医院信息化建设发展情况.doc

医院信息化建设发展情况赵桂华 一、 目前现状1、目前已投入使用基础 HIS模块，包括挂号系统、门诊收费系统、门诊医生站、护士站管理、住院医生站、药房管理系统、药库管理系统、物资管理系统、院长查询、出入院管理系统、基本配置系统外部使用有合理用药软件、农合接口、医保接口、LIS 实验室管理系统、PACS 临床影像管理系统、病案管理系统、BI 院长决策支持系统、科主任决策支持系统、质量指标分析系统、供应室物资领用系统正在落实的 BI科主任决策支持系统、质量指标分析系统已投入没启用部分临床路径管理系统、抗生素管理系统、电子申请单系统、一卡通系统2、基本做到互联互通，各子系统之间数据共享，缺点是各子系统的运行速度严重依赖于中心服务器及中心网络系统的运行速度各接口软件系统频繁向中心服务器申请查询、删除、改写操作，导致基础 HIS部分的运行也严重受到影响，好比一条主水管被中间挖了数个洞3、受政策变化影响，现在软件系统改变不灵活，像是补丁，但因时间限定性迫使不得不如此二、 建设目标中心目标以电子病历应用水平分级评分标准为规范，总共 8级，争取达到 5级，逐步向前迈进，目前我院处在 3级5 级标准：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。

1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理各知识库信息能够共享信息系统为所有业务流程提供决策信息2.整体要求：（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成2）提供智能化病历书写工具提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能三、 发展规划1、 结合医院发展大局首先实现用网络把胜利路老区、向阳路急救中心、将建的南部新区连成一体，形成一个数据中心，利于快速进行数据统计、分析、核算、比较2、 组建数据仓库，建立管理平台，将数据交换由交叉线变成平行线，提高机器性能，提升运行效率将频繁使用的数据交给核心服务器完成3、 建立信息中心网络管理平台包括医院网站建设、网上预约挂号、全面履盖医院的无线网络，可以让病人即时通过网络收到病人的检验报告结果、检查报告结果，减缓病人等待时间，缓解病人情绪尽力调动已有工作人员的工作积极性、能动性，让其在建设的过程中理解医院、了解医院，尽而发展医院，形成良性的人才梯队建设。

4、 优化就医流程，简化就医程序，着重解决门诊就医环境，尽力避免三长一短现象5、 因地域扩大、人员变多，文件上传下达受到限制，数据汇总占用时间较长实现网络办公、精细化核算将有力解决这一难题即时迅捷的把医院精神传达到每一个员工，实现部门管理人员将需求即使提交，相关管理人员及时批复（受时间戳限制） ，提高效率，形成一事件闭环，达到 PDCA要求门诊输液管理、体检管理中心2015年 4月附：电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构三、评价分级电子病历系统应用水平划分为 8 个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求一）0 级：未形成电子病历系统医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统二）1 级：部门内初步数据采集1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）三）2 级：部门内数据交换1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理信息系统不支持部门之间的信息共享2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作2）部门内有统一的医疗数据字典四）3 级：部门间数据交换，初级医疗决策支持1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。

信息系统具有至少1 项自动规则检查功能2.整体要求：（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息 （例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理 ）（2）有多部门统一的医疗数据字典3）医疗机构内有至少 1 个知识库或规则检查机制五）4 级：全院信息共享，中级医疗决策支持1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS 等系统）的数据交换，提供至少 1 项知识库决策支持或流程控制服务2.整体要求：（1）实现全流程信息计算机处理和共享患者住院全流程信息在全院范围内安全共享2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库六）5 级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理各知识库信息能够共享信息系统为所有业务流程提供决策信息2.整体要求：（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成2）提供智能化病历书写工具提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。

医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能七）6 级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持1.局部要求：各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC 卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时数据核查与管理功能业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率2.整体要求：（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+ 检查检验+诊断+ 治疗 +药物合理使用知 识库等）3）基本实现电子病历无纸化八）7 级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。

四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1.电子病历系统功能状态；2.电子病历系统有效应用范围；3.电子病历系统应用的基础环境一）局部功能状态评价1.评价项目：根据《电子病历系统功能规范（试行）》、 《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的 9 个角色，37 个评价项目（见附件 1）2.局部功能状态评价方法：就 37 个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分1）电子病历系统功能评分对 37 个评价项目均按照电子病历应用水平 0-7 等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分2）电子病历系统有效应用评分按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围对 37 个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。

二）整体应用水平评价依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平 0-7 等级中对整体应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“ 基本项 目” 和“选择项目”五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件 2）医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：（一）电子病历系统评价总分医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准例如，医疗机构电子病历系统要评价为第 2 级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于 60 分二）基本项目实现情况必须支持对应级别中的全部基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到 80%以上例如，医疗机构电子病历系统达到第 2 级，则电子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第 2 等级的 11 个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须超过 2×0.8=1.6 分三）选择项目实现情况达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过 50%即为达标）例如，医疗机构电子病历系统达到第 2 级，则电子病历系统必须在第 2 等级 24 个选择项目中，至少有 13 个选择项目达标，且这 13 个选择项目评分均必须超过 2×0.5=1.0分。

六、评价标准具体内容见附件 3本分级评价方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节的应用水平医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价方法和标准另行下发附件：1.电子病历系统应用水平分级评价项目2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求3.电子病历系统应用水平分级评分标准。