居民健康信息体检表.doc

村居民健康体检信息表姓名： 身份证号：体检日期 年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目症状□无症状□头痛□ 头晕□ 心悸□胸闷□胸痛□慢性咳嗽□咳痰□ 呼吸困难□多饮□多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□视力模糊□手脚麻木□尿急□ 尿痛□ 便秘□腹泻□恶心呕吐□眼花□ 耳鸣□ 乳房胀痛□其他 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm老年人健康状态自我评估* □满意□ 基本满意□说不清楚□ 不太满意□ 不满意老年人生活自理能力评估 □可自理□轻度依赖□中度依赖□ 不能自理老年人任职能力 □阴性□ 阳性 简易智力状态检查量表，总分 一般状况老年人情感状态 □阴性□ 阳性 老年人智力评分检，总分 锻炼频率 □每天□ 每周一次以上□偶尔□ 不锻炼每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 □荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□ 嗜油□嗜糖吸烟状况 □从不吸烟□已戒烟□吸烟日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 □从不□ 偶尔□ 经常□ 每天日饮酒量 平均 两是否戒酒 □未戒酒□已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 □是□否饮酒情况饮酒种类 □白酒□ 啤酒□ 红酒□ 黄酒□其他 生活方式职业暴露情 况□无□有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施□无□ 有 毒 物 防护措施□无□ 有 射 线 防护措施□无□ 有 口 腔口唇□红润□苍白□发干□ 皲裂□疱疹□其他齿列□正常□缺齿□龋齿□ 义齿( 假牙)□其他咽部□无充血□充血□淋巴滤泡增生□其他视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 □听见□ 听不清或无法听见脏器功能运动功能 □可顺利完成□无法独立完成其中任何一个 动作查体皮 肤 □正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□黄染□色素沉着□其他 巩 膜 □正常□ 黄染□ 充血□ 其他 淋巴结 □未触及□锁骨上□腋窝□ 其他 桶状胸：□否□是呼吸音：□正常□异常 肺罗 音：□无□干罗音□湿罗音□ 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：□齐□ 不齐 □绝对不齐杂音：□无□有 腹 部 压痛：□无□有 包块：□无□有 肝大：□无□有 脾大：□无□有 移动性浊音：□无 □有 下肢水肿 □无□单侧□ 双侧不对称□ 双侧对称 　 足背动脉搏动 □未触及□触及双侧对称□触及左侧弱或消失□触及右侧弱或消失 空腹血糖 _________________mmol/L □未发现□缺血性卒中□脑出血□ 蛛网膜下腔出血□ 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 □其他 肾脏疾病 □未发现□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□ 慢性肾炎□其他 □未发现□心肌梗死□心绞痛□ 冠状动脉血运重建□ 充血性心力衰竭心脏疾病□心前区疼痛□其他 血管疾病 □未发现□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其他 眼部疾病 □未发现□视网膜出血或渗出□视乳头水肿□白内障□ 其他 神经系统疾病 □未发现□有 现存主要健康问题其他系统疾病 □未发现□有 □有□无入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号住院史/□有□无建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号住院治疗情况 家 庭病床史/药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性□规律 □间断□不服药主要用药情况 1名称 接种日期 接种机构非免疫规划预防接种史1健康评价 □体检无异常□有异常异常 1 　　　　　　　　　　　　　　 健康指导□纳入慢性病患者健康管理 □建议复查□建议转诊□无危险因素控制：□戒烟 □健康饮酒□饮食□锻炼□ 减体重（目标 ）□建议疫苗接种 □其他 。