急性心肌梗塞5-1幻灯片.ppt

急性心肌梗塞 2012．03．18• 急性心肌梗塞定义简称AMI，又叫急性心肌梗死，是 指因持久而严重的心肌缺血所致的 部分心肌急性坏死– 病因 • 冠状动脉管腔内血栓形成 • 冠状动脉痉挛 • 粥样硬化斑块内或斑块下出血 • 心排血量骤降 • 心肌需氧量猛增 – 临床表现 –先兆症状 –临床症状治疗 –前驱症状的治疗 –入院前的处理 –监护和一般治疗 –抗血小板和抗凝治疗 并发症 预防 –一级预防措施 –二级预防措施 护理 急救措施病因一．冠状动脉管腔内血栓形成①心肌梗塞前无心绞痛病史者：冠状动脉粥样 硬化使管腔狭窄一般都在70%以下，原管腔较为 通畅，该动脉供血的区域无有效的侧支循环，血 栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急 性坏死该类病人发病急骤，症状严重，心肌坏 死常自心内膜下至心外膜下贯通心室壁全层其 梗塞部位室壁常变薄向外扩张，在发病1周内易 并发心脏破裂，血栓堵塞在冠状动脉大分支近端 ，贯通性梗死累及范围较广，常发生急性左心衰 、心源性休克及室壁瘤形成 • ②原有心绞痛史或陈旧性心肌梗塞史 者：急性血栓堵塞另一支冠状动脉， 不仅使其供血部位发生急性心肌坏死 ，并阻断了提供原缺血和陈旧心肌梗 塞部位的侧支循环，使病情较前更为 严重。

③多支冠状动脉粥样硬化：在某支冠脉 斑块已使管腔极为狭窄处发生急性血 栓堵塞者，一般既往多有心绞痛史， 可因存在一定数量的侧支循环对心外 膜下心肌起了保护作用，急性堵塞所 致的心肌坏死可能仅限于心内膜下心 肌，呈多发灶性坏死，梗塞范围较小 ，故不易发生心脏破裂及室壁瘤形成 • ④在冠脉斑块处血栓形成不完全堵塞 ：病人常出现不稳定性心绞痛，也 可导致心内膜下急性心肌梗塞，心 电图无异常Q波，此时应进行血清 心肌酶学检查，以助诊断 二．冠状动脉痉挛在一组急性心肌梗塞病人发病后12h内 做的冠脉造影中，显示有冠脉痉挛者 占40%，向闭塞冠脉注入硝酸甘油能 使闭塞的管腔开放或部分开放，说明 该组急性心肌梗塞是由冠脉痉挛造成 三．粥样硬化斑块内或斑块下出血富含脂质的软斑块表面的纤维覆盖帽较 薄，加上斑块的外形，其中脂肪灶处于偏 心位置，受血流冲击易于破裂除这些易 损斑块的结构以外，由冠状动脉腔内压力 急性改变、冠状动脉张力改变、随着每次 心搏冠状动脉弯曲及扭转等外界因素都可 使易损的斑块破裂或内膜下出血，诱发血 小板聚集血栓形成，使冠状动脉阻塞，导 致心肌梗塞 四．心排血量骤降休克、脱水、出血、外科手术或严重心 律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流 量锐减。

五．心肌需氧量猛增重体力活动、血压升高或情绪激动，致 左心室负荷明显增加，儿茶酚胺分泌增多 ，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不 足，导致心肌细胞缺血、坏死[1] 临床表现 先兆症状急性心肌梗塞约2/3病人发病前数天有先兆症状 ，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气 、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等其中 心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛 ，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长 ，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时 伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能 不全、严重心律失常或血压有较大波动，同时心 电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或 增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能发现 先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发 生心肌梗塞 临床症状临床症状• (1)疼痛：是急性心肌梗塞中最先出现和最突 出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心 前区，向左肩、左臂放射疼痛有时在上腹部或 剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有 恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死不典型部位 有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大 腿甚至脚趾疼痛疼痛性质为绞榨样或压迫性疼 痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安 、出汗、恐惧，或有濒死感。

持续时间常大于 30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘 油一般不能缓解 • 少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心 功能不全、休克、猝死及心律失常等为首 发症状无疼痛症状也可见于以下情况： ①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手术 麻醉恢复后发作急性心肌梗塞者；④伴有 脑血管病的病人；⑤脱水、酸中毒的病人 • (2)全身症状：主要是发热，伴有心动过速 、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由 于坏死物质吸收所引起一般在疼痛发生 后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相 关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃ ，持续1周左右 • (3)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的 恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏 死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不 足等有关肠胀气亦不少见重症者可发 生呃逆 (4)心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～ 2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症 状室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若 室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室 性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时 ，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。

一些病人 发病即为心室颤动，可引起心源性猝死加速性室性自 主心律也时有发生各种程度的房室传导阻滞和束支传 导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞室 上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中前壁 心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房 室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说 明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严 重，预后较差 • (5)低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无 微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态如疼 痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安 、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量减少(20%，为梗塞后心肌收缩力明显减 弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致主 要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或 在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水 肿为最初表现病人出现胸部压闷，窒息性呼吸 困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、 出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张 、肝大、水肿等右心衰竭的表现右心室心肌梗 塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降 治疗• 前驱症状的治疗 • 前驱症状的出现可能为濒临心肌梗塞 的表现。

此时病人宜住院，及时而积极地 按治疗不稳定型心绞痛的措施处理，可减 少这些病人发病的机会 • 入院前的处理 • AMI病人约2/3的死亡发生在院外，而且通常死于 心室颤动因此，缩短起病至住院之间的这一段时间 ，并在这期间进行积极的治疗，对挽救这部分病人的 生命有重要意义对病情严重的患者，发病后宜就地 进行抢救，待患者情况稳定允许转院时才转送医院继 续治疗转送病人的救护车上，应配备心电监护和必 要的抢救设备，以便在运送途中也能继续监护病情的 变化并及时进行处理住院前的诊治效果取决于几个 因素，包括：及时除颤;早期解除疼痛和稳定病人的情 绪；降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律 失常，如室速、室颤等但是，此时的治疗措施不应 影响迅速转送病人到医院 • 监护和一般治疗 • (1)加强监护：该病早期易发生心律失常， 且心率、血压也不稳定，应尽早开始行心电和血 压监测，必要时还应监测血流动力学变化应注 意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情 况，建立静脉通道，监测心肌酶，为适时作出治 疗措施提供客观依据监护的意义是不放过任何 有意义的变化，但注意要保证病人安静和休息 一般心电、血压监测时间为3～5天，有严重心律 失常、心衰和休克者则可根据病情监测时间相应 延长。

• (2)活动和饮食：患者应在冠心病监护室里卧床休息 ，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激治疗 照顾AMI的医护人员必须密切观察注意病人意识变化 ，宁静、设备完善的环境，亲切周到的解释，有助 于减轻AMI给病人带来的心理压力第1周完全卧床 休息，加强护理病人进食不宜过饱，应少食多餐 食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜，限 制钠的摄入量，要给予必需的热量和营养保持大 便通畅，大便时不宜用力，如便秘可给予缓泻剂 第2周可在床上坐起，逐渐离床，在床旁站立和在室 内缓步走动主张早期活动，因为它可解除患者的 紧张与焦虑情绪，减少梗死后的并发症，有利于后 期心功能的恢复发达国家AMI病人多在1周后出院 ，我国的住院期略长，一般为2～4周，如病重或有 并发症，应适当延长卧床及住院时间 • (3)吸氧：在AMI的早期，即使无 合并症往往也有不同程度的低氧 血症当合并心功能不全和休克 时，低氧血症会更严重因此， 在最初2～3天内，通常间断或持 续地通过鼻管或面罩吸氧，氧流 量为3～5L/min • (4)镇痛和消除精神紧张：剧烈疼痛可使病 人烦躁不安，使交感神经过度活动，引起 循环高动力状态，心动过速、血压升高等 使心肌耗氧量进一步增加，如通过吸氧、 使用硝酸酯类药物和(或)β阻滞药(对血压较 高、心率较快的前壁梗死者)不能迅速缓解 疼痛，应尽快采用镇痛药。

• 常用镇痛药有吗啡和哌替啶吗啡是解除 AMI疼痛最有效的药物，除中枢镇痛作用外， 它能减轻患者焦虑及自主神经系统的活性从而 减轻患者的不安，并可扩张外周血管，使得心 脏的前后负荷降低，这两方面的作用均能降低 心脏的代谢需求此外，吗啡对肺水肿的病人 也有明确的有益作用吗啡的常规用量是5～ 10mg皮下注射或2～5mg静脉注射，必要时5～ 30min重复1次，直至疼痛消失或出现毒性反应 (即低血压、呼吸抑制、或严重呕吐)阻止药物 进一步使用疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱 0.03～0.06g肌内注射或口服 • 抗血小板和抗凝治疗 • 血栓的形成在AMI的发病中起重要作用 ，故在AMI早期就应该应用抗血小板和抗凝 治疗这种治疗的首要目的是建立和维持 与梗死相关动脉的通畅，第二个目的是减 少病人血栓形成的趋势，因而减少附壁血 栓形成和深静脉血栓形成的可能性抗血 小板和抗凝治疗的疗效部分表现为减少了 AMI病人的病死率[ 并发症• (1)心律失常：既是急性心肌梗塞的主 要表现之一，也是最重要的合并症之一 各种心律失常中以室性心律失常最多，尤 其是室性过早搏动，如室性过早搏动频发( 每分钟5次以上)，成对出现或连续出现2个 以上，多源性早搏形态不一样或常在前一 早搏的易损期时(R在T波上)，常为心室颤 动的先兆，应当高度重视。

• (2)泵衰竭：急性心肌梗塞引起的心脏泵血 功能减退称为泵衰竭，临床表现为左心衰 竭和心源性休克,发生率分别为32%～48% 和15%～20%；严重者两种情况可同时出 现泵衰竭病人急性心肌梗塞面积常超过 左心室总面积的40%，多发生于广泛前壁 梗死 • (3)心脏破裂：是急性心肌梗死的致命性合 并症发生率约4%～23%,多在梗死后一周 内出现，老年人和有高血压的人发生机会 较多心脏破裂多为游离壁破裂造成心包 积血引起急性心包填塞而猝死偶为心室 间隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭和休克 而在数日内死亡心脏破裂也可为亚急性 ，病人能存活数月 • • (4)栓塞：其发生率约1%～6%，见于起病 后1～2周常见的血栓有两处：一是发生 在左心室心肌坏死处，叫做附壁血栓这 种血栓脱落后进入血液循环可引起脑、脾 、肾或四肢等动脉栓塞另一个易形成血 栓的部位为下肢静脉，与绝对卧床、心功 能减退有关一旦脱落随静脉血流到肺， 可引起肺栓塞，严重时可致猝死 • (5)心室膨胀瘤：又称室壁瘤,这里的“瘤 ”字不是说长了一个瘤子，而是向外鼓 出一块来，主要见于左心室,发生率5% ～20%其形成是由于心肌坏死以后 形成瘢痕，瘢痕组织薄弱，在心内压 力作用下容易鼓出来，形成室壁瘤。

瘤内容易形成血栓，脱落后造成器官 栓塞室壁瘤可行手术切除 • • (6)心肌梗死。