ATA甲状腺疾病诊治指南更新课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选课件,*,2015,版,ATA,甲状腺疾病诊治指南更新要点解读,,中国人民解放军第,82,医院 普外科,2017.02,1,精选课件,2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更新要点解读中国人民解放,「,2015 CTA,」新版分化型甲状腺癌（,DTC,）管理指南,,Leonard Wartofsky,教授（美国华盛顿医学中心）在,2015 CTA,上介绍了,2015,年,ATA,新版分化型甲状腺癌（,DTC,）管理指南与,2009,版,ATA,指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和,131,I,清甲治疗的相关内容，提出动态风险评估及其对随访策略的影响2,精选课件,「2015 CTA」新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南,一、术前管理,1,、,FNA,结果可疑的患者，必须行,颈部超声,检查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况；不建议术前常规行,CT,、,MRI,、,PET,检查，也无需检测,Tg,2,、术前所有患者均应进行,声带,评估,（,voice assessment,），,声带,异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术前进行,喉返神经检查,。

3,精选课件,一、术前管理1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检查，以,二、手术管理,1,、手术中,必须辨识喉返神经,的形态，切除甲状腺上极时要尽量,保存喉上神经外侧分支,术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能2,、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者，通常建议手术手术并发症风险高、预期寿命短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术，代以严密监测4,精选课件,二、手术管理1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状腺上极,二、手术管理,3,、极低危肿瘤患者，如,无转移和局部侵袭的微小乳头状癌,（,PTMC,），,可暂不行手术,治疗突变分析，如,BRAF,联合其他致癌突变（如,PIK3CA,、,AKT1,）以及,TERT,和,P53,突变，可作为预测,PTMC,预后不良的指标，帮助辨别哪些,PTMC,患者需要进行手术治疗4,、,良恶性不明的实性结节,、,直径＜,1cm,的甲状腺癌可行,腺叶切除,直径＞,4cm,的良恶性不明的结节、,直径＞,1cm,的甲状腺癌,、双侧病变、显著异型增生、有甲癌,家族史,或放射线暴露史的患者，均应行,甲状腺全切,。

5,精选课件,二、手术管理3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微小乳头,二、手术管理,5,、如果发现,中央区淋巴结或对侧淋巴结受累,，应进行,甲状腺全切,+,治疗性,VI,区淋巴结清扫,活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫而,T3/T4 PTC,（,cN0,期）、侵犯颈部淋巴结,PTC,（,cN1b,期）、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的,PTC,，可进行预防性,VI,区淋巴结清扫（单侧或双侧）没有淋巴结转移的,T1/T2,期,PTC,及大多数,FTC,不必进行预防性,VI,区淋巴结清扫,6,精选课件,二、手术管理5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累，应进行,二、手术管理,6,、,除外,直径＜,1cm,的无淋巴结转移的单病灶,低危甲癌,，,其他甲癌都应行甲状腺全切术,不建议用,RAI,清甲治疗代替,甲状腺全切7,、病理学描述要信息完整，包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等7,精选课件,二、手术管理6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲,三、术后管理,1,、所有,DTC,患者均应进行,AJCC/UICC,分期,（,TNM,）,预测死亡风险，,并,用,ATA,临床病理,3,级危险分层体系,评估复发风险。

见下页）,2,、甲状腺癌初始治疗策略,,8,精选课件,三、术后管理1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期,ATA,临床病理,3,级危险分层体系,复发危险度,符合条件,低危,甲状腺乳头状癌,无局部或远处转移,所有肉眼可见的肿瘤已被切除,局部组织或结构无肿瘤侵犯,无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌）,无血管侵犯,临床分期,N0,或病理分期,N1,微转移（≤,5,个淋巴结受累，肿瘤最大直径,<0.2,厘米）,如果已给予,131,I,治疗，在治疗后首次,131,I,全身显像没有发现甲状腺床外,131,I,摄取,甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型,甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌,甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌,甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括,BRAF V600E,突变（如果,BRAF V600E,突变已知）,9,精选课件,ATA临床病理3级危险分层体系复发危险度符合条件低危甲状腺乳,ATA,临床病理,3,级危险分层体系,复发危险度,符合条件,中危,显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯,临床分期,N1,或病理分期,N1,（＞,5,个淋巴结受累，且所有淋巴结最大直径,<3,厘米）,治疗后首次全身,131I,显像发现甲状腺床外有,131I,摄取,侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌）,甲状腺乳头状癌血管侵犯,甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径,1-4,厘米，,BRAF V600E,突变（如果,BRAF V600E,突变已知）,多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和,BRAFV600E,突变（如果,BRAF V600E,突变已知）,10,精选课件,ATA临床病理3级危险分层体系复发危险度符合条件中危显微镜下,ATA,临床病理,3,级危险分层体系,复发危险度,符合条件,高危,肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织,肿瘤未完全切除,出现远处转移,病理分期,N1,伴任何转移性淋巴结最大直径≥,3,厘米,术后血清,Tg,水平异常增高,广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞,4,个病灶）,11,精选课件,ATA临床病理3级危险分层体系复发危险度符合条件高危肉眼可见,ATA,临床病理,3,级危险分层体系,,低危,中危,高危,年龄,＜,45,岁,中间状态,＞,45,岁,性别,女,男,瘤体大小,＜,2cm,＞,4cm,侵袭,腺体内,腺体外,分期,低,高,远处转移,无,有,死亡率，,%,＜,1,13,53,12,精选课件,ATA临床病理3级危险分层体系低危中危高危年龄＜45岁中间状,三、术后管理,3,、术后测定基础,Tg,或,TSH,刺激后,Tg,水平,，有助于评估是否有残留肿瘤以及,预测复发,。

如果术后基础,Tg,＜,1ng/mL,，预示着预后良好；如果基础或,TSH,刺激后,Tg,＞,10ng/mL,，说明肿瘤持续存在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升,4,、如果术后甲状腺残留程度不能确定，或者碘显像结果可能影响进一步的治疗方案，则可进行,术后诊断性,RAI,全身显像,，可用,123,I,（,1.5-3mCi,）或低活度,131,I,（,1-3mCi,）给予,131,I,诊断剂量后,72,小时之内应进行,RAI,清甲治疗,13,精选课件,三、术后管理3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平，有,三、术后管理,5,、,对没有任何高危风险的低危,DTC,患者、单病灶或多病灶,PTMC,患者，可不进行,RAI,清甲治疗,肿瘤直径,1-4cm,、局限于甲状腺和淋巴结内转移、或者有其他高危因素（如综合考虑年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发,/,死亡风险中高危的组织学表现）的中危患者需要进行,RAI,清甲治疗6,、,ATA,复发风险分层为,中低危的甲癌,，建议,131,I,清甲剂量为低剂量,30mCi,（,1.11GBq,），,不建议用大剂量,131,I,清甲前需要维持,1-2,周的低碘饮食,。

14,精选课件,三、术后管理5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病灶或,三、术后管理,7,、,RAI,治疗前，如果由于其他合并症的存在导致,甲状腺激素撤药不安全，或者撤药无效，建议使用,rhTSH,中低危患者可用,rhTSH,替代撤药，但高危患者不支持应用,rhTSH,15,精选课件,三、术后管理7、RAI治疗前，如果由于其他合并症的存在导致甲,RAI,清甲治疗前准备,1、,如患者有清甲治疗的适应证，但治疗前评估中发现残留甲状腺组织过多，应再次,手术,尽量切除残余甲状腺组织,；,2,、,清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶，但不推荐以此替代手术,；,3,、,如在治疗前评估中发现可采用手术方法切除的,DTC,转移灶，也应先行再次手术,；,4,、,仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗,；,5,、,一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗16,精选课件,RAI清甲治疗前准备1、如患者有清甲治疗的适应证，但治疗前评,RAI,清甲治疗前准备,清甲治疗前需要升高血清,TSH,水平血清,TSH >30mU/L,后可显著增加,DTC,肿瘤组织对,131,I,的摄取,；,升高,TSH,水平可通过两种方式实现,：,①升高内源性,TSH,水平：全,/,近全甲状腺切除术后,4-6,周内暂不服用,L-T,4,，或（已开始,TSH,抑制治疗者）停用,L-T,4,,至少,2-3,周，使血清,TSH,水平升至,30mU/L,以上,;,②使用重组人,TSH,（,rhTSH,）：在清甲治疗前，每日肌肉注射,rhTSH 0.9 mg,，连续两日，同时无需停用,L-T,4,。

尤其适用于老年,DTC,患者、不能耐受甲减者和停用,L-T,4,后,TSH,升高无法达标者尚未在大陆上市,）,,17,精选课件,RAI清甲治疗前准备清甲治疗前需要升高血清TSH水平血清T,RAI,清甲治疗前准备,清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像,，需,使用低剂量,131,I,（,<5mCi,），且在诊断用药后,72,小时内实施清甲治疗,，或,以,123,I,替代,131,I,，不然,可能造成“顿抑”现象,（,指诊断用途的低剂量,131,I,使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量,131,I,的摄取,）清甲治疗前要求患者低碘饮食（,<50,μ,g/d,）至少,1-2,周治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）有条件可监测尿碘含量治疗前育龄女性应做妊娠测试女性治疗后,6-12,月内避免受孕，男性,3,个月18,精选课件,RAI清甲治疗前准备清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像，需使,四、动态风险评估,对于复发风险，除在初始时进行评估以外，还应在随访中动态修订患者对初始治疗的反应或随访中某一时间点的临床状态可分为,“,反应良好,”,、,“,生化反应不完全,”,、,“,结构反应不完全,”,、,“,反应不确定,”,四种。

19,精选课件,四、动态风险评估对于复发风险，除在初始时进行评估以外，还应在,四、动态风险评估,反应良好,：,是指临床、生化及结构上都没有肿瘤存在对反应良好的患者可以降低复查频率和强度，放宽,TSH,抑制目标生化反应不完全,：,是指,Tg,水平升高，但没有定位病灶如果,Tg,水平稳定或逐渐降低，应持续,TSH,抑制治疗，并动态观察；如果,Tg,水平持续升高，则需要进行影像学检查以及更频繁的监测，考虑加用其他治疗手段20,精选课件,四、动态风险评估反应良好：是指临床、生化及结构上都没有肿瘤存,四、动态风险评估,结构反应不完全,：,是指持续存在局部肿瘤病灶或远处转移对这类患者，需要根据病灶大小、部位、生长速度、对,RAI,及,FDG,的摄取情况、症状和病理学表现来决定是否进一步治疗或继续观察反应不确定,：,是指没有特异性的生化或结果改变，不能区分良恶性需要采用适宜的影像学检查对非特异性病灶进行动态观察，并监测,Tg,水平21,精选课件,四、动态风险评估结构反应不完全：是指持续存在局部肿瘤病灶或远,总结,1,、,甲状腺癌术前应行超声检查及,声带,评估,2,、,低危,DTC,患者可行腺叶切除术,3,、,术后可根据,Tg,水平来决定是否进行,RAI,清甲治疗,4,、,低危,DTC,患者、单病灶或多病灶,PTMC,患者无需清甲治疗,5,、,中高危,DTC,患者可行清甲治疗,6,、,RAI,清甲宜采用低剂量（,30mCi,）加,rhTSH,7,、,治疗过程中应使用,ATA,复发风险分层系统，根据患者对治疗的反应动态评估复发风险，再相应地调整治疗方案。

22,精选课件,总结1、甲状腺癌术前应行超声检查及声带评估22精选课件,2015ATA,指南对甲状腺癌,TSH,抑制目标的更新,,,分化型甲癌（,DTC,）患者,TSH,抑制治疗可使,DTC,术后复发率显著降低，患者的生存时间显著延长TSH,抑制水平与,DTC,的复发、转移和相关死亡的关系密切，尤其对高危,DTC,患者但长期甲状腺激素抑制治疗会出现心血管疾病,(,房颤,),和骨质疏松，尤其是在老年女性患者中更为明显23,精选课件,2015ATA指南对甲状腺癌TSH抑制目标的更新23精选课件,TSH,抑制水平,更新要点,DTC,复发与进展危险度高的患者,TSH<0.1 mU/L,；,如果伴有,L-T4,治疗的不良反应,（房颤、骨质疏松等）,时，推荐,TSH 0.1-0.5mU/L,；,DTC,复发与进展危险度低的患者，均推荐,TSH 0.5-2mU/L,24,精选课件,TSH抑制水平更新要点DTC复发与进展危险度高的患者TSH<,孕妇,甲状腺结节的管,理,1,、,对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以行,甲状腺结节,FNA,检查强烈建议，中等质量证据）,2,、,对于血清,TSH,水平降低且仍已持续,16,周以上的妊娠女性，,FNA,可推迟到怀孕和哺乳期结束后。

如果血清,TSH,仍然较低，可应用放射性核素扫描评估结节功能强烈建议，中等质量证据）,25,精选课件,孕妇甲状腺结节的管理1、对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以,孕妇,甲状腺结节的管,理,3,、,如果在孕早期通过细胞学检查确诊,甲状腺乳头状癌,（,PTC,），应进行超声监测如,PTC,在妊娠,24-26,周前显著增长，或通过超声检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾病，应考虑在妊娠后期进行手术；如病变在妊娠中期保持稳定，或者在妊娠后半期才被确诊，手术可推迟到,分娩,后弱推荐，低质量证据）,26,精选课件,孕妇甲状腺结节的管理3、如果在孕早期通过细胞学检查确诊甲状腺,孕妇,甲状腺结节的管,理,4,、,FNA,疑似诊断,PTC,时，应通过甲状腺激素治疗将孕妇血清,TSH,水平维持在,0.1-1.0mU/L,之间弱推荐，低质量的证据）,27,精选课件,孕妇甲状腺结节的管理4、FNA疑似诊断PTC时，应通过甲状腺,2015ATA,甲状腺髓样癌指南解读,新指南将遗传性甲状腺髓样癌中不同的,RET,基因突变定义为,A,、,B,、,C,、,D4,个等级，从,A,到,D,级肿瘤的恶性度增高28,精选课件,2015ATA甲状腺髓样癌指南解读新指南将遗传性甲状腺髓样癌,MEN2,综合征的分类,MEN2,综合征,（,多发性内分泌腺瘤病,2,型,）,分两大类：,MEN2A,及,MEN2B,，其中,MEN2A,约占,95%,。

以往认为仅家族性甲状腺髓样癌,(FMTC),为,MEN2A,的一种特殊类型，而新指南将,MEN2A,分为,4,个变种：经典型,MEN2A,、伴随皮肤苔藓淀粉样变,(CLA),的,MEN2A,、伴随先天性巨结肠,(HD),的,MEN2A,及,FMTC,29,精选课件,MEN2综合征的分类MEN2综合征（多发性内分泌腺瘤病2型）,MEN2A,综合征,经典型,MEN2A,在,MEN2A,中最为常见，表现为甲状腺髓样癌，及少数患者的肾上腺嗜铬细胞瘤,（,PHEO,）,及甲状旁腺亢进,(HPTH),除甲状腺髓样癌外，嗜铬细胞瘤及甲状旁腺亢进的临床表现外显性因不同基因及不同家系均有差异FMTC,指家族中除,MTC,外无嗜铬细胞瘤及甲状旁腺亢进的表达,30,精选课件,MEN2A综合征经典型MEN2A在MEN2A中最为常见，表现,MEN2B,综合征,除,MTC,及嗜铬细胞瘤外还表现为特征性外貌、眼部异常、骨骼畸形及消化道节细胞神经瘤病，消化道梗阻的临床表现,；,MEN2B,中,95%,的患者为,16,号外显子,M918T,突变，,75%,的,MEN2B,为散发病变，即新生突变者，,25%,患者为家族性发病。

因为,M918T,突变为致死性突变，,故,MEN2B,常常幼年期发病又无法治愈,31,精选课件,MEN2B综合征除MTC及嗜铬细胞瘤外还表现为特征性外貌、眼,遗传性髓样癌的预防性治疗,ATA,最高危及,ATA,高危推荐的预防性切除时间分别是,1,岁内及,5,岁内,；,对于,ATA,中危更加强调了随访的重要性患儿满,5,岁后开始接受体格检查、血清降钙素及颈部超声的筛查，一旦发现降钙素升高，则建议手术治疗如果难以做到定期随访，建议患儿,5,岁左右手术,；,ATA,最高危及,ATA,高危患者于,11,岁时,、,ATA,中危患者于,16,岁时开始进行嗜铬细胞瘤筛查，并同时行甲状旁腺亢进筛查,32,精选课件,遗传性髓样癌的预防性治疗ATA最高危及ATA高危推荐的预防性,病理细胞学检查,应对患者的整个甲状腺组织进行检查，以明确患者是否有,C,细胞增生,(CCH),及多灶癌变的可能性病理学检查,，,包括免疫组化，标志物,有,：降钙素、嗜铬粒蛋白,(chromogranin),、,CEA,及甲状腺球蛋白,(Tg),凡是直径超过,1cm,的甲状腺结节均应行细针穿刺细胞学检查,如检查发现不能排除或可疑甲状腺髓样癌时，对细胞洗脱液行降钙素检查，如为阳性则诊断,MTC,成立。

应对,细胞,样本,同样,进行免疫组织化学染色，包括降钙素、,CEA,、,chromogranin,及,Tg,，如前三项阳性,、,Tg,为阴性，亦可明确,MTC,诊断,33,精选课件,病理细胞学检查应对患者的整个甲状腺组织进行检查，以明确患者是,降钙素、,CEA,对髓样癌的临床应用,MTC,细胞几乎均表达降钙素及,CEA,，尤其对于,C,细胞增生、微小癌及限于甲状腺内的,MTC,；,与此相对，有的晚期恶性度高的,MTC,其,CEA,呈高表达，而降钙素则表达很少这表明,CEA,是,C,细胞早期分化的标志物，而降钙素为终末分化的标志应同时检测患者的血清降钙素及,CEA,如果,CEA,增高而降钙素不高，或者,CEA,及降钙素均不高，暗示了,该患者,甲状腺髓样癌分化,较,差34,精选课件,降钙素、CEA对髓样癌的临床应用MTC细胞几乎均表达降钙素及,降钙素的临床治疗意义,术前的降钙素基础水平提示了肿瘤的负荷量，预示着淋巴结转移的程度当血清降钙素小于,20pg/ml,时，考虑无中央区淋巴结转移风险,；,当降钙素的基础水平上升至,20pg/ml,、,50pg/ml,、,200pg/ml,、,500pg/ml,时分别预示着有同侧中央区及同侧侧颈、对侧中央区、对侧侧颈、对侧侧颈及上纵隔淋巴结转移可能,；,术前同侧,cN1b,，对侧侧颈,N0,时，患者血清降钙素水平如高于,200pg/ml,，可考虑行对侧侧颈清扫术。

35,精选课件,降钙素的临床治疗意义术前的降钙素基础水平提示了肿瘤的负荷量，,预后因素的更新,预后因素,包括,肿瘤大小、,有无包,膜外侵犯、,有无,淋巴结转移,、有无,远处转移,、,患者发病年龄、术后血清降钙素水平、淋巴结转移个数及区域等,；,在术后评价预后时，应考虑,TNM,分期、淋巴结转移个数及术后血清降钙素水平，,以此,指导患者的长期随访计划,36,精选课件,预后因素的更新预后因素包括肿瘤大小、有无包膜外侵犯、有无淋巴,晚期,MTC,患者的靶向治疗,遗传性髓样癌患者具有种系的,RET,突变，而,50%,的散发型患者亦有实体瘤,RET,基因突变除此外，亦检测到,VEGF,突变、,RAS,突变等基于此，对于晚期,MTC,患者，酪氨酸激酶抑制剂凡他尼布及卡博替尼为一线全身治疗药物,，这,些靶向药物应用,RET,蛋白通路抑制酪氨酸激酶活性，以达到抑制肿瘤生长、维持患者病情长期稳定的作用,（我国未上市）37,精选课件,晚期MTC患者的靶向治疗遗传性髓样癌患者具有种系的RET突变,Thank you!,The end ,,,38,精选课件,Thank you!The end ,38精选课件,。