血管内导管相关性感染的防控.ppt

血管内导管血管内导管相关性感染的防控相关性感染的防控 前前 言言Ú在美国，医院及其他医疗机构每年购进在美国，医院及其他医疗机构每年购进11.511.5亿亿件血管内器材用于静脉内输液、给药、输注血件血管内器材用于静脉内输液、给药、输注血液制品、胃肠外营养、监测血液动力学以及血液制品、胃肠外营养、监测血液动力学以及血液透析等使用的血管内导管有多种不同种类液透析等使用的血管内导管有多种不同种类 ，所致的感染并发症也很多所致的感染并发症也很多Ú美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会20092009年更新版本年更新版本《《血管内血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南导管相关感染诊断和处理的临床实践指南》》，，重点关注的就是如何处理这些并发症，尤其是重点关注的就是如何处理这些并发症，尤其是导管相关血流感染（导管相关血流感染（ CRBSI CRBSI ） 前前 言言 美国发生医院内血液感染每年超过美国发生医院内血液感染每年超过2020万万例，大多数是导管相关血流感染，尤其例，大多数是导管相关血流感染，尤其是无隧道的中心静脉导管。

是无隧道的中心静脉导管ICUICU每年有每年有15001500万个中心静脉置管日，万个中心静脉置管日，ICUICU中心静脉中心静脉导管相关性血液感染的发生率平均是导管相关性血液感染的发生率平均是5.3/10005.3/1000导管日，那么美国导管日，那么美国ICUICU每年大约每年大约有有8000080000例中心静脉导管相关性血液感染例中心静脉导管相关性血液感染发生 前前 言言Ú全国医院感染监测网全国医院感染监测网20102010年年2—32—3季度，在各类季度，在各类型重症监护病房共监测病人型重症监护病房共监测病人3936839368人，病人总人，病人总住院日数住院日数198137198137天，中心静脉插管日数天，中心静脉插管日数7955379553天，中心静脉导管使用率天，中心静脉导管使用率40.15%40.15%，中心静脉导，中心静脉导管相关血流感染率为管相关血流感染率为2.17‰2.17‰感染率最高的是感染率最高的是胸外科胸外科ICUICU，中心静脉导管相关血流感染发生，中心静脉导管相关血流感染发生率是率是3.79/3.79/千导管日，其次是综合千导管日，其次是综合ICUICU，中心静，中心静脉导管相关血流感染发生率是脉导管相关血流感染发生率是2.59/2.59/千导管日。

千导管日 ----全国医院感染监控信息全国医院感染监控信息 前前 言言Ú全国医院感染监测网全国医院感染监测网20122012年第年第1 1季度，在各类季度，在各类重症监护病房共监测病人重症监护病房共监测病人2571525715人，病人总住人，病人总住院日数院日数139629139629天，中心静脉插管日数天，中心静脉插管日数6608966089天，天，中心静脉导管使用率中心静脉导管使用率47.33%47.33%，中心静脉导管相，中心静脉导管相关血流感染率为关血流感染率为1.50‰1.50‰感染率最高的仍然是感染率最高的仍然是胸外科胸外科ICUICU，导管相关血流感染发生率是，导管相关血流感染发生率是3.64/3.64/千导管日，其次是综合千导管日，其次是综合ICUICU，导管相关血流感，导管相关血流感染发生率是染发生率是1.70/1.70/千导管日，较千导管日，较20102010年感染率年感染率有所下降有所下降 ----全国医院感染监控信息全国医院感染监控信息Ú20092009年北京年北京4040所医院参与所医院参与ICUICU中心静脉导管相关血流感染中心静脉导管相关血流感染监测监测–共监测共监测32163216例带有中心静脉导管的患者，感染例带有中心静脉导管的患者，感染6868例例–监测患者置管天数为监测患者置管天数为2004120041天天–中心静脉导管感染率为中心静脉导管感染率为3.39/3.39/千导管日千导管日–二级医院二级医院:7.16 /:7.16 /千导管日千导管日–三级医院三级医院: 2.56 /: 2.56 /千导管日千导管日–急诊科置中心静脉导管的患者相关血流感染发生率急诊科置中心静脉导管的患者相关血流感染发生率:13.66/:13.66/千置管日），明显高于其它科室。

千置管日），明显高于其它科室 ————北京市医院感染管理质量控制和改进中心北京市医院感染管理质量控制和改进中心前前 言言 前前 言言导管相关血流感染的发生，明显增加了公导管相关血流感染的发生，明显增加了公共卫生经费的投入，延长了病人的住院共卫生经费的投入，延长了病人的住院日，增加了患者病死率美国一项调查日，增加了患者病死率美国一项调查显示，显示，25732573例例CRBSICRBSI患者，归因死亡率占患者，归因死亡率占19%19%每次感染所造成的经济损失，估计每次感染所造成的经济损失，估计在在34508--5600034508--56000美元；每年由于中心静美元；每年由于中心静脉导管相关性血液感染的病人需花费脉导管相关性血液感染的病人需花费2 2亿亿9 9千千600600万－万－2323亿美元 前前 言言 对血管内导管相关性感染进行目标性监对血管内导管相关性感染进行目标性监测并同时采取有效的预防与控制措施应提测并同时采取有效的预防与控制措施应提到议事日程到议事日程。

卫生部卫生部20102010年年1111月月2929日颁布了日颁布了《《导管相导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）关血流感染预防与控制技术指南（试行）》》，对指导并规范导管相关血流感染的预，对指导并规范导管相关血流感染的预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保证医疗安全，必将发挥重要作用保证医疗安全，必将发挥重要作用 导管的分类导管的分类Ú根据插入的血管类型分为：根据插入的血管类型分为：Ú外周静脉导管外周静脉导管Ú中心静脉导管中心静脉导管Ú动脉导管动脉导管 导管的分类导管的分类Ú根据使用时间的长短来区分：根据使用时间的长短来区分：Ú临时的或短期的导管（在体内留置临时的或短期的导管（在体内留置1414天以内的导管）天以内的导管）Ú永久的或长期的导管永久的或长期的导管 （留置（留置1414天以天以上）上）导管的分类导管的分类Ú根据插管位置分为：根据插管位置分为：Ú锁骨下静脉锁骨下静脉Ú股静脉股静脉Ú颈内静脉颈内静脉Ú外周血管外周血管Ú外周置入中心静脉导管外周置入中心静脉导管Ú脐导管脐导管导管的分类导管的分类Ú根据皮肤到血管的路径分为：根据皮肤到血管的路径分为：Ú隧道型导管隧道型导管Ú非隧道型导管非隧道型导管 导管的分类导管的分类Ú根据导管的长度或导管的一些特征分为：根据导管的长度或导管的一些特征分为：Ú是否有鞘是否有鞘Ú是否注入肝素是否注入肝素Ú是否使用抗生素涂层是否使用抗生素涂层Ú管腔数管腔数血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途外周静脉导管外周静脉导管 用用 途途外周静脉导管外周静脉导管 最常用的短期血管内装置，通常由最常用的短期血管内装置，通常由 前臂或手的分枝血管插入前臂或手的分枝血管插入。

中等长度导管中等长度导管 属外周导管，长度属外周导管，长度7.6—20.37.6—20.3厘米，厘米， 经由前臂肘窝到达近侧的贵要静脉经由前臂肘窝到达近侧的贵要静脉 或头静脉，或头静脉， 但不到达中心静脉，发但不到达中心静脉，发 生感染的风险低于中心静脉导管生感染的风险低于中心静脉导管 血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途中心静脉导管中心静脉导管 用用 途途非隧道式短期非隧道式短期 经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、中心静脉导管中心静脉导管 颈内静脉、股静脉），最常用，占颈内静脉、股静脉），最常用，占 CRBSICRBSI的大多数。

的大多数完全置入导管完全置入导管 通过在皮下建立隧道埋入的皮下端通过在皮下建立隧道埋入的皮下端 口或储器，具有自我封闭功能，可口或储器，具有自我封闭功能，可 经针刺体表皮肤进入，发生感染的经针刺体表皮肤进入，发生感染的 可能性较小可能性较小血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途中心静脉导管中心静脉导管 用用 途途肺动脉导管肺动脉导管 通过特氟纶的导入鞘置入中心静脉，通过特氟纶的导入鞘置入中心静脉， 平均放置时间仅为平均放置时间仅为3 3天外周置入外周置入 为锁骨下静脉及颈静脉的导管插入提为锁骨下静脉及颈静脉的导管插入提中心导管中心导管 供了选择，一般经过头静脉或肘臂静供了选择，一般经过头静脉或肘臂静（（PICC）） 脉等外周静脉插入，并最终到达上腔脉等外周静脉插入，并最终到达上腔 静脉，在静脉，在ICUICU住院患者的感染发生率住院患者的感染发生率 与中心静脉导管类似。

与中心静脉导管类似血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途中心静脉导管中心静脉导管 用用 途途长期中心长期中心 经由手术植入的中心静脉导经由手术植入的中心静脉导静脉导管静脉导管 管，其隧道部分位于皮外，管，其隧道部分位于皮外， 涤纶鞘位于插入位点内，用于涤纶鞘位于插入位点内，用于 需要进行长期化疗，家庭输液需要进行长期化疗，家庭输液 及透析的患者及透析的患者 血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途动脉导管动脉导管 用用 途途外外 周周 短期使用，常用于监测危重患者的血液短期使用，常用于监测危重患者的血液动脉导管动脉导管 动力学状态及血气水平，发生血流感染动力学状态及血气水平，发生血流感染 的风险与中心静脉导管相似通常置于的风险与中心静脉导管相似通常置于 桡动脉，桡动脉， 也可置于股动脉、腋窝动脉、也可置于股动脉、腋窝动脉、 肱动脉、腿背部的胫后动脉。

肱动脉、腿背部的胫后动脉 血管内导管相关性感染血管内导管相关性感染 的临床定义的临床定义 导管定植导管定植Ú对导管尖端，导管皮下段或导管接头进对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长明显生长输液相关的血流感染输液相关的血流感染Ú输注液体和经皮采血同时培养发现输注液体和经皮采血同时培养发现相同细菌而无其他部位感染证据相同细菌而无其他部位感染证据导管相关血流感染导管相关血流感染Ú导管相关血流感染导管相关血流感染（（Catheter Related Catheter Related Blood Stream Infection,Blood Stream Infection,简称简称CRBSICRBSI）是指）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（热（>38℃>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源除血管导管外没有其他明显血流感染来源。

实验室微生物学检查显示：有一次以上外周实验室微生物学检查显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌导管相关性感染诊断导管相关性感染诊断 Ú血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染Ú血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：断：※ ※ 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑※ ※ 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致并除外理化因素所致※ ※ 经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热>38 ℃ >38 ℃ ，局部有压痛，，局部有压痛，无其它原因可解释无其它原因可解释 ------国内诊断标准（国内诊断标准（20012001年版）年版）导管相关性感染诊断导管相关性感染诊断Ú病原学诊断：病原学诊断：※ ※ 导管尖端导管尖端(5(5公分公分) )培养细菌数培养细菌数≥≥15cfu/15cfu/平板。

平板※ ※ 从穿刺部位抽血定量培养，细菌数从穿刺部位抽血定量培养，细菌数≥≥100cfu/ml100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时；或细菌数相当于对侧同时取血培养的取血培养的4—104—10倍倍; ;或对侧同时取血培或对侧同时取血培养出同种细菌养出同种细菌 ------国内诊断标准（国内诊断标准（20012001年版）年版）导管相关性血流感染导管相关性血流感染 Ú血培养阳性，插管部位红，硬结和血培养阳性，插管部位红，硬结和/ /或压或压痛，范围在痛，范围在2cm2cm内，与其他感染的症状或内，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热，插管部位出现体征或许有关，如发热，插管部位出现脓液Ú血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现压痛、红和压痛、红和/ /或硬结，范围在或硬结，范围在2cm2cm以上 ------美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSAIDSA）） 导管相关性血流感染导管相关性血流感染Ú血培养阳性，完全植入皮下的静脉装置出现炎血培养阳性，完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛，红和性液体，常有表面皮肤压痛，红和/ /或硬结，或硬结，装置自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死。

装置自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死Ú静脉插管患者出现发热，寒颤和静脉插管患者出现发热，寒颤和/ /或低血压等或低血压等感染症状，并有一次以上外周静脉采血培养阳感染症状，并有一次以上外周静脉采血培养阳性，且无其他明确导致血液感染原因者，并满性，且无其他明确导致血液感染原因者，并满足以下条件之一：足以下条件之一： ------美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSAIDSA）） 导管相关性血流感染导管相关性血流感染Ú----定量培养定量培养≥≥10102 2CFU/CFU/导管段或半定量培养导管段或半定量培养≥≥15CFU/15CFU/导管段；导管段；Ú----从导管段和外周静脉同时采血进行血培养，从导管段和外周静脉同时采血进行血培养，分离出同一种致病菌（种类和抗生素图谱）；分离出同一种致病菌（种类和抗生素图谱）；Ú----中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量培养，两者细菌生长的比例培养，两者细菌生长的比例> > 3:1 3:1，且中心静脉，且中心静脉导管血标本比外周等量静脉血标本阳性报警时导管血标本比外周等量静脉血标本阳性报警时间早间早2 2小时以上。

小时以上 ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 导管相关性血流感染导管相关性血流感染Ú美国推荐用每美国推荐用每10001000个中心静脉置管日的导个中心静脉置管日的导管相关性血流感染数来描述管相关性血流感染数来描述CRBSICRBSI的感染导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断 Ú血液感染发生前血液感染发生前4848小时在使用中心静脉小时在使用中心静脉通路，则血液感染被认为与中心导管有通路，则血液感染被认为与中心导管有关如果感染发生和导管应用的时间间关如果感染发生和导管应用的时间间隔隔>48>48小时，那么需要有强有力的证据证小时，那么需要有强有力的证据证明感染和导管使用有关明感染和导管使用有关 ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断Ú新发现的新发现的CRBSICRBSI可疑者应至少送两套血培可疑者应至少送两套血培养（同时采集养（同时采集CVCCVC管腔标本和外周静脉），管腔标本和外周静脉），至少有一套（取至少有一套（取20ml20ml血，血，10ml10ml做需氧菌做需氧菌培养，培养，10ml10ml做厌氧菌培养）是通过外周做厌氧菌培养）是通过外周静脉穿刺获得的标本。

静脉穿刺获得的标本 ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断Ú对需长期留置不能拔除导管的患者，应对需长期留置不能拔除导管的患者，应作配对定量培养，并持续监测阳性报警作配对定量培养，并持续监测阳性报警时间Ú如果一套或多套血培养阳性如果一套或多套血培养阳性, ,且导管尖端且导管尖端培养阳性培养阳性, ,两种培养菌根据鉴定和药敏谱两种培养菌根据鉴定和药敏谱为同种菌为同种菌, ,提示可能为提示可能为CRBSI.CRBSI.Ú ----美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）） 导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断Ú还有一些可在保留导管情况下，鉴别诊断还有一些可在保留导管情况下，鉴别诊断导管相关感染的方法：导管相关感染的方法：------使用湿棉拭子对插入点周围半径使用湿棉拭子对插入点周围半径3cm3cm范围范围内的皮肤取样送半定量培养；内的皮肤取样送半定量培养； --------使用藻酸盐拭子对导管插孔接口内表面使用藻酸盐拭子对导管插孔接口内表面进行取样（每个接口使用一个拭子）；进行取样（每个接口使用一个拭子）；导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断将获取的标本在血琼脂平板上进行培养，将获取的标本在血琼脂平板上进行培养，当从插入位点拭子标本，导管接口拭子当从插入位点拭子标本，导管接口拭子标本以及外周血标本中培养出同一种微标本以及外周血标本中培养出同一种微生物，且菌落数生物，且菌落数>15CFU/>15CFU/平皿时，提示平皿时，提示CRBSICRBSI。

当插入位点拭子标本，导管接口拭子标本当插入位点拭子标本，导管接口拭子标本培养细菌数＜培养细菌数＜ 15CFU/15CFU/平皿时，对平皿时，对CRBSICRBSI有较好的阴性预测价值有较好的阴性预测价值导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断Ú如果一套或多套血培养阳性，导管尖端如果一套或多套血培养阳性，导管尖端培养阴性，不能确定为培养阴性，不能确定为CRBSICRBSI但如果分但如果分离出金葡菌、凝固酶阴性的葡萄球菌或离出金葡菌、凝固酶阴性的葡萄球菌或念珠菌，在排除其他感染源的情况下，念珠菌，在排除其他感染源的情况下，提示提示CRBSICRBSI的可能但确认需要额外的血的可能但确认需要额外的血培养阳性且是同种菌培养阳性且是同种菌 ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断Ú如果血培养阴性，而导管尖端培养阳性，如果血培养阴性，而导管尖端培养阳性，提示为导管定植菌或采集标本时污染，提示为导管定植菌或采集标本时污染，不支持不支持CRBSICRBSI ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断Ú中心静脉导管标本培养菌落计数是外周中心静脉导管标本培养菌落计数是外周静脉穿刺标本培养的静脉穿刺标本培养的3 3倍以上时，考虑倍以上时，考虑CRBSICRBSI。

Ú有隧道的中心静脉导管细菌培养，菌落有隧道的中心静脉导管细菌培养，菌落数在数在100CFU100CFU以上可以诊断以上可以诊断CRBSICRBSI ----美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）） 导管相关性血液感染鉴别诊断导管相关性血液感染鉴别诊断Ú对于不具备定量培养的医疗单位，中心静对于不具备定量培养的医疗单位，中心静脉导管标本培养的阳性报警时间至少早于脉导管标本培养的阳性报警时间至少早于外周静脉血培养外周静脉血培养2 2小时以上才可诊断，敏小时以上才可诊断，敏感性和特异性分别为感性和特异性分别为91%91%和和94%94%Ú如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性，如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性，不太可能是不太可能是CRBSICRBSI ----美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）） 导管出口局部感染导管出口局部感染 Ú导管出口部位有红斑，硬结和导管出口部位有红斑，硬结和/ /或压痛，或压痛，范围在范围在2cm2cm内，内， 没有伴随血液感染，没没有伴随血液感染，没有化脓Ú ----美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）） 导管相关感染导管相关感染Ú插管部位渗出物发现微生物，伴或不伴插管部位渗出物发现微生物，伴或不伴血行感染。

血行感染Ú拔除导管拔除导管2424小时内临床表现改善，常提小时内临床表现改善，常提示感染来源于导管示感染来源于导管Ú上述情况确诊还需进一步鉴别诊断上述情况确诊还需进一步鉴别诊断 隧道感染隧道感染Ú沿隧道导管插管方向皮下潜行出现压痛、沿隧道导管插管方向皮下潜行出现压痛、硬结和硬结和/ /或压痛，范围在或压痛，范围在2cm2cm以上，伴或以上，伴或不伴血行感染不伴血行感染皮下囊感染皮下囊感染Ú完全植入血管内装置皮下囊内出现感染完全植入血管内装置皮下囊内出现感染性积液，常有表面皮下压痛、红和性积液，常有表面皮下压痛、红和/ /或硬或硬结，自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死，结，自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死，伴或不伴血行感染伴或不伴血行感染动静脉血管感染动静脉血管感染 Ú至少符合下列标准之一：至少符合下列标准之一：Ú标准一：标准一：外科手术取下的动脉或静脉培外科手术取下的动脉或静脉培养出病原菌，而血培养未做或没有发现养出病原菌，而血培养未做或没有发现病原菌Ú标准二：标准二：有外科手术或病理学检查得出有外科手术或病理学检查得出的动脉或静脉感染的证据的动脉或静脉感染的证据 ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 动静脉血管感染动静脉血管感染Ú标准三：标准三：至少具备下列症状或体征中的一项并至少具备下列症状或体征中的一项并没有其它原因可解释：发热（没有其它原因可解释：发热（>38℃>38℃），沿导），沿导管通道或新近插管血管走行方向出现红、肿、管通道或新近插管血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状或热、痛等症状或>2cm>2cm的硬结。

或导管部位皮温的硬结或导管部位皮温升高，并且用半定量培养法从导管套管尖端培升高，并且用半定量培养法从导管套管尖端培养出的细菌养出的细菌>15CFU>15CFU，血培养未做或没有发现病，血培养未做或没有发现病原菌Ú标准四：标准四：血管局部有脓液流出，血培养未做或血管局部有脓液流出，血培养未做或没有发现病原菌没有发现病原菌 ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 动静脉血管感染动静脉血管感染Ú标准五：标准五：年龄年龄<1<1岁的病人具备下列症状岁的病人具备下列症状或体征中的至少一项，并没有其它已知或体征中的至少一项，并没有其它已知的原因：发热（的原因：发热（>38℃>38℃））, ,低温（低温（<37℃<37℃），），呼吸暂停、呼吸徐缓、嗜睡、疼痛、血呼吸暂停、呼吸徐缓、嗜睡、疼痛、血管局部发热；并且应用半定量培养法从管局部发热；并且应用半定量培养法从导管套管尖端培养出的细菌导管套管尖端培养出的细菌>15 CFU>15 CFU，血，血培养未做或没有发现病原菌培养未做或没有发现病原菌 ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA））  静脉导管培养推荐意见静脉导管培养推荐意见Ú当怀疑患者发生导管相关血液感染时，当怀疑患者发生导管相关血液感染时，拔除导管后应做导管培养，但导管培养拔除导管后应做导管培养，但导管培养不应列为不应列为常规常规检查。

检查A-ΙΙ））Ú不推荐导管尖端的定性肉汤培养不推荐导管尖端的定性肉汤培养 （（A- ⅡⅡ ）） ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA））  静脉导管培养推荐意见静脉导管培养推荐意见Ú对于中心静脉导管，应培养导管尖端而对于中心静脉导管，应培养导管尖端而不是皮下部分不是皮下部分B-ⅢⅢ））Ú对抗菌导管尖端的培养，应在培养基中对抗菌导管尖端的培养，应在培养基中加入加入特殊抑制剂特殊抑制剂 （（A- ⅡⅡ ）） ----美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）） 静脉导管培养推荐意见静脉导管培养推荐意见Ú5cm5cm长的导管尖端半定量培养（转碟法）长的导管尖端半定量培养（转碟法）细菌生长细菌生长>15>15个个cfucfu或导管定量肉汤培养或导管定量肉汤培养（超声法）大于（超声法）大于10102 2个个cfucfu即表明导管上存即表明导管上存在细菌定植在细菌定植 （（A-ΙΙ））Ú怀疑导管相关感染且插管部位有渗出，应怀疑导管相关感染且插管部位有渗出，应用棉签蘸取渗出液，收集样本进行细菌培用棉签蘸取渗出液，收集样本进行细菌培养并进行革兰氏染色（养并进行革兰氏染色（B-ⅢⅢ）） ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA））  短期留置导管（包括肺动脉）短期留置导管（包括肺动脉） 培养推荐意见培养推荐意见Ú对于短期留置的导管尖端培养，推荐使对于短期留置的导管尖端培养，推荐使用转碟技术进行临床微生物学分析。

用转碟技术进行临床微生物学分析 （（A- ⅡⅡ ））Ú怀疑肺动脉插管相关感染时，应培养导怀疑肺动脉插管相关感染时，应培养导管鞘尖端管鞘尖端 （（A- ⅡⅡ ）） ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 长期留置导管培养推荐意见长期留置导管培养推荐意见Ú从导管头部及置管位点培养出同一种微从导管头部及置管位点培养出同一种微生物，如菌落数＜生物，如菌落数＜15 15 cfucfu/ /平皿（半定量）平皿（半定量）时，强烈提示导管并非该血流感染的来时，强烈提示导管并非该血流感染的来源 （（A- ⅡⅡ ））Ú当怀疑当怀疑CRBSICRBSI而将中心静脉导管皮下部分而将中心静脉导管皮下部分撤除时，除了进行导管尖端培养外，还撤除时，除了进行导管尖端培养外，还应将皮下段管道中的内容物送微生物实应将皮下段管道中的内容物送微生物实验室进行定性培养验室进行定性培养 （（B- ⅡⅡ ）） ----美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）） 血培养指导意见血培养指导意见Ú应在抗菌药物治疗开始前获取血培养标应在抗菌药物治疗开始前获取血培养标本 （（A-ΙΙ））Ú如有条件，应由专门的采血小组采集血如有条件，应由专门的采血小组采集血液标本。

液标本 （（A-ⅡⅡ）） ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 血培养指导意见血培养指导意见Ú经皮抽取血液标本前，应对穿刺部位皮经皮抽取血液标本前，应对穿刺部位皮肤进行仔细的消毒准备，建议使用酒精、肤进行仔细的消毒准备，建议使用酒精、碘酊或酒精氯己定（＞碘酊或酒精氯己定（＞0.5%0.5%），不建议），不建议使用聚维酮碘；消毒液要与皮肤充分接使用聚维酮碘；消毒液要与皮肤充分接触，并保持足够的干燥时间，以减少血触，并保持足够的干燥时间，以减少血培养污染的机会培养污染的机会A-ΙΙ）） ----美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）） 血培养指导意见血培养指导意见Ú如果血培养的标本是通过导管获取的，如果血培养的标本是通过导管获取的，建议用酒精、碘酊或酒精氯己定（＞建议用酒精、碘酊或酒精氯己定（＞0.5%0.5%）消毒导管接口，并保证足够的干）消毒导管接口，并保证足够的干燥时间，以减少血培养污染的机会燥时间，以减少血培养污染的机会A-ΙΙ）） ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 血培养指导意见血培养指导意见Ú怀疑怀疑CRBSICRBSI时，应在抗菌药物治疗前分别时，应在抗菌药物治疗前分别从外周静脉和导管取血液标本送检。

标从外周静脉和导管取血液标本送检标本瓶应做好标记，以明确标注血液标本本瓶应做好标记，以明确标注血液标本的采集部位的采集部位A-ⅡⅡ））Ú如果不能从外周静脉获取血液标本，建如果不能从外周静脉获取血液标本，建议从导管腔的不同部位采集议从导管腔的不同部位采集2 2份以上血液份以上血液标本送培养标本送培养B-ⅢB-Ⅲ） ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA））  血培养指导意见血培养指导意见Ú确诊确诊CRBSICRBSI需要至少一份经皮采样血液培养需要至少一份经皮采样血液培养和导管尖端培养都培养出同一种微生物，和导管尖端培养都培养出同一种微生物，或者两份血液培养结果满足或者两份血液培养结果满足CRBSICRBSI的定量血的定量血培养或阳性结果差异时间的诊断标准（培养或阳性结果差异时间的诊断标准（A-A-ⅡⅡ）Ú如果对来自导管腔的两个不同部位获取的如果对来自导管腔的两个不同部位获取的血液标本进行定量培养，其中一个的菌落血液标本进行定量培养，其中一个的菌落数是另一个的数是另一个的3 3倍以上时，提示可能是倍以上时，提示可能是CRBSICRBSI（（B-ⅡB-Ⅱ） ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 血培养指导意见血培养指导意见Ú若从导管接口处采集的血标本定量培养若从导管接口处采集的血标本定量培养的菌落数为外周静脉血液培养菌落数的的菌落数为外周静脉血液培养菌落数的3 3倍以上时，高度支持倍以上时，高度支持CRBSICRBSI的诊断的诊断 （（A-A-ⅡⅡ）。

Ú对于阳性结果差异时间，导管血培养阳对于阳性结果差异时间，导管血培养阳性时间比外周静脉血培养阳性时间至少性时间比外周静脉血培养阳性时间至少早早2 2小时即为小时即为CRBSI CRBSI （（A-ⅡA-Ⅱ） ----美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）） 血培养指导意见血培养指导意见Ú定量血培养和定量血培养和/ /或测定阳性结果差异时间或测定阳性结果差异时间的标本留取，应该在抗微生物治疗开始的标本留取，应该在抗微生物治疗开始前进行，且每瓶中的血液标本量应该相前进行，且每瓶中的血液标本量应该相同（同（A-ⅡA-Ⅱ） ----美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（（IDSA）） 导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的危险因素Ú导管相关性感染的危险因素很多，如在导管相关性感染的危险因素很多，如在什么样的条件下置管，选择性还是紧急什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管；与导管类型有关，如隧道式还是置管；与导管类型有关，如隧道式还是非隧道式；还与插管部位有关，是锁骨非隧道式；还与插管部位有关，是锁骨下静脉还是颈静脉等最下静脉还是颈静脉等最主要主要的危险因的危险因素是素是导管插入的持续时间，插管时的无导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。

菌水平和持续的导管护理导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的危险因素因素因素风险风险导管插入原因导管插入原因急救急救 (emergency) > (emergency) > 自选自选 (elective)(elective)导管插入操作者的技术导管插入操作者的技术普通操作者普通操作者 > > 经过专门培训的操经过专门培训的操作者作者(general) > (general) > (specialized)(specialized)插入部位插入部位 腹股腹股 > > 胸部胸部(femoral) (femoral) (subclavian)(subclavian)皮肤消毒剂皮肤消毒剂70%70%乙醇，乙醇，10%10%碘伏碘伏 > 2%> 2%洗必泰洗必泰导管根数导管根数多根多根 > > 单根单根导管使用时间导管使用时间时间越长风险越大时间越长风险越大隔离方式隔离方式(barrier precautions)(barrier precautions)Submaximal > maximalSubmaximal > maximal导管相关性感染的决定性因素导管相关性感染的决定性因素 Ú--------导管的材料。

导管的材料聚乙烯和聚氯乙烯制聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易于病原体的黏附因此，成的导管更易于病原体的黏附因此，一些国家出售的大部分导管不再使用聚一些国家出售的大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯一些材料具有不规则乙烯和聚氯乙烯一些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附，的表面，有利于某些类型的病原体黏附，如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成的导菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发的感管特别容易造成细菌的定植和继发的感染导管相关性感染的决定性因素导管相关性感染的决定性因素Ú--------感染病原菌的特性与毒力感染病原菌的特性与毒力病原菌的病原菌的黏附黏附特性特性是导管相关性感染发病的重要机理如金是导管相关性感染发病的重要机理如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主的蛋白上另外，凝固酶阴性在导管表面宿主的蛋白上另外，凝固酶阴性葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的多多聚糖黏液聚糖黏液，这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿，这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿主的防御机制（作为一种屏障防止被白细胞吞主的防御机制（作为一种屏障防止被白细胞吞噬和杀灭）和降低对抗生素的敏感性（在抗生噬和杀灭）和降低对抗生素的敏感性（在抗生素接触到细菌细胞壁前把抗生素包围起来）来素接触到细菌细胞壁前把抗生素包围起来）来增强细菌的致病性。

增强细菌的致病性 感染来源感染来源Canada Communicable Disease Report – Supplement Volume: 23S8, December 1997常见的感染来源：常见的感染来源：1.病原微生物病原微生物沿沿导导管管外表外表侵入：多侵入：多发生于早期发生于早期(<7天）天）2.腔内定植腔内定植引起的引起的Hub 污染污染：多发：多发生于生于>10天天不常见的感染来源：不常见的感染来源：1.病原微生物由血病原微生物由血液从其它感染部液从其它感染部位带来的位带来的2.污染的输入液污染的输入液导管相关感染的发病机理导管相关感染的发病机理Ú插管部位周围皮肤细菌移位生长插管部位周围皮肤细菌移位生长–大多数大多数CVCCVC的感染是皮肤定植菌迁移所致的感染是皮肤定植菌迁移所致–细菌来自皮肤穿刺处周围细菌来自皮肤穿刺处周围, ,因穿刺道毛细血管作因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势用使细菌具有向体内渗入趋势, ,静电作用将细菌静电作用将细菌吸附在导管外壁吸附在导管外壁–据报道据报道, ,插管后插管后7-97-9天内就可以有细菌移位生长天内就可以有细菌移位生长。

导管相关感染的发病机理导管相关感染的发病机理Ú血栓形成血栓形成–导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染细菌移位生长和感染Ú细菌经血流种植（内源性感染）细菌经血流种植（内源性感染）–细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染植在管尖形成的纤维套中而导致感染导管相关性感染常见病原体导管相关性感染常见病原体Ú医院导管相关性感染常见病原体随着时医院导管相关性感染常见病原体随着时间的推移在不断发生着变化间的推移在不断发生着变化Ú在美国在美国1986－－1989年间，年间，凝固酶阴性葡凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌萄球菌和金黄色葡萄球菌是血液感染中是血液感染中检出最为频繁的细菌，分别占全部检出检出最为频繁的细菌，分别占全部检出细菌的细菌的27%和和16%导管相关性感染常见病原体导管相关性感染常见病原体Ú19921992－－19991999年间的数据库显示，年间的数据库显示，凝固酶凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌阴性葡萄球菌和肠球菌是医院获得性血是医院获得性血液感染中分离出最多的细菌。

液感染中分离出最多的细菌Ú特别值得注意的是从特别值得注意的是从ICUICU分离出的所有金分离出的所有金葡中葡中>50%>50%对苯唑西林耐药；肠球菌对万对苯唑西林耐药；肠球菌对万古霉素的耐药率，从古霉素的耐药率，从19891989年的年的0.5%0.5%增加增加到到19991999年的年的25.9%25.9%导管相关性感染常见病原体导管相关性感染常见病原体Ú念珠菌随着抗真菌药的普遍使用越来越念珠菌随着抗真菌药的普遍使用越来越多，从病人血液中分离出的白色念珠菌多，从病人血液中分离出的白色念珠菌中中1010％对氟康唑耐药％对氟康唑耐药Ú革兰氏阴性菌在所有导管相关性血液感革兰氏阴性菌在所有导管相关性血液感染中占染中占14--1914--19％ICUICU中分离出的致病菌中分离出的致病菌中产中产ESBLESBL的肠杆菌的比例在逐渐增加，的肠杆菌的比例在逐渐增加，特别是肺炎克雷伯杆菌特别是肺炎克雷伯杆菌医院血液感染中分离出的病原体医院血液感染中分离出的病原体病原体病原体 1986-1989 1992-1999 （％）（％） （％）（％）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 27 37金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 16 13肠球菌肠球菌 8 13革兰氏阴性肝菌革兰氏阴性肝菌 19 14大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 6 2肠肝菌肠肝菌 5 5绿脓肝菌绿脓肝菌 4 4肺炎克雷伯肺炎克雷伯 4 3念珠菌念珠菌 8 8Ú20092009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。

表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌Ú20092009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌 ————北京市医院感染管理质量控制和改进中心北京市医院感染管理质量控制和改进中心导管相关性感染常见病原体导管相关性感染常见病原体 导管相关性感染的监测导管相关性感染的监测Ú卫生部卫生部《《医院感染监测规范医院感染监测规范》》已于已于20092009年年4 4月月1 1日颁布，同年日颁布，同年1212月月1 1日实施，借鉴日实施，借鉴国外经验，要求在有一定监测基础的医国外经验，要求在有一定监测基础的医院，逐步开展目标性监测，努力在临床院，逐步开展目标性监测，努力在临床干预上下工夫干预上下工夫 导管相关性感染的监测导管相关性感染的监测Ú做好血管内导管相关性感染监测，首先做好血管内导管相关性感染监测，首先要明确监测的具体目标、需要收集的资要明确监测的具体目标、需要收集的资料、监测方法、时限、资料的分析、反料、监测方法、时限、资料的分析、反馈、评价监测系统等。

馈、评价监测系统等Ú为使监测结果可信，必须做好监测人员为使监测结果可信，必须做好监测人员的培训，统一监测方法和标准为使监的培训，统一监测方法和标准为使监测能够顺利进行，还必须考虑监测方法测能够顺利进行，还必须考虑监测方法要简单，可接受要简单，可接受 导管相关血流感染导管相关血流感染 预防与控制预防与控制 管理要求管理要求Ú医疗机构应当健全规章制度，制定并落医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员规范和操作规程，明确相关部门和人员职责Ú医务人员应当接受关于血管内导管的正医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程关操作规程管理要求管理要求Ú有条件的医疗机构应当建立静脉置管专有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量业护理质量Ú医务人员应当评估患者发生导管相关血医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

管相关血流感染的工作措施Ú医疗机构应当逐步开展导管相关血流感医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率导管相关性感染的预防与控制原则导管相关性感染的预防与控制原则Ú------避免不必要的导管插入，除非有医学避免不必要的导管插入，除非有医学指征指征Ú------导管插入和护理要保持高水平无菌状导管插入和护理要保持高水平无菌状态态Ú------尽可能限制导管留置时间尽可能限制导管留置时间 ---- WHO导管相关性感染的预防与控制原则导管相关性感染的预防与控制原则Ú------在使用导管前即刻准备输液，并注意无在使用导管前即刻准备输液，并注意无菌操作菌操作Ú------对进行导管插入和护理的人员进行培训对进行导管插入和护理的人员进行培训Ú------不要把动脉或静脉切开置管作为插管的不要把动脉或静脉切开置管作为插管的常规方法常规方法 ---- WHO导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防Ú对插管和维护的人员进行教育和培训；对插管和维护的人员进行教育和培训；Ú进行中央导管置管时，应采取最大的无菌屏障进行中央导管置管时，应采取最大的无菌屏障预防措施；预防措施；Ú使用浓度超过使用浓度超过0.5%0.5%的氯己定乙醇溶液进行皮肤的氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒；消毒；Ú ------血管内导管相关感染预防指南（美国血管内导管相关感染预防指南（美国 CDC/HICPAC---2011CDC/HICPAC---2011）） 导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防Ú避免常规更换中央静脉导管作为预防感避免常规更换中央静脉导管作为预防感染的策略；染的策略；Ú当执行上述方法仍不能减少感染时，使当执行上述方法仍不能减少感染时，使用消毒剂或抗菌药物涂层的短期中央静用消毒剂或抗菌药物涂层的短期中央静脉导管以及浸有氯己定的海绵敷料。

脉导管以及浸有氯己定的海绵敷料Ú ------血管内导管相关感染预防指南（美国血管内导管相关感染预防指南（美国 CDC/HICPAC---2011CDC/HICPAC---2011））教育和培训教育和培训 Ú对插管和导管维护的医护人员进行教育对插管和导管维护的医护人员进行教育和培训专业的专业的“静脉置管组静脉置管组”可以明可以明显降低导管相关性感染、相关并发症和显降低导管相关性感染、相关并发症和相应的花费相应的花费Ú患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作行置管操作教育和培训教育和培训Ú培训内容有：培训内容有：Ú使用血管内导管的适应症、血管内导管使用血管内导管的适应症、血管内导管正确的置管和维护操作、适当的感染控正确的置管和维护操作、适当的感染控制措施；定期对插管者的知识掌握和遵制措施；定期对插管者的知识掌握和遵守情况进行评估；确保守情况进行评估；确保ICUICU的的护理人数护理人数和和护理水平等，以减少护理水平等，以减少CRBSICRBSI的发生。

的发生使用防护屏障使用防护屏障Ú在中心静脉导管置管过程中使用最大限在中心静脉导管置管过程中使用最大限度的防护屏障，如戴口罩、帽子、无菌度的防护屏障，如戴口罩、帽子、无菌手套、手套、穿无菌手术衣、置管部位铺大的穿无菌手术衣、置管部位铺大的无菌巾无菌巾，与单纯的标准防护，如无菌手，与单纯的标准防护，如无菌手套和小的无菌巾相比，可以显著降低套和小的无菌巾相比，可以显著降低CRBSICRBSI的发生率的发生率严格皮肤消毒严格皮肤消毒Ú插管前应彻底消毒穿刺部位皮肤消毒插管前应彻底消毒穿刺部位皮肤消毒的范围要符合置管要求（直径大于的范围要符合置管要求（直径大于1515公公分），分），消毒后皮肤穿刺点应当避免再次消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触在插管前让消毒剂自然干燥，再在插管前让消毒剂自然干燥，再进行置管操作进行置管操作严格皮肤消毒严格皮肤消毒Ú插管或更换覆料前使用插管或更换覆料前使用2 2％的洗必泰进行％的洗必泰进行皮肤消毒较皮肤消毒较10%10%的络合碘或的络合碘或70%70%的酒精相的酒精相比血液感染率更低比血液感染率更低Ú在置管和更换覆料前不要在皮肤上使用在置管和更换覆料前不要在皮肤上使用有机溶剂（如丙酮、乙醚）。

有机溶剂（如丙酮、乙醚）导管置管部位的选择导管置管部位的选择Ú置管位置对导管相关性感染发生率的影置管位置对导管相关性感染发生率的影响主要与发生血栓性静脉炎的危险率和响主要与发生血栓性静脉炎的危险率和局部皮肤菌群的密度有关局部皮肤菌群的密度有关导管置管部位的选择导管置管部位的选择Ú选择置管部位需要权衡降低感染并发症和机械选择置管部位需要权衡降低感染并发症和机械损伤并发症的利弊；损伤并发症的利弊；Ú成人应避免选择股静脉作为穿刺点；成人应避免选择股静脉作为穿刺点；Ú成人置入非隧道中央静脉导管，应成人置入非隧道中央静脉导管，应选择锁骨下选择锁骨下静脉静脉而非颈静脉或股静脉穿刺，以减少感染风而非颈静脉或股静脉穿刺，以减少感染风险；险；Ú对于血液透析患者或终末期肾病患者，应避免对于血液透析患者或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉穿刺，以避免锁骨下静脉狭窄选择锁骨下静脉穿刺，以避免锁骨下静脉狭窄外周动脉导管压力监测置管部位外周动脉导管压力监测置管部位Ú对于成人，选择桡动脉、对于成人，选择桡动脉、 肱动脉、足背肱动脉、足背动脉较股动脉和腋窝动脉更有利于预防动脉较股动脉和腋窝动脉更有利于预防感染；感染；Ú对于儿童不应使用肱动脉，选择桡动脉、对于儿童不应使用肱动脉，选择桡动脉、足背动脉和腿背部的胫骨后动脉较股动足背动脉和腿背部的胫骨后动脉较股动脉和腋动脉更有利于预防感染；脉和腋动脉更有利于预防感染；导管的选择导管的选择Ú根据预定的置管类型和置管时间，选择根据预定的置管类型和置管时间，选择发生并发症危险度低的导管。

发生并发症危险度低的导管导管的选择导管的选择Ú特氟纶和聚亚胺脂材质制成的导管较聚特氟纶和聚亚胺脂材质制成的导管较聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管感染率低，乙烯和聚氯乙烯制成的导管感染率低，但短期输液不必要但短期输液不必要Ú增加导管的管腔数量会增加感染的危险增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能尽量选用单腔导管性，如有可能尽量选用单腔导管Ú选用抗微生物药物包裹的导管，可以降选用抗微生物药物包裹的导管，可以降低短期（＜低短期（＜1010天）插管的高危病人的感天）插管的高危病人的感染率导管的选择导管的选择Ú需要长期置管（需要长期置管（>30>30天）治疗的病人，选天）治疗的病人，选用全植入的中心血管导管用全植入的中心血管导管Ú--------要求病人术前洗澡并在手术室内进要求病人术前洗澡并在手术室内进行导管植入行导管植入Ú--------与其他外科手术操作一样，导管插与其他外科手术操作一样，导管插入局部皮肤严格抗菌消毒处理入局部皮肤严格抗菌消毒处理导管的选择导管的选择Ú--------操作者进行外科手消毒，戴帽子、操作者进行外科手消毒，戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。

Ú--------导管在使用过程中保持系统密闭，导管在使用过程中保持系统密闭，持续使用的输液管应每持续使用的输液管应每5 5天更换一次，间天更换一次，间断使用的输液管则在每次操作时更换断使用的输液管则在每次操作时更换输血后及停止输液时必须更换输液管输血后及停止输液时必须更换输液管导管的更换导管的更换Ú在导管可正常使用且没有发生局部或系在导管可正常使用且没有发生局部或系统的并发症时没有必要定期更换中心静统的并发症时没有必要定期更换中心静脉导管Ú不要为了降低感染的发生率而定期更换不要为了降低感染的发生率而定期更换中心静脉导管和动脉导管中心静脉导管和动脉导管Ú避免把更换中心静脉导管作为预防感染避免把更换中心静脉导管作为预防感染的措施导管的更换导管的更换Ú每天每天(24(24小时小时) )) )对置管部位情况进行评对置管部位情况进行评估，透过覆料来触诊置管部位，看是否估，透过覆料来触诊置管部位，看是否存在压痛，如为透明覆料则直接观察存在压痛，如为透明覆料则直接观察Ú纱布和不透明的覆料触诊后如没有明显纱布和不透明的覆料触诊后如没有明显的临床感染征象则不需更换的临床感染征象则不需更换 导管的更换导管的更换Ú如果病人有局部压痛或其它可能为如果病人有局部压痛或其它可能为CRBSICRBSI的的表现，应去除不透明的覆料并进行观察。

表现，应去除不透明的覆料并进行观察Ú怀疑患者发生导管相关感染，如病人出现怀疑患者发生导管相关感染，如病人出现静脉炎的表现（如局部温度升高、触痛、静脉炎的表现（如局部温度升高、触痛、红肿、硬结、明显延静脉走向的条索或分红肿、硬结、明显延静脉走向的条索或分泌物）或者导管出现故障时，应当及时拔泌物）或者导管出现故障时，应当及时拔除导管导管的更换导管的更换Ú任何导管插入点处的渗出物应行革兰氏任何导管插入点处的渗出物应行革兰氏染色及常规细菌培养，评估免疫受损的染色及常规细菌培养，评估免疫受损的患者还应进行真菌和抗酸菌的培养患者还应进行真菌和抗酸菌的培养Ú对于中心导管和动脉导管，若患者出现对于中心导管和动脉导管，若患者出现难以解释的脓毒症，导管插入处出现红难以解释的脓毒症，导管插入处出现红斑或化脓时，应予拔除导管斑或化脓时，应予拔除导管导管的更换导管的更换Ú对于那些难以明确原因的发热患者，如对于那些难以明确原因的发热患者，如果血培养的结果为阳性，拔除的导管尖果血培养的结果为阳性，拔除的导管尖端存在明显细菌生长时，先前经导丝更端存在明显细菌生长时，先前经导丝更换过的导管应予再次拔除并另寻新的插换过的导管应予再次拔除并另寻新的插入点置入新导管。

入点置入新导管导管的更换导管的更换Ú发生隧道感染或输液港脓肿的患者应予发生隧道感染或输液港脓肿的患者应予拔除导管，有指征时要切开引流，并在拔除导管，有指征时要切开引流，并在无菌血症或真菌血症情况下给予无菌血症或真菌血症情况下给予7—107—10天天的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 导管的更换导管的更换Ú有金葡菌、假单胞菌、念珠菌感染所至有金葡菌、假单胞菌、念珠菌感染所至透析透析CRBSICRBSI患者，感染的导管常需拔除，患者，感染的导管常需拔除，并从另外的解剖学位点置入临时性导管并从另外的解剖学位点置入临时性导管如果确实没有其他可供置管的位点，可如果确实没有其他可供置管的位点，可用导丝替换掉感染的导管用导丝替换掉感染的导管Ú透析导管因透析导管因CRBSICRBSI拔除后，一旦血培养获拔除后，一旦血培养获得阴性结果，应置入长期用透析导管得阴性结果，应置入长期用透析导管导管的更换导管的更换Ú医务人员应当每天对保留导管的必要性医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，当导管不再需要时应尽早拔进行评估，当导管不再需要时应尽早拔除导管 Ú在成人，不要频于在成人，不要频于72-9672-96小时更换外周静小时更换外周静脉导管来减少感染和降低静脉炎的风险。

脉导管来减少感染和降低静脉炎的风险如果静脉通路的部位有限，又没有发生如果静脉通路的部位有限，又没有发生感染和静脉炎的迹象，外周静脉导管可感染和静脉炎的迹象，外周静脉导管可以长期留置，病人和置管部位的情况应以长期留置，病人和置管部位的情况应严密监测严密监测导管的更换导管的更换Ú对于儿科病人，在适当的位置留置外周对于儿科病人，在适当的位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换，除非有并发症（如静脉炎或渗出）换，除非有并发症（如静脉炎或渗出）发生Ú如果置管时没有保证无菌操作（如导管如果置管时没有保证无菌操作（如导管是在紧急的情况下置入的），应当在是在紧急的情况下置入的），应当在4848小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理重新进行置管，并作相应处理导管的更换导管的更换Ú运用临床判断来确定是否更换那些可能运用临床判断来确定是否更换那些可能成为感染源的导管（对于那些只有发烧成为感染源的导管（对于那些只有发烧一种感染征象的病人不要常规更换导管）一种感染征象的病人不要常规更换导管）对于发生菌血症或真菌血症，而感染。

对于发生菌血症或真菌血症，而感染源不像是导管引发的病人不要常规更换源不像是导管引发的病人不要常规更换中心静脉导管中心静脉导管Ú如果中心静脉导管插管部位化脓，应立如果中心静脉导管插管部位化脓，应立即更换这是感染的指征这是感染的指征导管的更换导管的更换Ú如果病人血液动力学指标不稳，则所有如果病人血液动力学指标不稳，则所有的中心静脉导管应立即更换，并应怀疑的中心静脉导管应立即更换，并应怀疑发生了ＣＲＢＳＩ发生了ＣＲＢＳＩÚ中导管的平均置管时间是中导管的平均置管时间是7 7天，也可长至天，也可长至4949天中导管只需在出现某些特殊征象中导管只需在出现某些特殊征象时更换导管的更换导管的更换Ú对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管以预防感染；换导管以预防感染；Ú对于非隧道式导管怀疑有导管相关性感染对于非隧道式导管怀疑有导管相关性感染的病人不应使用导丝来更换导管的病人不应使用导丝来更换导管Ú当没有感染证据时，可通过导丝更换出现当没有感染证据时，可通过导丝更换出现故障的非隧道式导管故障的非隧道式导管外周动脉导管和压力监测装置更换外周动脉导管和压力监测装置更换Ú仅在有临床指征时才更换动脉导管；仅在有临床指征时才更换动脉导管；Ú不要常规更换动脉导管来预防导管相关不要常规更换动脉导管来预防导管相关感染；感染；Ú尽可能使用一次性传导装置而非可重复尽可能使用一次性传导装置而非可重复使用的装置；使用的装置；Ú一次性或可重复使用的换能器每一次性或可重复使用的换能器每9696小时小时更换，同时更换系统其他部件（输液管、更换，同时更换系统其他部件（输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。

连续冲洗装置和冲洗液）脐导管的护理和更换脐导管的护理和更换Ú有任何导管有任何导管相关血流感染的迹象、下肢相关血流感染的迹象、下肢血管功能不全或血栓形成血管功能不全或血栓形成的情况下，拔的情况下，拔除而不是更换脐动脉或脐静脉导管除而不是更换脐动脉或脐静脉导管Ú导管插入前使用消毒剂消毒插管部位，导管插入前使用消毒剂消毒插管部位，消毒剂应避免使用碘酊，因其潜在影响消毒剂应避免使用碘酊，因其潜在影响新生儿甲状腺，可选用其他含碘制剂如新生儿甲状腺，可选用其他含碘制剂如聚维酮碘聚维酮碘脐导管的护理和更换脐导管的护理和更换Ú不要在脐导管置管部位使用外用抗菌药不要在脐导管置管部位使用外用抗菌药膏或乳膏，因可能增加真菌感染和细菌膏或乳膏，因可能增加真菌感染和细菌耐药的风险耐药的风险Ú在脐动脉导管输液时可添加低剂量肝素在脐动脉导管输液时可添加低剂量肝素0.25—1.0U/ml0.25—1.0U/ml脐导管的护理和更换脐导管的护理和更换Ú当不在需要时或观察到下肢血管有功能不当不在需要时或观察到下肢血管有功能不全的任何迹象，应尽快祛除脐导管，脐动全的任何迹象，应尽快祛除脐导管，脐动脉导管留置最好不超过脉导管留置最好不超过5 5日。

日Ú脐静脉导管不在需要时应尽快拔除，但如脐静脉导管不在需要时应尽快拔除，但如严格无菌管理，可以使用严格无菌管理，可以使用1414日Ú总留置时间脐动脉导管未超过总留置时间脐动脉导管未超过5 5日或脐静日或脐静脉导管未超过脉导管未超过1414日时，如导管出现故障，日时，如导管出现故障，而且没有其他迹象需要拔除导管，可更换而且没有其他迹象需要拔除导管，可更换脐导管手卫生和无菌术手卫生和无菌术 Ú置管使用的医疗器械、器具等医疗用品置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平和各种敷料必须达到灭菌水平Ú操作者在穿刺前应行手消毒，并坚持正操作者在穿刺前应行手消毒，并坚持正确的无菌技术使用了消毒措施后不要确的无菌技术使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊再进行置管部位的触诊Ú在触摸导管置入部位在触摸导管置入部位前后前后应遵守手卫生应遵守手卫生原则可以常规使用抗菌皂和流水洗手，原则可以常规使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒剂也可使用快速手消毒剂手卫生和无菌术手卫生和无菌术Ú插管、维护以及拔除导管过程中应尽量插管、维护以及拔除导管过程中应尽量采用不接触技术，戴干净或无菌手套对采用不接触技术，戴干净或无菌手套对职业安全和血源性病原体的管理是必须职业安全和血源性病原体的管理是必须的。

的Ú如果进行外周静脉置管时可以保证皮肤如果进行外周静脉置管时可以保证皮肤消毒后不再被接触，则使用干净的手套消毒后不再被接触，则使用干净的手套比使用无菌手套更为合适比使用无菌手套更为合适Ú在进行动脉或中心静脉插管时应使用无在进行动脉或中心静脉插管时应使用无菌手套手卫生和无菌术手卫生和无菌术Ú更换导管覆料时应戴干净或无菌手套更换导管覆料时应戴干净或无菌手套Ú所有的肺动脉导管都应使用无菌套所有的肺动脉导管都应使用无菌套Ú固定静脉注射通路，防止导管移动固定静脉注射通路，防止导管移动Ú置管或更换导管覆料过程中手套污染或置管或更换导管覆料过程中手套污染或破损应当立即更换破损应当立即更换坚持无菌操作坚持无菌操作Ú严格保证输注液体的无菌严格保证输注液体的无菌Ú保持导管连接端口的清洁，注射药物前，保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用应当用75%75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物如有血迹等污染待干后方可注射药物如有血迹等污染时，应当立即更换时，应当立即更换导管部位覆料的选用导管部位覆料的选用 Ú--------使用无菌纱布或无菌透明、半透明使用无菌纱布或无菌透明、半透明的覆料覆盖置管部位。

的覆料覆盖置管部位Ú--------隧道式中心静脉导管如果愈合良好隧道式中心静脉导管如果愈合良好则不需要使用覆料则不需要使用覆料Ú--------对于高热、出汗较多，或局部有出对于高热、出汗较多，或局部有出血或渗出的患者，则无菌纱布比透明或血或渗出的患者，则无菌纱布比透明或半透明的覆料更为合适半透明的覆料更为合适 置管部位覆料的更换置管部位覆料的更换Ú应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料Ú ------长期留置中心静脉导管患者，无菌长期留置中心静脉导管患者，无菌纱布每纱布每2 2天更换一次，无菌透明敷料为天更换一次，无菌透明敷料为1-1-2 2次次/ /周更换一次周更换一次 Ú------当置管部位覆料变潮、松动、显见的当置管部位覆料变潮、松动、显见的污染或必需查看置管部位时应当立即更污染或必需查看置管部位时应当立即更换 置管部位覆料的更换置管部位覆料的更换Ú------隧道式或植入式中心静脉导管一周更隧道式或植入式中心静脉导管一周更换不超过一次，直到置管部位愈合换不超过一次，直到置管部位愈合Ú------置管部位不使用抗菌软膏（置管部位不使用抗菌软膏（血液透析血液透析置管者除外置管者除外），因会增加真菌和耐药菌），因会增加真菌和耐药菌感染的风险。

感染的风险 置管部位覆料的更换置管部位覆料的更换Ú------告知置管患者在沐浴或擦身时，应当告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中如果采取了可降低微生物进入导水中如果采取了可降低微生物进入导管的防护措施，如导管和连接设备用防管的防护措施，如导管和连接设备用防水膜包裹则可进行淋浴水膜包裹则可进行淋浴 特殊预防措施特殊预防措施Ú在一般预防方法不能有效降低感染时在一般预防方法不能有效降低感染时使用：使用：Ú抗生素导管的应用：抗生素导管的应用：Ú在在ICUICU、烧伤、新生儿病房感染率高于、烧伤、新生儿病房感染率高于3.3/10003.3/1000置管日，使用涂洗必泰置管日，使用涂洗必泰/ /磺胺嘧啶磺胺嘧啶银或四环素银或四环素/ /利福平的导管可以体现出经济利福平的导管可以体现出经济效益，而且被证实是减少效益，而且被证实是减少CRBSICRBSI的一项有效的一项有效措施 特殊预防措施特殊预防措施Ú抗感染敷料应用：抗感染敷料应用：Ú使用导管大于使用导管大于2个月的患者，在采用感染个月的患者，在采用感染控制策略后，若控制策略后，若CRBSI发病率仍无明显发病率仍无明显降低，可使用浸有氯己定的海绵敷料。

降低，可使用浸有氯己定的海绵敷料特殊预防措施特殊预防措施Ú抗菌药物封管：抗菌药物封管：Ú对于长期置管患者，虽然最大程度地遵对于长期置管患者，虽然最大程度地遵循无菌技术，但仍有多次循无菌技术，但仍有多次CRBSI的发病的发病史，可预防性使用抗菌药物溶液封管史，可预防性使用抗菌药物溶液封管给药设备的维护和更换给药设备的维护和更换Ú给药设备包括从导管进入到输液瓶瓶口给药设备包括从导管进入到输液瓶瓶口插针，到连接血管内通路的部分插针，到连接血管内通路的部分Ú外周及中心静脉置管后，应当用生理盐外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成内血栓形成给药设备的更换给药设备的更换Ú对于不输注血液、血液制品或脂肪乳的对于不输注血液、血液制品或脂肪乳的患者，不必在患者，不必在9696小时内更换持续给药装小时内更换持续给药装置，但至少置，但至少每每7 7日日要更换一次要更换一次Ú在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的2424小时内或者停止输液后，应当及时更换小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路输液管路Ú用来输入丙泊酚的输液管每用来输入丙泊酚的输液管每6-126-12小时更小时更换一次。

换一次 无针接头的更换无针接头的更换Ú无针接头至少应与给药装置同时更无针接头至少应与给药装置同时更换，无针接头更换频率不应短于换，无针接头更换频率不应短于7272小时，或根据生产厂家的建议更换，小时，或根据生产厂家的建议更换，以减少感染风险以减少感染风险静脉输液液体的管理要求静脉输液液体的管理要求Ú含有脂质的液体（如三合一溶液）应在含有脂质的液体（如三合一溶液）应在挂瓶后挂瓶后2424小时内输完小时内输完Ú对于单独输入的乳剂应于挂瓶后对于单独输入的乳剂应于挂瓶后1212小时小时内输完如果考虑到输液量较大需要更内输完如果考虑到输液量较大需要更多时间，那么应该在多时间，那么应该在2424小时内输完小时内输完Ú血液和血液制品应在挂瓶后血液和血液制品应在挂瓶后4 4小时内输完小时内输完不推荐的预防措施不推荐的预防措施Ú在插管前或留置导管期间，不要常规使在插管前或留置导管期间，不要常规使用全身性抗菌药物预防导管的细菌定植用全身性抗菌药物预防导管的细菌定植或导管相关血流感染或导管相关血流感染Ú不要常规更换不要常规更换CVCCVC、、PICCPICC、血透导管或肺、血透导管或肺动脉导管以预防导管相关感染。

动脉导管以预防导管相关感染Ú在一般患者中不要常规使用抗凝剂以减在一般患者中不要常规使用抗凝剂以减少导管相关感染的风险少导管相关感染的风险Ú ------血管内导管相关感染预防指南（美国血管内导管相关感染预防指南（美国 CDC/HICPAC---2011CDC/HICPAC---2011）） 谢谢 谢谢。