混凝土拌合物、配合比设计检验委托单.docx

混凝土拌合物、配合比设计检验委托单工程代码： 委托编号:委托方委托方地址工程名称工程地址省 市 区（县/镇）工程类别口建设□水务口公路检验性质□常规见证检验 □普通检验 □委托抽检 □监督见证检验 口内部委托见证单位监督登记号见证人及见证卡号、监督员及付款方式□现结 □月仑 口合问号 报告份数—份（默认3份）委托日期年 月 日 样品处理 口退样□不退样领取方式口自取口邮寄材料种类/评定依据检测项目检测方法□《普通混凝土配合比设计规程》（JGJ 55-2011）口配合比设计□验证配合比【水泥：水：砂：石1：石2：夕卜加剂1：外加剂2：掺合料1：掺合料2=：：：：：：：：］□其它： □JGJ 55-2011 QGB/T 50080-2016□GB/T 50081-2019QGB/T 50082-2009□其它： □《公路工程水泥混凝土路面施工技术规范》（JTG/T F30-2014）□ JTG/T F30-2014 QJTG 3420-2020□其它： □《公路桥涵施工技术规范》（JTG/T 3650-2020）□ JTG/T 3650-2020□其它：□《透水水泥混凝土路面技术规程》（CJJ/T 135-2009）口配合比设计口物理性能常规【□透水系数口抗压强度】□其它： □CJJ/T 135-2009□ GB/T 50081-2019□其它： □其它： □其它： □其它： □普通混凝土 口泵送混凝土 口抗渗混凝土 口道路混凝土 口高强混凝 □普通口喷射 口泵送□灌浆 口真空 口干燥环境 □有冻害潮湿环境口无冻害潮湿环境□无冻害和除冰剂潮湿环境□素混凝土 口钢筋碌 □预应力玲） □机械搅拌 口人工搅拌强度等级抗折强度/弯拉强度抗渗等级抗冻等级塌落度（mm）设计孔隙率（%）透水系数原材料信息（配合比适用）水泥样品及报告编号石1样品及报告编号砂样品及报告编号石2样品及报告编号掺合料1样品及报告编号取代率（%）石3样品及报告编号掺合料2样品及报告编号取代率（%）外加剂1样品及报告编号取代率（％）样品编号外加剂2样品及报告编号取代率（％）工程部位备注/我方对提供给贵公司信息的真实性、准确性负责。

委托人： ：样品状态描述口正常口异洛： 检测方确认受理人：声明：1、委托方确认检测项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性2、 见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责3、 本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密4、 如要求退样，请凭委托单在报告出具之日起60天内领回，逾期或无要求时由本公司自行处理5、 单位地址：工业园群新路16号B-2厂房一楼，联系：。