【火神门医案】：高血压案.doc

火神门医案】：高血压案 @火神门按：本期向大家介绍彭师医案之二：“高血压案”彭师在该案临症诊病过程中，特别注重立法用药的次第以及脉象的变化彭师治病绝不被病名所困，而是无问其病，以极为归脉症相符，舍症从脉；脉症不符，或舍脉从症，或舍症从脉大家通过该医案的学习，可以进一步熟悉和掌握桂枝法20条、非桂附法20条、附子法20条在临症时的具体应用可以透过医案，学习郑卢医学的脉象、辨证、立法、处方、遣药五位一体的临症思辨彭师医案：高血压张某某，男，44岁，企业家2009年2月2日就诊有高血压病史4年，血压在145／110mmHg，用降压药物后血压在130／90mmHg，每天服降压药已4年，不吃药头晕1999年曾患酒精肝病而住院，4个月后出院现症见：头晕，出汗，情绪不稳定时头昏晕加剧，心慌心悸，平时感觉坐立不安，肝区有些胀，平时怕热，出汗，前2年晚上出汗，现在是白天出汗，下巴出汗最多，现在主要是血压增高舌诊：舌质正常，苔有些薄白脉诊～左手：带劲，沉取有点紧（前2天有外感），沉取滞带紧，肝气较平静，但是久取心脉匆匆，沉滞不畅；肾脉沉弱带劲，肾脉旁边带劲，弹指，肾脉还是短、微、滞右手：轻取微微有紧，肺脉有紧、滞。

脾、胃有紧，肺脉稍弱，命门火不是很旺辨析：症状表现主要是头晕与汗出，特别是下巴汗出显著，这是病人的外象表现内部实质是：从脉中却能分析出其发病之病机关键总结脉象，左手沉取滞（气、湿都能引起，现主要是风湿为主）肝脉沉滞，尺脉弱旁边带劲，提示并非肾脉有力而是带劲，只有血压高之人才出现这样脉象右手脾胃都紧，肾（命门）弱，肺尚好从中可以分析得出，其血压不稳定的原因：①肾气弱；②肝气不舒；③有风湿内扰，况且风湿的程度已经波及到筋脉、骨节及心胞目前头晕、耳鸣、头鸣不是高血压的问题，以及汗多都是典型的阳虚症状因此，立扶阳抑阴、化湿开通为法，以附子桂枝法为主要方法，但要有个过度应用问题处方药用：第一方（去寒湿为主）：桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，朱茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，天麻15g，炙甘草15g，毛化红（即化橘红）15g，生姜60g；3付注：第2付加淫羊藿20g用药渣再煮水后烫脚，每天1次第二方（以扶正为主）：制附片75g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黄芪30g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜75g；3付二诊（2月9日），服中药后，西药仍然在服用。

现症见：下巴流汗减少了，食纳好，心慌心悸，感觉血压正常，头不昏，耳鸣已减，中午不休息时头昏且鸣，腰稍酸，二便正常，睡眠正常舌诊：舌润、青，微白脉诊～左手：不浮不紧，久取形如滞稍带紧，时强时弱，湿滞，左尺弱，很仔细才能摸到右手：肺脉紧，脾脉紧辨析：从整体脉上分析得知，滞脉沉取可得带紧，脉率不齐即滞强不一，弹指，提醒可能有风湿波及到心胞问题，而非是本脏问题，左尺沉弱严重，提醒肾阳不足，升发不能左寸关均紧，提醒表里有寒湿滞里治宜温阳益肾，开通化气，运用桂枝法、附子桂枝法、附子法三法为主处方药用：第一方（祛邪为主）：桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂20g，石菖蒲20g，刺五加皮15g，淫羊藿20g，毛化红（即化橘红）15g，炙甘草15g，天麻15g，生姜60g注：吃1付后，加制附片60g（先煎2小时），川芎25g，除毛化红，再吃2付第二方（益肾温阳为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黄芪25g，上安桂15g，巴戟天15g（去骨），淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付三诊（2月16日），服药之后，现症见：下颌处出汗减少，血压130／80mmHg，降压西药已停服，头稍昏，前天开始手麻，昨天又消失，麻的部位是整个手臂麻，麻了半天，二便如常，睡眠好。

舌苔：薄白，中间有缝，很细脉诊～左手：不浮不紧，肾脉弱一点带滞（湿）右手：肺上稍微紧一点，脾胃稍紧辨析：虽然血压已降至正常而且停服西药，但手麻木间断发作，说明气血流畅度不行，特别是肾气尚未完全升起来，肾气弱而风湿还无法彻底解决，加之肺表有寒，脾胃气滞寒湿，虽然血压稳定，但体内之阴阳平衡与五行运化无法自然循行有外感之时，用桂枝法，以祛邪开通息风为主，无外感时，治法仍然是扶阳抑阴，补气益肾，运用附子法为主处方药用：第一（备用治外感方）：桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，山楂肉20g，石菖蒲20g，天麻15g，淫羊藿20g，炙甘草15g，毛化红（即化橘红）15g，生姜30g注：第1～2付，可不用淫羊藿，第2付开始加上用第二方（温阳补气为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，黄芪30g，西砂仁15g，山楂肉20g，柏子仁15g，法半夏20g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付第三方（益肾填精为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，上安桂15g，西砂仁15g，山楂肉20g，天麻15g，巴戟天20g，淫羊藿20g，黄芪25g，炙甘草15g，柏子仁20g，生姜80g；3付。

四诊（2月23日），服药之后，现症见：颈部出汗减少，不象以前怕热了，手脚原来无汗，现在有汗出，纳食好，肩部有点酸痛，大小便如常，睡眠好，但打鼾血压120／80mmHg脉诊～左手：轻取不浮紧，沉取稍紧，肾脉起来了，但没有至关，还有点短右手：沉取紧，肺脾有紧辨析：症状继续减轻，血压基本稳定，但还不能说病好了为什么呢？因为左手肾脉虽然起来了，但还是没有至关脉，其次还有一些紧及微短，说明肾气正在升腾，但升发之力量后续劲头不足为什么升起困难呢？原因是肺中有寒，虽然不咳嗽，但肺寒会影响气化蒸腾，即太阳与少阴依然不能正常沟通治疗还是首先解决肺与脾胃问题，紧接着扶肾气助正处方药用：第一方（祛肺寒为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，天麻15g，桂枝尖30g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，法半夏20g，西砂仁15g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付注：石菖蒲、法半夏、西砂仁解决肺寒专药；贡术、山楂肉、天麻重点稳定血压第二方（益肾扶正为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，上安桂15g，巴戟天15g（去骨），益智仁20g，黄芪25g，西砂仁15g，葫芦巴30g，补固脂20g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。

五诊（3月2日），服药之后，现症见：颈部有少许汗，食纳好，肝胆区胀满，肩膀不适，大便如常，小便量少，睡眠好，血压白天偏高，150／105mmHg，晚上正常130／90mmHg脉诊～左手：轻取微紧，沉取滞紧，肾脉起来了，但缓象不够右手：脾紧、胃稍紧，肺稍紧辨析：肾脉已经起来了，说明扶阳益肾之法已经取得了初步的效果，但肾脉缓象不够，说明还未至关脉，心肾无法很好的相交，况且目前左手与右手均有紧象，提醒表里寒湿仍然未能清除出外还要继续开通表里，温肾健脾为治应用桂枝法与附子法为主处方药用：第一方（祛邪稳压为主）：桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，天麻15g，淫羊藿20g，生姜60g；2付注：去石菖蒲、法半夏，加附片80g（先煎2小时），川芎25g再服2付第二方（益肾安神为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黄芪25g，炙甘草15g，生姜80g，葱白3根；2～3付六诊（3月16日），服药之后，现症见：颈部有汗，活动后气短乏力，耳鸣脑鸣消失，食纳好，肝胆区有点胀，检查心率不齐，血压150／110mmHg。

脉诊～左手：轻取紧，沉取稍洪大、滞紧，尺部不劲但也不缓，心脉一强一滞右手：轻取肺浮紧，脾紧辨析：右手肺浮紧提示有外邪，肺脉紧就是附片和桂枝的指征，在祛邪的同时要注意扶正，因为要考虑心脏脉的问题，由于心脉一强一滞，心率不齐，应用附片就能提高心脏功能，调整心率目前治疗重点祛邪与扶正兼顾，扶正既有稳定血压的作用处方药用：第一方（祛邪为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，桂枝尖30g，小茴香20g，天麻15g，炙甘草15g，西砂仁15g，毛化红（化橘红）15g，生姜80g；1付注：去毛化红，加淫羊藿20g，黄芪25g，再服2付第二方（扶正为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，天麻15g，黄芪25g，炙甘草15g，生姜80g，葱白3根；3付七诊（3月23日），服药之后，现症见：颈部有少许出汗，耳鸣消失，颈肩夹部有点胀，肝区有点胀，小腿酸，食纳好，大小便如常，睡眠正常脉诊～左手：沉取滞带紧，以滞为主，膀胱脉微紧，肾脉稍弱且不至关右手：肺脾脉紧辨析：左手脉沉取滞带紧，以湿滞为主，提醒是湿气重，膀胱经微紧提示太阳经有邪，肾脉弱提醒虽然肾气升起来了，但力量不够而且还不至关脉，右手肺脉紧仍然提示肺中有寒。

治宜祛邪解太阳经在表之寒，其次是提升肾气处方药用：第一方（祛邪为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，桂枝尖30g，小茴香20g，石菖蒲20g，法半夏20g，西砂仁15g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付第二方（提升肾气为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，上安桂15g，葫芦巴30g，益智仁20g，小茴香20g，补固脂20g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付八诊（4月6日），服药之后，现症见：食纳好，肝胆区稍胀，后背微僵，颈椎胀，大小便如常，睡眠好血压130／95mmHg脉诊～左手：轻取微紧，沉取稍大、紧、滞（气），肝脉不畅微逆，肾脉基本起来了，稍弱稍滞，还不至关，稍有缓象右手：沉取脾、肺宽大、滞（气）带紧辨析：从脉象中分析得出，左脉提醒外感寒邪在表，肾尺稍弱但不至关，提示肾气阳弱而升动不力，脾肺滞紧显著肺脾有寒，脾运不及而有湿，肺降不力则聚痰目前治先祛邪，再次扶正祛邪处方药用：第一方（去外邪兼顾疏肝）：桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，天麻15g，西砂仁15g，炒小茴香20g，法半夏20g，佛手片15g，炙甘草15g，青皮15g，生姜60g；2付。

注：去佛手片，加制附片80g（先煎2小时），淫羊藿20g；2付第二方（益肾健脾为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，小茴香20g，上安桂20g，黄芪30g，补骨脂20g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付九诊（4月13日），服药之后，现症见：头不昏、不晕、不痛，后脑项部胀麻，心悸，食纳好，大小便正常，其他情况均可，血压低压稍高130／100mmHg脉诊～左手：沉取稍洪大、滞带紧，肾脉稍弱短、稍滞右手：轻微紧，沉取稍洪大加紧，脾紧波及到肺滞辨析：从右手脉象分析可以得出有外邪在表，左手脉肾尺短未过指，稍滞而不缓和，提醒仍然肾气不足，坎中阳气微弱治疗目前先祛邪，再扶正益肾处方药用：第一方（祛邪为主）：桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，天麻15g，西砂仁15g，生山楂肉20g，法半夏20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，毛化红（即化橘红）15g，生姜60g；1付注：加淫羊藿20g，川芎15g，2付第二方（扶正为主）：制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，上安桂20g，巴戟天20g，葫芦巴30g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。

十诊（4月26日），服药之后，因。