肺动脉栓塞的药物治疗-胡大一-课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞的药物治疗,胡大一 郭丹杰,肺动脉栓塞,pulmonary embolism (PE),定义：为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死肺栓塞为一常见的心血管疾病，具有以下特点：,发病率高,在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊和误诊,国内对肺栓塞的警惕性不高不经治死亡率高,可高达,20-30%,，死亡率占全死亡原因的第三位诊断明确并经过治疗者死亡率明显下降,可降至,2-8%,大块,PE,有休克和,/,或低血压若不属于上述情况则诊断为,非大块,PE,部分非大块,PE,的病人超声心动图表现为右室运动减弱工作小组建议这个亚组命名为,次大块,PE,因为越来越多的证据表明，这些患者的预后与非大块,PE,且有心室功能正常的患者的预后可能不同一般治疗：,PE,伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析患者影绝对卧床，胸痛严重者对症给予镇痛药如：吗啡、杜冷丁、可待因等。

循环支持：,急性大块,PE,的病人多伴有血流 动力学不稳定，主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致许多大块,PE,病人在出现症状后数小时即死亡，因此支持治疗非常重要对于低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等，维持体循环收缩压在,90mmHg,以上三、溶栓治疗：,（一）溶栓治疗的益处：,大块肺栓塞病人右室后负荷的增加可导致右室衰竭、体循环低血压及休克，这些均提示预后较差溶栓治疗可改善上述血流动力学不稳定状态大块,PE,和非大块,PE,病人接受溶栓的受益不同现有资料显示，溶栓治疗可提高大块,PE,病人的存活率而对于次大块,PE,的病人，这种获益尚不十分明显PE,溶栓治疗的指征为：,大块肺栓塞（超过,2,个肺叶血管）肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者PE,溶栓治疗的禁忌证：,绝对禁忌证：,1,）活动性内出血,2,）近期的自发性颅内出血,7,）近期心肺复苏,8,）血小板,2,年,),抗凝治疗的副作用及处理：,口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度有关有证据表明,INR,大于,3.0,时出血更常见对出血并发症的处理，如果临床需要，可停药，口服或注射维生素,K,（,1mg2mg,）拮抗。

如果病人严重出血，应静脉注射维生素,K,和新鲜血浆或凝血酶原复合物口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白,C,、蛋白,S,和恶性肿瘤有关妊娠时的抗凝治疗：,妊娠时，口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个月可引起流产和胚胎病因此，妊娠头三个月和分娩前,6,周口服抗凝剂应改为肝素治疗，可选用皮下肝素或,LMWH,作为长期治疗产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法林，在乳汁中未发现药物成分总结,呼吸循环支持,多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的肺栓塞病人血管加压药物可用于低血压的肺栓塞病人氧气治疗对低氧血症的肺栓塞病人有益总结,溶栓治疗,溶栓治疗的适应证是大块肺栓塞合并休克和,/,或低血压者溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相对的溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础有关次大块肺栓塞（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人总结,抗凝治疗,PE,病人应根据公斤体重应用静脉肝素，使,APTT,保持在,1.52.5,（抗,X,a,因子活性,0.3,0.6IU,）LMWH,可用于有症状的非大块,PE,口服抗凝剂应于肝素应用头,3,天开始应用并与肝素合用至少,4-5,天，至,INR,达治疗水平（,2.0,3.0,）,2,天后停用肝素。

初发,PE,，如果有可逆危险因子应至少抗凝,3,个月，特发性,VTE,至少抗凝,6,个月在复发性,VTE,或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。