中医诊所备案所需材料.docx

一.申报材料(一式3份)(1)中医诊所备案信息表(带背书)2)医疗机构名称核定申请表(工商核名单).(3)医疗机构法定代表人简明材料法定代表人签字表.法定代表人任职证明,任职履历表.身份证)(法人机 构需要【事业单位法人证书,企业法人证书和工商登记执照. 社会和行业组织登记登记证书等L个人举办不需要)4)医疗机构主要负责人简昭材料(医务人员聘用意 向书.主要负责人签字表.履历表.从事卫生经历.相关证 件复印件)5)拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明 (一楼起临街独立商业用房)◎(6)建筑设计平面图按实际比例尺作图并标识清楚,指示明晰).(1:100全标尺标明上下水门窗排风及污水处 理)7)诊所设备清单.(8)卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件9)委托办理人员签字(诊所备案非主要负责人办理, 而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委 托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名)二.附件：二端号:诊所名称诊所地址5^此 {不藉湍法定代表人（个人举办 不填写此项）姓 名联系身份证号码主要负责人姓 名联系身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名执业类别执业范围执业证书编码药学人员（选填，可另 附页）姓名专业嘉 1证称质护理人员（选填，可 另附页）姓名专业执业证书编码医技人员姓名［专业执业证书编码诊所房屋平面 布局图 （可另附页）诊所设备清单（可另附页）所有制形式国有口集体口股份口 私有口 其它口军营性质营利性口非营利性口诊疗范围诊疗科目中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法 （中医微创类技术、中药注射剂、穴位注 射等存在/、口」控的医 疗安全隐患和风险的 技术除外）备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章）签字：年 月日委托办理人签字签字：年 月日县级人民政府中医 药主管部门意见备案机关盖章：审核人签字：年 月日注：1、本表格一式三份一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管 部门存档2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写医疗机构法定代表人签字表姓 名职务人事关系所在单位工作单位地 址家庭住址签字年 月日人事关系 所在 单位（章）年 月日身份证复印件：本医疗机构印章:法定代表人印章:医疗机构主要负责人签字表本医疗机构印章:法定代表人印章:姓 名职务人事关系所在单位L_J * M工作单位地 址家庭住址签字年 月日人事关系所在单位（章）年 月日身份证复印件:医疗机构法定代表人任职证明卫生局:兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、 选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权 该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离 退休干部兼职兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门上级主管部门或公安派出所（章）或卫生行政部门（章）年 月 日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明 （内容：单位法人的能独立 承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪 留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的 医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负 责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。

附表9：任职履历表（个人简历）姓现名性别出生年月相名曾用名邮编联系片现有文化程度民族职称籍贯原籍出生地址身份证号主 要 特 长填表人签字、盖章：年 月 日审 查 机 关著音rm.-qR年 月日从事卫生工作前后履历年 月至年月在何地区何部门任何职证明人有相关证件发证机关发证时间证书编号毕业证书任职资格证书医师资格证书医师执业证书护士资格证书护士执业证书医务人员聘用意向书甲、方 （单位名称） ： 方（ 家庭地址：甲方因工作需要，公共聘用工作人尾 为了 更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳 工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的 基础上，双方签订本合同一、乙方的工作岗位为，必要、本合同采用固定期限形式：合同期为年,日日至三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、验,时甲方可调整安排医师（或护士）资格及注册证放置身边备查 并交一份复印件供甲方备案（恕不退还） 四、乙方应及时完成甲方所分配的任务， 断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守 劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做 好本职工作五、乙方必需有良好的医德、医风上为医清 廉、，不以医谋私、不收受红包等，严禁向患者 及家属索取小费。

促、检查、考核和奖励甲方可视情节轻重，给 予不同的处分，直至解聘开除七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同:六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督1＞严重违反各项制度的，给甲方造成重大损失 的；2、被依法追究刑事责任的：3、有狗污、筮窃、间船打羯王跋等行为收人 八、乙方有下列情形之一的方可以癖除合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方：1、乙方患病或非因公负伤，不能从事原工作和甲方另行安排的工作的；2、甲方认为需要裁减人员时；资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延3、旬司曜艮满,不再任用也4M l 九、甲万对乙万在工作期间内提供的劳动工F口」半I火白仕I个）： 儿,母月关京（昌伙 食补助）：元工资发放日为每月日，发放上一个月的工资逾期未发？从超出的第5日 起每日按劳动工资的1%标准赔给对方十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班 时？甲方应给予加班费补贴，乙方不得以任何借 口拒绝加班［二、其它事项本含同没有订明的，按有关 规定执行或双万协商解决双万当事人需要变合十一、一方违反合同，给对方造成损失时, 根据损害的后果和责任大小承认违约的责任同内容的，应双方自愿协商解决十三、本合同签订后双方必须严格履行。

同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等 效力甲方经字）:方（套字）: 年 月 日。