疫苗及预防接种的诊断及处理.ppt

疫苗及预防接种反应的诊断处理,慈溪市疾病预防控制中心 吴逸平 2005年11月,内容,前言概念反应的原因反应的类型及常见反应的处理反应的预防反应的调查,前言,接种疫苗的效果和危险性一直有争论 预防接种的反应将随着疫苗可预防疾病对人们的威胁减小，更多地得到人们的关注 至今生产的生物制品或药品没有一种是百分之百地安全和百分之百地有效 一些非常罕见的与疫苗相关的不良反应事件时有发生 证实反应的因果关系较困难,概念,疫苗和预防接种－疫苗：药品的一种－预防接种：一种行为 预防接种反应-疫苗接种不良反应-疫苗接种不良事件- 疫苗接种异常反应实际上以上三者在外延上存在明显差异，在内涵之间也有相互重叠交叉概念,预防接种不良反应： （Adverse Events Following Immunization，AEFI） 传统定义：接种疫苗后，机体在产生有益的免疫反应的同时或之后，发生了与免疫接种有关的对机体有损害的反应表现出一些临床症状和体征 新定义：预防接种后发生的，可能与预防接种有关的健康损害 群体性AEFI：是指两个以上相同或类似反应在时间、地区和/或接种的疫苗方面相关WHO称聚集反应）,概念,疫苗接种不良事件（WHO，关于疫苗安全的补充信息，2000）对不久前接种疫苗者的健康造成不良影响的事件。

— 包括并非由疫苗引起、但错误地与之联系起来的并发事件— 由于卫生工作者、父母或群众对某一疫苗接种后 发生的事件，产生足够的关注以致必须进行报告，它就可被视为不良事件但在调查之后，可能会发现这种事件并不是疫苗造成的 只要是接种疫苗后发生的与接种疫苗有关或无关的一切情况都可视为疫苗接种后不良事件,概念,异常反应：指合格疫苗在规范接种过程中或者后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应 以下因素不属于：疫苗本身因素、疫苗质量不合格；违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；受种者偶合发病；受种者未如实提供健康状况和接种禁忌，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；个体或者群体的心因性反应对异常反应定义的解释,必须使用合格疫苗( 正式批准注册、 通过批质量检验, 获得《生物制品批签发合格证》、 流通渠道、 在有效期内使用、 疫苗冷藏储运符合要求） 必须实施规范性操作（ 接种单位和工作人员经过资质认证、 正确选择接种对象、 接种操作符合规范、实施安全注射） 发生的概率极低、对受种者机体组织器官、功能等造成损害、事件相关的各方均无责任的药品不良反应,预防接种不良反应的因素,疫苗本质因素 使用的因素 个体因素,疫苗本质因素 生物学特性：菌株、毒株、如全菌体苗所含的内毒素、活疫苗残存毒力及其毒力恢复,活疫苗在体内复制繁殖引起类似度自然感染的临床症状，灭活苗残留的化学菌体成分-局部或全身反应. 生产工艺：纯度与均匀度培养基成分：动物血清、动物组织细胞残片 小牛血清——变态反应附加物质：佐剂，稳定剂，防腐剂如石炭酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂。

．,疫苗使用的因素 对象选择不当、禁忌症掌握不严、 接种部位错误、剂量不正确、途径不妥、 疫苗未摇匀此类大都属接种工作人员责任心不强造成，只要严格遵守操作规程，完全可以避免 个体因素： 健康状况：过敏体质—易发生变态反应、病理生理状态 精神因素：紧张、体质衰弱、低血糖——晕厥 免疫功能缺陷：疫苗播散性全身感染,疫苗不良反应,包括一般反应和异常反应两种： 一般反应：由疫苗本身特性引起的反应，由疫苗的性质所决定，其临床表现和强度随疫苗而异 一般反应的特点： — 反应程度局限在一定限度内，除个别人因机体差异反应略重外，多属轻微； — 反应过程是一过性的而不是持久性的； — 反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)； — 无后遗症常见预防接种不良反应的分类,1.按特异性 非特异性：发热、炎症、结缔组织增生、无菌性化脓、精神反应等特异性：生物学、免疫学 2.按临床表现 局部、全身、皮肤、神经、肾脏、血液、骨骼、 关节、淋巴系统 3.按反应性质 类型（1）：一般反应、加重反应、异常反应、偶合症、事故类型（2）：一般反应、异常反应、合并症 4. 按发生原因 类型（1）：疫苗诱导、实施错误、偶合、诱发类型（2）：疫苗反应、实施差错、偶合症、注射反应（精神性）、原因不明,WHO分类,疫苗反应 – 由疫苗固有的性质所引起 实施差错 - 在疫苗的准备、处理、接种过程中出现错误所引起的 偶合症 - 预防接种后发生但不是预防接种所引起的(偶合相关) 注射反应 - 注射时导致的焦虑和疼痛，不是疫苗引起的 原因不明 - 原因难以确定 一般认为在接种后发生医疗事件肯定是由接种而引起的，但是大多数此类事件实际上只是巧合。

有时操作不规范（是可以防止发生）也许是个原因常见、轻微不良反应发生率,*随着剂量的增加，局部不良反应率也增加，可达 50-85% **症状包括腹泻、头痛与/或肌肉痛罕见、严重反应发生率,严重但罕见的不良反应,反应,发生率,脊灰 (OPV),疫苗相关脊灰病例 首剂、成人、免疫抑制高危,2－3百万分之一 1 in 750,000 first dose compared to 1 in 5.1 million for subsequent doses,臂丛神经炎 过敏,破伤风,百日咳 (DTP- 全细胞),持续性尖叫 乱抓 无力、反应减弱、发作(HHE) 过敏 脑病(注:危险可能为0),0.5 - 1 in 100,000 1 in 100,000 to 1 in 2,500,000,1 in 15 to 1 in 1,000 1 in 1,750 to 1 in 12,500 1 in 1,000 to 1 in 33,000 1 in 50,000 0 - 1 in 1 million,常见接种一般反应及其处置原则,预防接种一般反应是指在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。

常见接种一般反应及其处置原则,全身反应 发热反应：轻度（37.1～37.5℃）、中度（37.6～38.5℃）和（≥38.6℃） 时间：灭活疫苗5～6小时或24小时左右体温↑，一般1～2天，很少超过3天个别2～4小时即有体温升高，6～12小时达高峰，持续1～2天减毒活疫苗后出现发热反应的时间稍晚，个别麻疹疫苗种后6～10天内出现中度发热，类似轻型麻疹 部分可伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适胃肠道症状等，一般持续1～2天治疗,加强观察，一般不需任何处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发其它疾病严重者作对症处理高热、头痛可给解热镇痛药，腹痛者服颠茄片；腹泻可服吸附或收敛药，如矽炭银或次碳酸铋，每日2～3次 高热不退或伴有其它并发症者，应密切观察病情，必要时送医院观察治疗局部反应,注射局部红肿浸润，分为弱反（≤2.5cm）；中反应（2.5～5.0cm）；强反（≥5.1cm）有局部淋巴管/淋巴结炎者为局部重反应 时间：大部分皮下疫苗数小时至24小时或稍后，局部出现红肿浸润，并伴疼痛，红肿范围一般不大，仅有少数人其直径＞5.0cm有的伴有局部淋巴肿大或淋巴结炎、疼痛一般在24～48小时逐步消退。

皮内接种卡介苗者，于4周左右在局部出现红肿，以后化脓或溃疡，3～5周结痂，形成疤痕 部分接种含吸附剂疫苗者，注射局部不易吸收，刺激结缔组织增生，形成硬结治疗,轻度反应一般不需处理，自行恢复正常较重的局部反应：热敷，每日数次，每次10～15分钟，可助消肿，减少疼痛 卡介苗的局部反应不能热敷 对特殊敏感的人可考虑给予小量镇痛退热药，一般每天2～3次，连续1～2天即可常见疑似异常反应的诊治原则,无菌性脓肿 局部较大红晕、浸润，1～3周出现大小不等的硬结，局部肿胀、疼痛炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月轻的可自原针孔流出略带粉红色的稀薄脓液，较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤呈紫红色 溃疡未破溃前，有波动感严重者破溃排脓，创口和创面长期不能愈合，有时形成脓腔，数月至年余不能收口，轻者经数月可自行吸收治疗,轻者湿热敷促吸收，每日3～5次，20分钟 无菌性脓肿未破溃前有波动感，不宜切开排脓，防感染或久不愈合，可抽脓，注入适量抗生素 如脓肿已破溃，或发生潜行型脓肿而空腔，则需切开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除 有继发感染时，局部应用抗生素外科处理热性惊厥,热性惊厥是指先发热，后有惊厥，体温一般38℃以上，多发生在发热开始12小时之内、体温骤升时。

发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁 预防接种引起的惊厥，多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者有些儿童可表现为多次短暂惊厥 无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症 惊厥应与脑炎，脑膜炎，破伤风等感染性疾病，以及脑水肿，癫痫，癔症发作等疾病鉴别治疗,静卧于软床之上，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头保持呼吸道通畅，必要时给氧 止痉，如苯巴比妥钠每次5～8mg/kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠紧急情况下也可针剌人中 可用物理降温和药物治疗退热过敏反应,在预防接种异常反应中过敏反应最常见，它是受同一种抗原（致敏原）再次刺激后出现的一种免疫病理反应，可引起组织器官损伤或生理功能紊乱，临床表现多样化，轻则一过即愈，重则救治不及时或措施不当可危及生命过敏性休克,属于Ⅰ型变态反应 临床表现： 出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群. 发病呈急性经过，一般在输入抗原（致敏原）后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，呈昏迷状。

过敏性休克很少见 (预防接种后发生率为1/百万) 晕厥很常见，未经培训的人员会误诊晕厥/头晕为过敏反应，反之亦然 晕厥时给予肾上腺素是危险的及时有效的处理对于挽救生命至关重要,过敏反应与晕厥的区别,晕厥（Faint） 过敏反应（Anaphylaxis） 病 因 血管迷走神经性反应 抗原抗体免疫反应 发病时间 通常在接种时或稍后 注射后5~30分钟 皮 肤 苍白、出汗、冰冷、湿粘 潮红、肿起发痒、皮疹、眼睑浮肿 呼 吸 正常至深呼吸 因气道阻塞而发出有声响呼 吸（喘鸣) 心血管 心动过缓，一过性低血压 低血压，心动过速胃肠道 恶心/呕吐 腹部痛性痉挛 神 经 一过性意识丧失， 意识丧失，俯卧时无应答俯卧时应答良好 处 置 静卧，保温，输氧 肾上腺素为首选急救药,治疗,使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。

立即皮下或静脉注射1：1 000肾上腺素0.5～1.0ml，小儿0.01ml/kg／次，最大量0.33（1/3支）ml 必要时重复注射，但不得超过3次 吸氧、输液等 基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。