心脏停博 文档.doc

心搏骤停一、概述心搏脏骤停是指心脏机械活动停止，射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死 引起心跳骤停最常见的是心室纤维颤动常规下心脏停搏后4分钟脑细胞即可发生不可逆的损害，10分钟后脑细胞死亡 死亡的概念：是指机体作为一个整体的机能永久性停止在机体死亡以后的一段时间内有些器官、系统和组织细胞还能继续进行机能活动 死亡的标志：全脑机能的永久性消失，简而言之脑死亡心搏骤停最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性原因小儿发生心搏脏骤停的主要原因为非心脏性的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染婴儿猝死综合征），中毒（包括药物过量），神经系统疾针对心搏骤停所采取的一切抢救措施，称为“心肺复苏术”（CPR） 二、临床表现 1.心音消失；2.脉搏扪不到，血压测不出；3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐；4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止,多发生在心搏骤停后20～30秒内；5.瞳孔散大；6.面色苍白兼有青紫三、辅助检查心电图1.心室颤动或扑动，约占91％；2.心电—机械分离，有宽而畸形、低振幅的QRS，频率20—30次／min，不产生心肌机械性收缩；3.心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。

心室颤动超过4分钟仍未复律，几乎均转为心室静止四、诊断（一）神志丧失二）颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失三）叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就呼吸停止四）瞳孔散大，对光反射减弱以至消失五）心电图表现：1、心室颤动或扑动，约占91％；2、心电—机械分离，有宽而畸形、低振幅的QRS，频率20—30次／min，不产生心肌机械性收缩；3、心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波心室颤动超过4分钟仍未复律，几乎均转为心室静止 最可靠而且出现较早的临床征象是意识突然丧失并伴有大动脉(如颈动脉、股动脉)搏动消失，此两个征象存在，心搏骤停的诊断即可成立，并应立即进行初步急救五、治疗及抢救措施 心肺复苏（CPR）可分为基础生命支持和高级生命支持基础生命支持主要是指徒手实施 CPR，包括 ABCD 4 个步骤，即开放气道，人工呼吸，胸部按压及 自 动 体 外 除 颤 器 ， 电除颤高级生命支持是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等一）基础生命支持心肺复苏操作程序步骤一：判断意识。

轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂，你怎么了！”步骤二：高声呼救快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救”或赶快呼叫场馆内的急救人员步骤三：将伤病员翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上步骤四：打开气道仰头提颏法；双下颌上提法 (推举下颌法)；仰头抬颈法成人：用仰头举颏法打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90°）迅速清除病者口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物，以利于呼吸通道畅通，然后再将气道打开 步骤五：判断呼吸5～10秒一看，看胸部有无起伏二听，听有无呼吸声三感觉，感觉有无呼出气流拂面重点提示：判断呼吸的时间不能少于5—10秒钟步骤六：人工呼吸（无论口对口、口对面罩、球囊对面罩或球囊对高级气道），有或无氧通气均应持续吹气1s以上 口对口人工呼吸：救护员将放在伤病员前额的手的拇指、食指捏紧伤病员的鼻翼，吸一口气，用双唇包严伤病员口唇，缓慢持续将气体吹入2秒钟以上/次；10-12次/分钟；保证每次胸部抬起；700-1000毫升/次；吹气频率为12次/分钟（每5秒钟吹一次）正常成人的呼吸频率为12—16次/分钟　步骤七：胸外心脏按压按压部位：胸部正中两乳连接水平按压方法：1.救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手掌根紧贴食指置于伤病员胸部。

2.救护员双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直 ，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压30次 3.按压与放松的时间相等，下压深度4—5厘米，放松时保证胸壁完全复位，按压频率100次/分钟按压与通气之比为30：2，做5个循环后可以观察一下伤病员的呼吸和脉搏尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管完成五个 30:2循环后(约2分钟)，再以少于10秒钟检查脉搏有2人以上施救者，2分钟交换1次步骤八：尽 早 除 颤 4个基本步骤： 打开电源； 粘贴电击片（汗、胸部多毛-检查电击片）； 分析心律（5-15秒钟，）； 离开病人和按“电击”按钮 电复律+按压+通气相结合单相波的能量选择：360J，双相波：120-200J3次电击后无复律，重新进行CPR1分钟，并检查循环体征 无循环体征，继续进行心脏按压 有循环体征，无呼吸则人工通气； 若室颤复发，则再次电击复律 强调CPR与电除颤应用相结合二)高级生命支持高级生命支持（ACLS）是在基础生命支持（BLS）的基础上继续BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。

心脏监护与除颤、建立静脉通路，：单相波的能量选择：360J，双相波：150-200J如果3次除颤无效，要继续CPR，同时建立静脉通路，使用肾上腺素等药物，然后再除颤 1.氧疗、建立气道及呼吸支持（1）吸氧浓度，只要具备条件，CPR时要尽快充分供氧推荐在BLS和ACLS中使用100%浓度氧气在有慢阻肺的病人和CO2储留者，应给予低流量吸氧（1～2Lmin）对怀疑有低氧血症、明显呼吸抑制的复苏病人，应该给予高浓度供氧2)通气器械面罩：对未行气管插管者, 复苏早期,成人气囊-瓣膜-面罩器具的优点是便于人工操作，可提供高达1600ml潮气量3)气管插管 经口腔明视气管插管，临床上应用最广推荐成年女性：内径7.5-8.0mm，成年男性为8.0-8.5mm在多数成人，深度标志在门齿位置为20-22cm即可4)环甲膜穿刺（5）气管切开（6）呼吸机: 如果需要持续人工通气,应使用呼吸机进行机械辅助通气2.复苏药物应用（1）肾上腺素：推荐剂量仍是1mg静注，3～５min重复一次，每次给药后均应再予20ml注射用水静推，以确保药物向体内输送应选择中心静脉给药，以减少外渗，确保生物利用度 （2）血管加压素：比肾上腺素更有效地促进心搏骤停自主循环的恢复。

提高冠脉灌注压、重要器官血流量、扩张脑血管，改善大脑氧供，不增加心肌耗氧量40ｍｇ，静注，替代肾上腺素（3）多巴胺和去甲肾上腺素 用于复苏抢救的低血压4）阿托品1mg 静脉注射; 若持续性心搏骤停, 在3-5 分钟内重复给药, 总剂量3mg5）胺碘酮：首选用于初始治疗的血流动力学稳定的宽的QRS心动过速，也用于有心功不全的患者胺碘酮150ｍｇ静注10ｍiｎ以上，随后0.5～1.0ｍｇ／ｍiｎ静脉输入最大量2.0ｇ/ｄ （6）普鲁卡因酰胺：作用同胺碘酮普鲁卡因酰胺20ｍｇ／min输入，总量达17mg/kg紧急情况下，50mg/min，直到总量17mg/kg，维持量1～4mg/min肾衰时，维持量应减少 （7）索他洛尔：Ⅲ类抗心律失常药，并有非选择性β阻滞特性用于室性和室上性心律失常静脉应用：１～1.5mg/kg，10mg/min速度副作用：心动过缓、低血压（8）利多卡因：作用弱于胺碘酮、普鲁卡因酰胺和索他洛尔，作为次选药起始量1.0～1.5mg/kg静注：总量不超过3 mg/kg(1ｈ内不超过200～300ｍｇ)除颤和肾上腺素无效时，1.5 mg/kg心搏骤停时，只能静注静滴仅用于复苏成功后。

维持量1～４ｍｇ／ｍｉｎ24ｈ后，半衰期延长故24ｈ后，剂量应减少，监测血浓度下列患者剂量应减半：①低心搏量的患者(有低血压、休克的AMI，充血性心衰，末梢灌注不良)②70岁以上的患者③肝功能不良的患者副作用：吐字不清，肌震颤，抽搐，心动过缓3.循环支持（1）开胸心内按压（2）主动脉球囊反搏三）、延续生命支持和脑复苏心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：1.维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等2.维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开3.防治脑缺氧及脑水肿：（1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物3) 应用镇静剂4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等5）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗6）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。

7）中药治疗：可根据病情予参附注射液、参麦注射液支持治疗；必要时予安宫牛黄丸醒脑开窍治疗；大便秘结时可用大黄、大承气汤等通便治疗六、疗效判定（一）有效标准 1. 基础生命支持：复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效 2. 高级生命支持：有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效3、延续生命支持和脑复苏：如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转二）无效标准：较长时间心肺复苏而出现下列情形是终止CPR的指征：心肺复苏已历时1小时，而心或脑死亡的证据仍持续存在者 1. 瞳孔放大或固定； 2.对光反射消失； 3.呼吸仍然没有恢复； 4. 深反射活动消失； 5.心电图呈直线七、转归与预后不同程度的脑缺血、缺氧，经复苏处理后可能有四种转归 1.完全恢复 2.意识恢复，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等 3.去大脑皮质综合征，即病人无意识活动，但保留着呼吸和脑干功能眼睑开闭自如，眼球无目的地转动或转向一侧，有吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射，时有咀嚼、吸吮动作，肢体对疼痛能回避。

肌张力增高，饮食靠鼻饲，大小便失禁多数病人将停留在“植物人状态” 4.脑死亡，包括脑干在内的全部脑组织的不可逆损害对脑死亡的诊断涉及体征、 脑电图、脑循环和脑代谢等方面，主要包括： 持续深昏迷，对外部刺激全无反应， 无自主呼吸， 无自主运动，肌肉无张力， 脑干功能和脑干反射大部或全部丧失，体温调节紊乱； 脑电图呈等电位； 排除抑制脑功能的可能因素，如低温、严重代谢和内分泌紊乱、肌松剂和其它药物的作用等，一般需观察24～48小时方能做出结论跟踪随访转入普通病房后每3天回访一次，出院后每月回访一次跟踪半年参考文献】1、2005国际心肺复苏指南2、曾因明，邓小明主编 心肺脑复苏 全国高等医学校教材《危重病医学》 人民卫生出版社 2008年1月 308～326。