征的出现可为PE的诊断提供进一步检查的线索，但还需与各种低灌注性肺部疾病，尤其肺气肿及小气道阻塞性疾病相鉴别•胸腔积液–表现为沿胸腔内弧形液性密度影 神经外科 VS 肺栓塞 肺栓塞&肺栓塞栓塞栓塞•发生率–DVT•10~56% •10％ –PE•1～5％•1％ •PE死亡率–9～50％出血出血•颅内出血发生率–1.1～2%“I think the problem is that if someone is using prophylaxis and the patient bleeds, they will automatically say, ‘Oh this patient is bleeding because they are on heparin, I wish I hadn’t used it’ but in fact they may well have bled anyway.”－ Dr Keeling Among patients undergoing neurosurgical procedures, how safe and effective is the prophylactic use of heparin and mechanical devices ?CHEST 2008; 134:237–249Prevention of Venous Thrombo -embolism in NeurosurgeryCollen JF, Jackson JL, Shorr AF, Moores LKSystem reviewSystem review 目的•神经外科术后患者应用LMWH, UFH, 以及机械装置预防术后血栓的有效性•出现出血并发症的情况 文献检索•研究类型–RCTs 和前瞻性临床研究•时间与语言–1960～2007／08 不仅英语•数据库–MEDLINE; PubMed; Cochrane RCT; Embase; Biosis; PASCAL; Sci Search; IPA; and Computer Retrieval of Information on Scientific Projects•检索词–neurosurgery, neurosurgical procedures, thrombo- embolism,thromboprophylaxis, heparin,Lovenox,enoxaparin 文献选择纳入标准纳入标准•RCTs 和前瞻性临床研究•药物预防或机械预防–UFH/LMWH–弹力袜／间歇加压装置•客观诊断确诊DVT/PE–多普勒超声／阻抗体积描记／radiofibrinogen uptake scanning／尸检／静脉造影／CTA/肺通气/灌注(V/Q)显像•神经外科患者排除标准排除标准•原发病非神经外科疾病•非前瞻性研究•并非主要和VTE预防相关•原发病为穿通或闭合性颅脑损伤，脊髓损伤，中风 文献质量评估评估标准评估标准•Jadad methods•McMaster criteria评估内容评估内容•患者样本•纳入与排除标准•潜在偏倚•随访的完整性•随访缺失的理由阐述•预后标准的预先确定•结果评价的客观性 数据提取数据提取•研究设计–有效性、安全性、前瞻性、随机性、双盲•排除标准•患者一般情况–患者数量、性别、年龄、神外手术类型•DVT预防形式–ICD、CSs、LMWH、UFH•DVT／PE诊断方式–核素扫描、血管造影、超声•随访时间和失访率及原因•预后–DVT–PE–微小出血–大出血–颅内出血–再手术（因出血）–死亡 统计方法 exact binomial methods所有研究逐一对照预防方法与逐一对照预防方法与效果的效果的RCTRCT研究研究Dersimonian-Laird(D-L法法)RRsRRs总体率 统计方法•异质性检验–Q统计量法–Galbraith plots 法–I2 统计量法•I2 统计量法–25～50％ 低异质性–50～70％ 中度异质性–>70％ 高度异质性 结果•30 from 2520 文章•7,779患者•LMWH—11项 •UFH—12项•ICD—18项•CS –10项•有效性与安全性 9项•安全性 8项•有效性 13项•逐一对照RCT研究 4项 结果－有效性结果－有效性逐一对照逐一对照RCTsRCTs相对危险度比较相对危险度比较•DVT–ICDs 较不用有效（RR 0.41,95% CI 0.21-0.78)–LMWH较CSs有效（）所有研究－所有研究－DVTDVT总体发生率总体发生率•未应用预防措施 15.5%•CSs 11.6％•ICDs 1.9%•LMWH 4.1%•UFH 0.9%•肝素联合应用ICDs或CSs之间无差异•ICDs或CSs之间无差异 有效性PEPE发生率发生率•不同方法发生率无差异•Placebo 0.22%•ICDs 0.32%•LMWH 0.11%•UFH 0.29%•Heparin & ICDs or CSs无差异 安全性逐一对照逐一对照RCTsRCTs相对危险度比较相对危险度比较•ICH ,微小出血，大出血或死亡率无差异–LMWH 不用药–LMWHUFH–UFH placebo所有研究所有研究•ICH–无肝素 0.04‰–LMWH 1.52‰–UFH 0.35‰–与机械预防相比，LMWH出血发生率高，而UFH发生率无差异 所有研究大出血大出血发生率少–无药物 0.59‰–UFH 0.82‰–LMWH 0.16‰–并无统计学差异微小出血微小出血•几乎都有小出血–无药物 1.7‰–LMWH 12.3%–UFH 5.3% THANK YOU ! 。
