2023年安徽省二级综合医院评审标准.pdf

安徽省二级综合医院评审标准20 2 3版评审内容分值操作方法检查情况一、医院管理120（ - ）依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、41、（1）查培训计划、受训名单、实行等原始资料， 医院未开法规、规章的培训医务人员掌握其工作展培训或培训覆盖面低于8 0%不得分; 按培训人员名单和职责， 在医疗活动中遵循相关的法律、法培训内容随机抽查10人,2人以上不及格的扣1分2 ）规、核心制度和诊疗护理常规查新进人员名单和培训计划等资料， 未开展培训的不得分；培训覆盖面低于95%的 扣1分2、超诊疗科目执业的，扣1 5分1个科室命名不规范扣2、 按照核准的诊疗科目执业， 医院及科室命名41分23、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分3、无非卫生技术人员从事诊疗活动4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分4、所有专业技术人员应具有法定上岗资格25、不按规定申请医疗机构校验不得申报5、按规定申请医疗机构校验26、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（ 一年内） 和本地近期报纸电视， 发布虚假、违法医疗广告的，扣15分16、无虚假、违法医疗广告。

（ 二） 组织机构和管理1 51.管理机构设立合理，符 合 《 医疗机构基本标31.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；准 （ 试行）》规定，各部门职责明确，互相协调2 . 建立健全工作制度和岗位职责, 并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度32 .按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合规定扣1分； 抽查职能科室1 0名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0 . 5分3. 建立有各项会议制度， “ 三重一大”事项经3集体讨论并按规定程序报批院领导分工明3. 未建立相关会议制度的扣1分；调 阅5项涉及“ 三重一确、 任务具体， 重要精力用于医院管理工作大” （ 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用） 事项， 未经集体讨论并按程序报批的一项 扣1分无分工文献及任务分解扣1分, 调查及评议院4. （ 1 ）各职能部门之间建立良好协调机制，有贯彻任务分解、 检查、 改善的记录, 贯彻上级和医院部署应及时到位2 ）院、 科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，学3领导，一位领导不把重要精力用于医院管理上扣1分4 .（ 1）查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻贯彻不及时、不 到 位 的 扣1分。

2）查原始记录，无培训经历每 人 扣1分; 书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知握相关的管理知识和法律、 法规及卫生政策识和相关卫生政策，1人不合格扣1分5 .有3—5年发展规划和年度工作计划, 并有效组织实行35 . 无 中 、长期发展规划扣1分， 院、科 （ 处）发 现1处无年度工作计划和总结的扣1分（ 三） 人力资源管理2 01 . 有人才引进、使用、培养等管理制度，人力资源配置应符合《 医疗机构基本标准（ 试行》规定和临床需要 卫技人员数与床位数比达成规定规定; 药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称.2 . 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系， 贯彻医师、护士定期考核办法， 建立专业技术档案3 .建立并贯彻新职工岗前培训制度; 规范住院医师培训1 ；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度4 .建立重点学科建设和人才培养方案， 完善学科带头人选拔机制，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称5 .奖金分派实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分派机制544431 .无制度扣1分, 专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分; 人员缺编每大于1 0 %扣1分，大于2 0 %扣2分；学历、 资格和职称与其专业技术岗位规定不符1人扣1分。

2 . 查阅相关原始资料， 无准入、考核、评价体系扣1分，未开展医师、护士考核各扣1分; 未建立专业技术档案的扣1分 3 .未建立并开展教育和培训的缺1项 扣1分；4 .无相应的方案和机制扣1分, 查学科负责人的条件,1科不达标扣1分；5 . 未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分派的 扣1分, 有与收入直接挂钩的不得分（ 四） 应急管理101.有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，每年组织至少1次应急演练51.无预案扣2分；未开展培训扣1分，随机抽查相关部门工作人员掌握应急预案的重要内容，1人不能基本准确（ 准确率＜60%）回答扣1分，查原始记录，未开展应急演练扣2分2 . 按照卫生行政部门的规定, 组建应急救援队伍, 接受卫生行政部门的调遣；10 0 % 完毕政府指令性任务3 . 及时、妥善解决医院突发事件，如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼 房 （ 或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运营的事件322 . 查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完毕指令性任务有关资料，1项未完毕扣1分。

3 . 实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况， 不能满足基本规定的扣1分, 查医院突发事件的解决记录， 未及时妥善解决的扣2分（ 五） 信息系统管理101 . 有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程; 制定信息化建设年度预算21 . 无领导小组、专门管理职能部门各扣1分, 无制度及操作规程各扣0. 5 分，2 .按 照 《 医院信息系统基本功能规范》， 信息系统应覆盖临床诊疗、 药品管理、 经济管理、综合管理与记录分析、外部接口等部分， 以满足医院管理和临床工作需要32 . 信息系统落后，不能满足临床， 门急诊和经济等基本管理工作需要的不得分，不健全缺一项扣0.5分3 . 能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定记录信息24 . 不符合规定的扣2 分 ；4 .具有长期运营的技术保障体系或措施， 技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等25 . 无保障措施扣1分，随机抽查操作人员，无培训、无上岗证每人扣1分5.严格执行国家和医院的保密制度， 保护患者的隐私， 信息发布与运用规范有效16 . 无保密制度扣0. 5 分， 信息发布与运用不规范扣0. 5 分。

（ 六）财务与价格管理281. 按照有关法律、法规和规定，建立相应的医院财务管理制度并贯彻到位医院只设立一个财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理按规定开设和使用银行账户， 只开设一个基本账户有帐外帐、“ 小金库”等违纪行为的具体监控措施配有专职或兼职的审计人员，制定相应的审计管理制度，按规定开展内部审计2 .完善医院重大经济活动和事项的民主决策和审批等程序及规定， 有明确的院领导负责计财处工作，建立责任追究制度3 . 实行成本核算，有专门机构或专人负责医院国有资产安全，建立国有资产管理制度4. 检查奖金分派方案和有关单项提成的规定，无科室承包， 医务人员收入分派不与医疗服务收入直接挂钩5 .严格按照收费标准执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、反复收费及多收费现象6 . 严格执行国家药品网上集中招标采购政策，集中招标采购金额占总采购金额比例高于80%；严格执行国家基本药物等制度.7 .实行医疗服务价格公示制度， 显著位置应设立触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运营住院病人实行费用日清制， 出院时提供费用63333331. 缺一项制度的扣1分；随机抽检2 0份会计凭证， 查看相关制度贯彻情况， 贯彻不到位的扣1分; 财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣3分; 检查医院银行开户许可证, 未按规定开设和使用银行账户的扣2分; 无帐外帐、“ 小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分；发现有账外账及“ 小金库”的扣5分。

无专职或兼职审计人员的扣1分；不按规定开展内部审计的扣1分2 . 无相关规定的扣1分； 查阅有关凭证，未履行审批手续者每例次扣1分未实行责任追究扣1分3. 无成本核算方案扣1分; 抽查相关凭证查看执行情况， 未按规定程序处置医院国有资产的扣1分无每年资产盘点记录扣1分4 . 查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗服务收入直接挂钩的不得分5. 无物价管理制度的扣1分; 查出院或在院病人清单10-20份， 收费管理混乱的不得分； 有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、反复收费或多收费现象的各扣1分6 . 药品集中招标采购量占总采购量三80%的扣2分; 药品及高值耗材的加成率不按规定执行的不得分7 . 未执行价格公示制度的不得分; 在医院显著位置未设立触摸屏或滚动屏、公示栏的或设立不能正常运营的不得分未实行住院病人费用日清制的扣1分；出院不能提供费用明细清单扣2分；清单项目分类不具体的扣1分投诉不能及时总清单分类具体到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、 解决结果及整改情况，并进行回访抽查8 . 现场查看门诊病人挂号、缴费、取药结算时间 10分钟以内9 .建立医院财务会计管理信息系统。

在岗财务会计人员要有会计从业资格证书按 照 《 预算法》建立科学合理的财务收支预算管理制度检查医院预算编制依据，执行效果， 医院的二级预算贯彻情况、执行情况的分析与评估22接待解决的扣1分；解决后仍不整改的扣1分8 . 结算时间） 10分钟扣2 分9 . 未建立财务会计管理信息系统的扣1分财务会计人员无从业资格的每例次扣1分未开展预算管理工作扣0.5分（ 七） 后勤保障管理171 . 后勤管理组织齐全, 有明确的规章制度、 岗位职责及操作规范 设立后勤值班, 开展后勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要2 .水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设31 . 班组不健全扣0. 5 分; 无制度、岗位职责及操作规范各扣 1 分；无值班扣1 分，无巡查记录扣1 分查阅维修资料无整改的扣1 分；2. 抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理情施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电, 建有切实可行的突发事件应急预案2况, 有一项不满足规定扣1分；发现漏电、漏气、漏水等有一处扣1 分；无可操作性的应急预案扣1 分, 非双路供电扣1 分3 . 有符合规定的病人、 员工餐饮服务设施， 为患者提供营养膳食指导, 提供营养配餐和治疗饮食。

13 .查阅提供的餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符合规定的各 扣 1分发生饮食卫生安全事件不得分4 .医疗废物和污水管理符合《 医疗废物管理条例》：制定有关规章制度、操作规范，设立有监控部门或者专（ 兼）职人员， 负责处置、记录、监督、检查工作5 . 安全保卫组织健全, 有相关制度、 应急预案和岗位职责， 人员配置、设备、设施满足规定54 . 处置设备和设施达不到条例规定不得分， 无制度、专兼职人员并规范管理的各扣1 分5 . 无制度、应急预案和岗位职责各扣1 分；人员配置、安医院消防设备齐全、 有效， 消防通道无阻碍，职工纯熟掌握简易灭火器的使用6 .电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上岗， 其别人员上岗前应通过专业培训并有上岗操作证32全设备、设施不能满足规定各扣1 分；现场考核职工灭火器使用情况，不合规定扣1 分6 . 未接受培训无证上岗的不得分7 . 健全后勤物品招标采购、 验收、 登记、 发放、保养、报修、报废与使用情况反馈制度和档 7 . 无相应管理制度不得分案，保障后勤物品处在完好使用状态1（ 八） 、医疗仪器设备管理101 .建立医疗仪器设备管理保障部门、 健全相关制度、规范及部门岗位职责，积极积极开展各项优质服务措施， 满足医疗服务流程需要。

31.未成立管理保障部门的扣1 分；无制度和职责各扣1 分；现场实地考察并随机询问医护人员，有 T 处影响医疗工作开展的扣1 分；2 .建立建全设备、 设施及卫材招标采购、 验收、登记、发放、保养、报修、报废等制度和档案22 . 随机抽查相关记录资料， 一项不符合规定扣1 分；3. 购置大型设备有可行性论证报告属 于 《 大型医用设备配置与使用管理办法》 规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可，二级医院5 0 万元以上设备运营情况的分析报告重要涉及设备使用率、 阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改善意见和措施等23. 查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分; 随机抽查4 台设备的分析报告资料, 一台不符合规定扣1 分；4 .建立健全全院应急调配医用设备的机制， 急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态34 . 现场模拟演练，应急调配机制未能贯彻到位扣2 分; 随机抽查相关仪器设备2 台，未能保持良好待用状态的，一台扣 1 分；（ 九）院务公开管理51 . 建立院务公开领导小组， 制定院务公开具体11、查阅资料有一项不贯彻扣1分的制度、内容、方式和责任部门，并按规定组织实行。

2 . 医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度，重大事项应提交职代会讨论12、未建立职代会制度扣1 分， 医院重大事项未提交职代会讨论和职工民主管理的扣1分 .通过3 .院务公开内容符合规定，除涉及国家秘密、公共安全, 依法受到保护的商业秘密和个人隐23、公开内容不符合文献规定规定的有一项扣1 分私以外的院务内容，原则上应向社会公开或向院内公开4 .院务公开形式体现便利、 快捷、 有效的原则14、未设立院务公开栏或其他公示载体的扣1分评审内容分值操作方法检查情况二、医疗质量管理与连续改善737（ 一） 医疗质量管理组织701、 ⑴院长和科主任分别为医院和科室质量管理第一负责人 院长对医疗质量的管理有思绪、有计划、有实行⑵有医务科（ 处） 、质控办、护理部等质量管理部门，配备相应工作人员， 职责分工明确⑶科室成立质控小组, 正常开展工作， 加强科室质量管理，科主任作为质控小组组长⑷院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、医疗安全工作8⑴查相关文献规定或岗位职责，无此项规定不得分抽查2- 3 名院长、副院长， 对分管工作基本情况不熟悉的不得分⑵检查相应部门设立和职责分工、人员配备情况, 不符合规定扣2 分。

⑶检查科室质控小组名单和活动记录, 每季度不少于一次质量检查记录，无名单者不得分, 活动不经常扣2 分⑷查相关会议记录, 按每年M 4次，缺一次扣2 分2、⑴每季度不少于一次全面医疗质量督查， 有记录、分析、反馈、改善措施与奖惩挂钩⑵医疗质量督查方案中具有门诊、院感、医技等内容, 检查时有上述部门参与1 6⑴查医疗质量督查原始记录和分析、 反馈记录, 资料不全缺1次扣6 分，无改善措施扣3 分，未与奖惩挂钩扣3 分⑵无上述联动机制不得分，内容不合规定一处扣3 分3、 ⑴医院有文献形式公布的相应质量管理委员会名单， 医疗质量管理委员会主任委员是院长或业务院长⑵各委员会建立健全工作制度，每季度至少开展一次活动⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为应由伦理委员会投票通过6⑴检查相应文献，缺一个委员会扣1 分， 医疗质量管理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣1分⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次 扣 1分⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为未经讨论通过者，发现一例次扣2 分4 、⑴应至少设立内、外、妇产、儿科等一级学科病区，内、外、妇产一级学科至少设4个以上二级专科, 每病区病床数2 2 0张， 要设立 I C U 和 P I C U , 有条件的设立重症医学科。

2 ) 2 个专科合并为一个病区时， 应有各自独立的管理、独立的查房和独立的医生值班4 0实地查看专科设立和医师排班表， 了解各专科分布情况和平常运转情况，少一专科扣5分按照规定应开设病床而未设或病床数局限性或未安排独立管理系统者按缺科扣分，无 I C U 和 P I C U ( N I C U ) 扣 5分无独立的管理、独立的查房和独立的医生值班扣5分 .( 二) 全程实行医疗质量管理和连续改善6 01 . 有医疗质量与医疗安全管理、 连续改善方案5 1 . 无方案不得分2 . 围绕医疗质量管理和连续改善开展教育和培训工作，每年至少开展一次以上的全员质量培52 . 查评审前1 年培训记录和会议签到簿, 未开展不得分，培训人员低于1 0 0 %的每少一个百分点扣1 分训， 重点是科主任、护士长3 . (1 ) 制定全院诊疗常规和技术操作规范2 ) 医务人员纯熟掌握诊疗常规和专科技术操作规范 (3 ) 有根据不同层次及专业的卫生技术人员“ 三基三严”培训考核制度及计划，并组织实行；医务人员“ 三基” 必须人人过关2 23 . ( 1 )检 查 《 诊疗常规》， 缺 1 科扣3 分, 不合规定扣 1 分。

2 ) 内外科各抽2名专科医师，现场考核诊疗技术操作，1 人不合格扣2 分 3 ) 查医院培训记录, 无计划扣1 分, 随机抽取2 0 名医师现场测试三基知识, 8 0 分为合格， 1 人不合格扣2分4 、 ⑴医务管理人员和医护人员掌握核心制度重要内容⑵首诊负责制: 首诊科室在接待危重、 急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置⑶三级医师查房制度：住院医师天天查房》 2次, 主治医师天天1 次, 副高以上医师每周学2 24 、⑴检查医务管理人员2人及2 个病区(内外各1 个) 医护各 2人不掌握者每例次扣1 分⑵查急诊病历和急会诊登记，了解首诊负责制贯彻情况追踪 5 份转诊病历不合规定者每例次扣1 分⑶随机抽查住院2周以上患者病历5 份，检查有无三级查房记录, 不符合规定者每份病历扣1 分2次，科主任全面查房每周2 1次⑷疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论讨论结果应记录于病历和专用记录本上⑸会诊制度: 急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到, 普通会诊2 4小时内完毕, 注意会诊的必要性和会诊质量。

请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《 医师外出会诊暂行管理规定》 ⑹危重病人抢救制度: 危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门⑺手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制度⑻死亡病例讨论制度: 病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论讨论结果记录于病历中和22⑷抽查2个专科各5份病历, 与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分⑸抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间; 检查医务科请院外会诊及医师外出会诊登记本每1例会诊不合规定者扣1分， 模拟检查会诊1人次超过10分钟扣1分， 外出会诊未办手续者每例次扣1分⑹抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次 扣1分, 无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分, 抢救措施不妥每例次扣1分, 未按程序报告，每例次扣1分 .⑺查医务处有无各种制度及登记, 无相应制度扣2分， 临床科室贯彻情况， 在手术科室质量管理与连续改善中检查⑻抽查2个专科, 从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各3份病历, 时限内缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合规定每例次扣1分。

专用记录本上⑼值班与交接班制度：科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态, 一、 二线班实行坐班制, 三线班有切实联系到达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上⑩核对制度: 医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意核对与复核， 涉及病人姓名、 床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师署名等, 建立腕带辨认系统 ID有无医疗质量责任追究制度及贯彻情况⑼现场检查4个病区的科主任和医师熟悉病人病情动态，1人不合格扣1分, 值班人员在岗情况，根据排班表, 每缺1人 扣1分，交接班本与相应病人的病程录不符每例次扣1分，未挂牌上岗每例次扣1分，值班与交接班本内容不合规定者酌情扣分危重病人白班和夜班未交班扣1分，值班医师无署名扣1分⑩随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比检查，并抽查2份输血病历, 不合格者每例次扣1分医师签字不允许盖章替代（ 前后笔迹差异） QD查医务科有关制度和责任追究记录, 无制度和记录扣5分5、⑴医院有重点环节质量管理制度和实行措施⑵医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件相关指示和报告制度, 并严格执行。

⑶急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担任⑷建立临床检查危急值报告制度并贯彻到位，至少要涉及有: 血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血6 ⑴无相应制度或未贯彻不得分⑵抽查医生、 护士各2名，1名不掌握扣1分； 无制度不得分查医务处登记本, 发现1例隐瞒、漏报医疗不良事件扣1分⑶查急会诊医师资质（ 查4个科室） 会诊人员不符合规定每人次扣1分⑷无制度不得分，检查有关登记本, 未贯彻每例次扣1分小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等危机生命的检查指标等 三) 医疗技术管理301 、 ⑴医院对医疗技术准入及临床应用管理制度健全⑵实行医疗技术分类管理，一、二类技术管理规范，目录齐全⑶能开展2 4 小时连续服务, 急诊科( 内、外) 、妇产科、儿科、放射科、检查科、超声诊断、C T 、心电图等能安排急诊检查；7( 1 ) 无制度扣7分, 制度不全扣2 - 4分( 2 ) 未实行分类管理扣3 分， 科目不全或不规范扣1 - 3分( 3 ) 检查上述科室夜班服务情况, 缺1 科室者扣2分2、从事产科、放疗等工作者须持相关准入资格证6查医师排班表和病案、处方, 核对相关人员的执业资格和注册情况，一人次不合格扣4分。

3 > ( 1 )建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害预案并组织实行2)新技术、新项目的开展必须经科学技术委员会讨论通过并按规定经批准后实行，由医务处进行全程管理, 管理内容涉及: 项目开展例数、质量、费用、涉及医学伦理的经伦理委员会讨论7( 1 ) 检查有关制度和记录，未制定预案者不得分, 有预案未组织实行者扣1 分 2 ) 检查三新项目的准入资格和全程管理文字材料, 无准入资格每项扣2分, 无全程管理记录者每例次扣1 分未经伦理委员会讨论的扣1 分4、科研中标项目涉及如下管理资料：( 1 ) 相关批文( 2 ) 涉及伦理者经伦理委员会讨论6检查中标课题管理资料， 一项不具有或不完整扣2 分, 无中标课题( 省级医院为省级课题，市级医院至少为市级课题) 止匕项不得分(3) 经费管理( 4) 阶段成果或阶段总结(5) 知情批准，保护患者安全5、 经卫生部通报已废止或淘汰的技术不得在临床继续应用4发现继续使用不得分 四) 重要专业部门医疗质量管理与连续改善4021、非手术科室医疗质量管理与连续改善40(1)初次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估，制定具体的诊疗计划；上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处置意见。

5( 1 ) 调阅内科系统归档病案10份, 其中死亡病例4 份， 根据规定检查相关内容, 不合规定者每例次扣1 分 2 ) 诊断规定及时、准确、全面规范及时性：住院病人三日确诊率＞ 9 0%准确率：入出院诊断符合率＞ 95%全面性：无漏掉次要诊断规范；诊断术语对的治疗合理、及时、全面、经济合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量对的；治愈好转率〉9 0%„及时：根据病情及时更改医嘱全面：并发症和次要诊断的治疗经济: 药物使用符合经济学规则12(2 ) 记录2 5 份病案(含上述10份病案) ， 记录三日确诊率、出入院诊断符合率, 有无漏掉次要诊断、诊断术语的运用， 发现一处扣1 分记录上述病历5 0 份，查看治疗药物的应用是符合上述原则，否则每例次扣1 分检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每减少1 %扣 1 分3 )三级医师查房制度符合卫生厅《 病历书5检查上述病历，三级医师查房制度不贯彻每例次扣1分写规范》规定；危重病人抢救有主治以上医师参与危重病人抢救治疗无上级医师参与每例次扣1分(4)严格执行《 抗菌药物临床应用指导原则》 略(见药事质量管理检查)略(5)有危重病人抢救、登记、报告制度; 病危病人告知书及时送达医务科、书面告知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率100%；危重病人抢救成功率80%以上； 危重病人抢救情况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。

5(5) 缺此项制度或未贯彻不到位扣1分；查看上述病历中病危病人抢救情况, 不合规定酌情扣分现场检查急救设备完好情况, 每件不合格扣1分现场询问2 名医师有关病危病人病情, 每例次不合格扣 1分记录50份病历的危重病人抢救成功率, 每低1 % 扣 1分6)所有有创诊疗操作须征得病人批准和具体的操作记录，并且有适应征, 无禁忌征5(6 ) 检查上述2 5 份病历中有诊疗操作的病例， 了解有创诊断操作的适应征， 禁忌征，知情批准情况，不合规定每例次扣1分7 )按照卫生部规定，开展单病种监控开展临床途径管理试点工作4(7 )抽查相关监控病种的临床途径设制和质量分析，监控情况, 缺1个病种扣1分，不合规定扣0. 5 分未开展试点工作扣2 分8)提供较为具体的诊断、重要住院诊治过程， 治理效果， 出院带药(每种药名、剂量、服用和天数) ， 出院注意事项、随访或复诊，康复指见明确4( 8 ) 查出院病历的出院录或出院小结， 每缺一项扣1 分；不或不明确每项扣1分2、手术科室质量管理与连续改善62(1)初次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估，并据此制定具体的诊疗计戈上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊据和处置意见。

手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估5( 1) 调阅外科系统归档病案10份，其中死亡病例4份， 根据规定检查相关内容, 不合规定者每例次扣1分无评估记录不得分⑵实行手术分级管理制度手术者符合分级管理管理规定， 重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务处（ 科） 审批二级以上手术均要有术前讨论，三级以上手术和病情较重或手术难度较大的必须全科讨论并记录，记录符合《 病历书写基本规范》规定8（ 2） ① 抽 2 个科室查2 位不同级别的医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度1 人不知扣1 分②检查不同专科手术现病历，核对手术医师资格, 每例不符合上述规定扣1分③二类以上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种记录不符合规定每例次扣1 分④术前讨论执行不符合规定扣3 分，记录不符合规定发现一处扣1分 3） ①术前诊断明确，手术适应症明确， 无禁忌症术式、麻醉及输血具有适应性术前准备充足（ 涉及复杂的病情解决） 术前讨论全面履行告知义务术前防止性用药合理规范②术中操作规范，出现意外情况解决措施果断、合理、对的术中根据病情需改变手术方案,时取得家属或受委托人批准手术核对无误,血规范。

③术后医嘱下达及时、规范，病情观测及时、P密、认真记录， 及时发现并发症并规范合理的解决④手术前后诊断符合率2 9 5 %清洁伤口愈合率297 %临床重要诊断与病理符合率》 6 0虬12查 2 份住院手术病历和2 份出院病历①术前诊断错误每例次扣1 分; 诊断不无全或无鉴别诊断每例次扣1 分；手术适应症不强或有禁忌症每例次扣1 分；术式、麻醉选择、术前备血不适宜每例扣1 分；复杂病情无多科会诊及解决每例扣1 分；术前讨论简朴扣1 分; 对意外及并发症无预见扣1 分；无解决预案扣1 分；无知情批准书每例扣1 分（ 非受委托人签字亦扣分）；②术中意外解决不对的每例扣1 分; 术中改变手术方案未告知每例扣1 分; 输血不规范（ 无适应症）每例扣1 分; 缺手术器械清点按丙级病历解决③术后医嘱下达不及时扣1 分；用药不合理扣1 分；术后观测病情不及时、记录不全扣1 分; 并发症未及时发现、解决扣1 分; 解决不规范扣1 分④上述3 个指标不达标者每下降1 个百分点扣1 分（ 4）①有术前麻醉访视制度（ 评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论） 签订麻醉知情批准书（ 患者或11①术前无访视制度每例扣2 分; 麻醉方式不合理每例扣2 分；未签知情批准书或不符合规定每例扣2 分; 麻醉前准备间、麻醉记录、麻醉过程不符合规范每例扣1 分；麻醉意外解受委托人或监护人) ， 麻醉过程操作规范。

麻醉意外及时发现并解决有效②建立麻醉操作主治医师负责制, 麻醉实行过程实行全程观测③建立麻醉后恢复室(PACU)——清醒室制定基本工作标准与工作程序④有完备的随访制度和记录, 术后病人交接制度( 术后病人送病房或PAC U交接记录) ⑤及时分析术后2 4小时内死亡病人与麻醉是否相关决不对的、不规范每例扣1分；②未实行、无记录、记录不全每例扣1分；③无麻醉前准备间和PACU各 扣2分; 无工作标准及程序扣1分；④无随访制度扣1分; 无随访记录或记录不全扣1分；⑤检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记录，无记录扣1分5 )诊断规定及时、准确、全面规范及时性: 住院病人三日确诊率＞9 0 %准确率: 入出院诊断符合率＞ 9 5 %全面性: 无漏掉次要诊断规范；诊断术语对的治疗合理、及时、全面、经济合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量对的; 治愈好转率〉9 0%o及时： 根据病情及时更改医嘱全面：并发症和次要诊断的治疗经济：药物使用符合经济学规则10(5 )记录25份病案( 含上述1 0份病案) ， 记录三日确诊率、出入院诊断符合率, 有无漏掉次要诊断、诊断术语对的，每份不符合规定扣0 .5分 ； 查看治疗药物的应用合理性，每份不符合规定扣0. 5分; 检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每减少1 % 扣1分。

⑹三级医师查房制度符合卫生厅《 病历书写规范》规定；危重病人抢救有主治以上医师参与3(6)检查上述病历，有无及时规范的三级医师查房记录, 有无主治医师以上人员参与危重病例的抢救, 不合规定每例次扣1分⑺严格执行《 抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗原则和指南略， 见药(7 )略事质量管理检查( 8 ) 有危重病人抢救、登记、报告制度； 病危告知书及时送达医务科，书面告知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率10 0 % ;危重病人抢救成功率8 0%以上；危重病人抢救情况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情4(8)缺此项制度扣1分；查看上述病历中病危病人抢救情况，不合规定酌情扣分现场检查急救设备完好情况, 每件不合格扣1 分现场询问2 名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣1分记录5 0 份病历的危重病人抢救成功率，每 低 1%扣 1分 9 ) 择期手术患者术前平均住院日＜3天1 0)涉及提供较为具体的诊断、重要住院诊治过程，治理效果， 出院带药( 每种药名、剂量、服用方法和天数) ， 要准确明了出院注意事项要明确，随访或复诊时间明确，康复指导意见明确33(9)记录所调阅择期手术患者病历的平均住院日超 过 3 天每扣1 分；超过5 天不得分。

1 0 ) 查出院病历的出院录或出院小结, 每缺一项扣1 分；不具体或不明确每项扣1 分11) 按照卫生部规定， 开展单病种监控• 开床途径试点工作3( 1 1 )抽查相关监控病种的临床途径设制和质量分析，监控情况, 缺1 个病种扣1 分, 不合规定扣1 分未开展试点工作扣2 分3、门诊医疗质量管理与连续改善20(1) 门诊布局合理, 符合医院感染防止和控制规定略， 见相关检查规定略(2)设立分诊台和导诊台，有专人进行分诊和导诊，并配备轮椅和担架门诊首诊医师应初步处置病人, 书写门诊记录, 须会诊者再请相关科室会诊，会诊记录书写于门诊病历上3( 2 ) 现场查看, 未设立导诊扣1 分，无分诊扣1 分无相应设备扣1 分模拟错挂号专科的病人，查看分诊和首诊负责制贯彻情况, 不符合规定扣1 分( 3 ) 按照每医师每半天应诊20~25位病人的工作量，记录评审前一年门诊诊疗人次和应诊医师的比例，保障三次门诊确诊率》9 0 % 5(3 )门诊应诊医师不符合上述规定扣2分，记录50份门诊病历, 三次应诊确诊＜ 90%者每减少1%扣1分 4 )门诊病历书写符合“ 六有一署名”规定，文字书写认真， 医嘱具体，通俗易懂， 门诊病历合格率2 9 5 % ,医院检查门诊医疗质量每季度不少于一次，有记录、有反馈并与奖惩挂钩。

4( 4 )记录上述5 0份病历, 合格率每下降现扣1分, 医院无监控检查记录或资料不全, 不符合规定者扣1分5 )有门诊病人突发事件预警制度和处置预案, 每诊疗单元有病人急救设备和设施, 如吸氧、吸引器和急救车4(5 )现场检查门诊各诊疗单元有关相应急救设施，缺同样扣1分；无相应制度和预案扣0. 5分；现场考核2名门诊医师和2名护士的急救知识，每人次不合规定扣1分6 )开展预约挂号； 开 展10种或以上的方便病人就医的便民措施, 如相关信息介绍， 提供饮用水等；2(6)现场检查上述情况，未开展网上挂号和预约挂号不得分，便民措施不符合规定, 缺1项扣0. 5分7)严格执行传染病预检分诊制度和报告制度传染病预检分诊人员' 设备' 流程符合规定，门诊日记填写符合规定；法定传染病报告率1 00% ,及时率1 0 0%;④5. 1-9. 3 0设立肠道门诊2(7 )检查预检分诊和报告制度贯彻情况， 不符合规定不得分. 抽查评审当年2个科室的一天门诊日记， 不合规定扣1分; 对照门诊日记和传染病报卡, 记录报告率和及时率，不合规定扣1分；未设肠道门诊不得分, 不合规定扣1分4、急诊医疗质量管理与连续改善20(1)①至少设立急诊内外科接待和观测室②急诊接待和病区配备有必要的急救设备，涉及呼吸机，心脏除颤仪，心电监护仪，洗胃机、人工简易呼吸气囊、气管切开和气管插管设备， 微量输液泵， 供氧， 负压吸引以及应急供电等。

4(1)①现场查看急诊接待和急诊病房，按照人员配备标准，核算急诊科人员， 未设病房扣2分，病区未分内外科扣1分，人员不固定者扣1分; ②缺一件相关设备扣1分2)①急救药品配备齐全， 定期更新；②急救设4(2 )①药品不齐或有过期药品扣1分; ②急救设备不能正常备完好；③工作人员能纯熟对的使用设备；④工作人员掌握心肺复苏技术使用每件次扣1分; ③现场考核医护人员( 门诊和病区)各 2 人， 不会使用设备者每人次扣1 分； ④现场考核医护人员( 门诊和病区) 各2人，心肺复苏不纯熟每人次扣1分 3 ) ①急诊人员资质符合规定， 副高以下医生5年内有进修学习或参与培训的经历； ②急诊抢救有主治医师以上人员主持指导；③急诊危重病人抢救成功率＞8 0 虬④开展救援及急救技能培训3( 3 ) ①检查急诊值班人员的执业资格和培训、进修相关证明, 缺一例次扣1 分; ②检查急诊科归档病历5 份( 含死亡病例) ，不合规定, 每人次扣1 分；③记录急诊科评审前一年门诊登记本和出入院病人登记本， 低于规定者每减少1 %扣 1 分④每年不少于二次, 缺一次扣1 分 4) ①急诊科病房原则上不得收治普通病人，急诊病人应占住院总人数7 5 % 或以上; ②急诊科医师能承担多专科急诊病人的救治工作; ③病人入院后5分钟内开始处置, 急救危重患者入院后立即进行处置, 检查、 交费、 取药等排队时间累计不超过2 0分钟； 急诊检查、心电图、影像常规检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过3 0分钟。

④制定创伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭和脑卒中的急救流程并贯彻到具体工作中3( 4) ①记录评审前一年出入院病人登记本，记录急诊病人比例, ＜7 5 % 者每减少1 % 扣 0 . 5 分; ②检查急诊科医师专业组成，不能胜任工作者扣1 分：③模拟或跟踪急诊病人就诊流程, 检查、挂号、就诊、检查、交费、取药时间或入院后开始处置时间，不合规定者扣1 分；④缺一个病种扣1分，检查相关病种的贯彻情况，一例次不合格扣1 分 5 ) ①留观病房应有专门医护人员，负责观测病情和诊疗工作, 与一般输液室分开设立; ②书写和记录留观病历，解除留观时应交待有关诊疗事项; ③留观病人平均留观时间W 4 8小时3( 5 ) ①现场检查留观病床设制和工作人员配备情况，不合格者 扣 1 分；②检查留观病人的留观病历记录, 不符合规范者每例次扣1分; ③检查留观病人登记本，记录评审前一年平均留观时间＞48 小时者扣1 分 6 ) 急诊病人住院病历符合《 病历书写规范》规定, 抢救病人及时记录抢救过程3( 6 ) 检查评审当年归档病历1 0 份， 发现一份病历不合格扣1分5、重症医学科医疗质量管理与连续改善2 0有条件的二级医院设立重症医学科, 一般设IC U ,（ 涉及CCU、PICU标准一致）PICU , 床单元不少于2 张。

⑴重症医学科为单独病区或室， 设立规范、合理有单设的感染病床, 病房设立应达医院总床位的2— 8 %,每床位使用面积〉1 5 平米， 床间距＞1 米4⑴病房设立不规范扣1 分; 每项不全扣1分; 专职医师不能满足需要扣2 分⑵所有床单元配备监护系统、呼吸机、气管插管、吸引设备、供氧设备及微量输液泵，具有应急电源和气源及必备的抢救转运设备可及时进行病房血气分析、床旁B超、X 线摄片、肾替代治疗等4⑵设备数量不符合规定，少一种（ 件） 设备扣1分⑶重症医学科各种制度健全，医师、护士及技师人员必须通过专业培训1,纯熟掌握重症监护和治疗基本技能（ 如呼吸机、监护仪、微量泵的使用） 主任必须具有副高以上职称，并有专业学术经历护士长须中级以上职称并从事重症监护3 年以上4⑶查看各项制度， 缺一项扣1 分 询问医护各一人岗位职责，不知者扣1 分无培训经历, 每人次扣1 分；抽查医护各一人操作不会者扣1 分；科主任和护士长不符合规定各扣1 分⑷制定有重症医学科转入、转出标准, 并能有效实行4⑷检查有无出入标准, 无标准者扣1 分, 查现病历及转出病人病历，不符合标准每例扣1 分 .⑸加强医疗核心制度和岗位职责贯彻。

严格执行工作程序， 坚守岗位，严密观测病情及时对的规范解决（ 涉及病情变化的各种记录、评分系统的应用） • 及时完毕病历书写, 随时记录危重病人的抢救治疗情况，及时履行告知义务并签署知情批准书4⑸检查医护各一人对医疗核心制度的知晓度，不知者扣 1 分；查交接班病情记录和危重病人抢救观测记录，无 扣 1 分; 不全扣1 分；查病历5 份，病历书写规范、诊疗计划合理、适应症掌握对的、病情记录完整及知情批准书规范，不符合规定每项每例 扣 1分未按评分系统评估病情者每例次扣1 分6、感染性疾病科管理：10（ 1）①门诊设立感染性疾病综合门诊，涉及传染病门4（ 1）现场检查：①感染病综合门诊设立不符合规定者扣1诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊等， 设有单独挂号、候诊、 一般三大常规检查和药房、收款等; ②医院感染科病房设立应符合卫生部规定和本地卫生行政部门规定, 设立传染病区的应三区分界清楚分; ②未设立感染病区者不得分，设立不规范，不合规定扣2分 2 )①学习、贯 彻 《 传染病防治法》和相关法律知识以及新发传染病知识；② 制 定 《 传染病疫情上报制度》 、 《 消毒隔离制度》 、 传染病诊疗常规等；③不同类型传染病分开收治，医护人员自觉遵守消毒隔离制度。

3( 2 ) ①相看相关培训资料， 每年不少于2次, 缺一次扣1分；②查看相关制度建立情况，缺一项扣1分；③现场查看传染病收治情况和医护人员消毒隔离制度贯彻情况，不合规定者酌情扣1分 3 )①有专门部门和人员负责传染病疫情报告工作；②有网络直报系统；③法定传染病报告率1 0 0 % ,及 时 率1 0 0 %03( 3 )①现场查看网络直报系统和专门部门、专门工作人员工作情况，不合规定不得分；②记录和抽查有关科室出入院登记本中传染病疫情上报情况，不合规定者每减少1 %扣1分； ③检查本地C D C对该医院前1年传染病管理检查结果通报，不合规定扣1分7、临床检查质量管理与连续改善3 0( 1 )实验室面积2 6 0 0 m ? ,布局合理， 集中设立，清洁区、缓冲区和污染区分界明确;P C R实验室必须通过验收后才干开展有关检查工作 2 )从事检查工作人员有相应的学历和专业任职资格， 二级医院须有在职副高及以上职称人员2 1人, 科主任和副主任中至少有1名副高或以上职称人员 大型生化分析仪( 2 8 0 0项/ 小时) 及P C R操作人员需持证上岗 3 )应有以下基本制度： 各级人员岗位职责及工作制度; 急诊值班制度; 标本管理制度；检查质量保证制度；仪器管理制度；试剂管理6( 1 )面积不达标，布局和流程不合理；P C R实验室未通过验收开展有关检查工作，扣1分。

2 )对照检查科排班表, 抽查人员学历和职称档案及相关上岗证人员资质不达标，扣1分 3 )查制度及所相应的相关记录， 评价制度执行情况制度不健全, 扣2分，有制度， 但未贯彻， 扣1分制度; 差错事故及医疗纠纷登记制度； 检查报告单签发制度; 危急值报告制度; 生物安全制度; 信息管理制度；教育培训制度等 4 ) 检查科至少有以下仪器：血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪、酶标仪等 5 ) 为临床提供及时、准确的检查服务，微生物室须定期通报病原微生物分布及耐药情况 4 ) 现场考察缺 1 种必备仪器，扣 1 分 5 ) 查 “ 微生物分布及耐药情况”通报, 不能开展医院感染工作或无通报，扣 1 分 6 ) 生物安全①建立生物安全管理制度及安全操作规程; 建立菌株、毒株及培养物的管理规定及销毁程序；建立危险品、危险设施等意外事故防止措施及意外应急预案；建立医疗废弃物的解决规定和解决程序， 建立锋利器具的保存及解决规定②生物安全有专人负责，相关人员有安全培训记录③基本生物安全设备和个人防护设备齐全：3①文献和相关制度与操作规程；查废弃物解决交接记录，不符号上述规定每一处扣0 . 5分。

②查相关人员培训记录，无专人负责、无培训记录扣1 分③查紫外线消毒灯、消毒/ 灭菌器、生物安全柜等使用和定期检测记录，无记录、防护设备不全， 各扣1 分 7 ) 规范开展项目， 为临床服务①开展项目可以满足临床需求, 二级医院开展项目至少2 2 0 0 项②开展检查项目符合卫生行政部门公布的目录, 不开展淘汰和未经批准的项目③所有检查项目必须有S O P , S O P 应书写规范，工作人员应熟悉S O P 重要内容3①查检查收费项目清单，抽查部分检查项目试剂，发现不达标不得分②项目目录是否与卫生部公布的检查项目符合， 不符合每项 扣 1 分, 开展淘汰和未经批准的项目不得分.③ S O P书写不规范扣0 . 5 分; 现场随机抽考2名工作人员， 不熟悉S 0 P 重要内容扣0 . 5 分 8 ) 有满足临床需要的急诊检查服务3① 现场考察报告项目不符号规定每一项扣1 分①急诊化验室有规范、可靠的标本运送程序；能提供24h急诊服务；急诊检查项目及报告时间符合相关规定② 贯 彻 贯 彻 《 医疗机构临床实验室管理办法》规定， 临床实验室集中设立，统一管理，资源共享，同一医院内不得有不同实验室使用相同方法检测同一项目。

③有相关检查项目的危急值，有危急值报告制度，并严格执行②查医院检查项目收费清单， 不同实验室使用相同方法检测同一项目的，不得分③查危急值报告制度及登记, 无制度, 登记不全的不得分9 ）质量管理①成立科室质量管理小组， 并定期或不定期检查、讨论、总结, 有工作记录实验室管理统一标准、统一质控、保证质量②按照规定开展室内质控， 质控品、 质控方法、质控频度、 控制限和失控判断规则选择合理质控图必须真实记录质控品实际检测情况；失控有解决, 有记录③必须参与省临床检查中心开展的所用室间质评， 或卫生部临检中心的室间质评项目每项室间质评年平均合格率应2 8 0%;④床旁检查项目质量控制新开展的床旁实验（ 如便携式血糖、血气分析仪）必须与常规临床检查方法进行比对;比对合格后方可使用使用过程中至少每半年比对一次8①查质控工作制度及工作记录未成立科室质量管理小组，无工作记录的，扣3分②查室内质控制度, 现场查质控品的效期及数量, 看质控图，评价质控方法、质控频度、控制线和失控判断规则选择的合理性; 无检查失控记录、评价解决措施，扣2分③查室间质评成绩反馈表，1项不合格， 扣0 .5分，查室间质评讨论记录， 不合格项目无分析、 无改善措施， 扣2分。

④查比对记录，无记录扣1分 10）报告单规范①检查报告内容完整, 格式符合规定, 参考值设3①抽查20份报告单， 评价报告单的格式和内容，1份不合格扣1分立合理，使用法定计量单位②除急诊报告以外, 所有检查报告单必须具有检查者和审核者的全名③有标本采集时间、接受时间和报告时间②查报告单，看检查者和审核者是否署名， 检查者和审核者同为一人扣1 分③查平诊、急诊报告单各1 0 份，评价检查标本送检和检查报告的及时性，不符合规定扣1 分 1 1 ) 试剂与仪器管理①试剂：A : 试剂证件齐全, 按规定保存, 无过期的试剂B : 保证检查系统的完整性和有效性, 使用非配套试剂或更换其它品牌试剂时应有比对程序和记录C ：试剂、耗材有领取和使用记录②仪器A : 仪器证件齐全B : 仪器使用状态标记清楚, 每台仪器必须有操作卡和S O P , S O P 书写规范；有使用、维护保养记录、维修记录C ：多台仪器从事同样项目检查时， 至少应三个月比对一次， 保证结果一致性D : 生化分析仪、血细胞分析仪安装后须有校验合格证明，仪器每年需校准1次; 仪器搬动或出现严重质量问题或进行较大的维修后需及时进行校准；E : 实验室内所有温箱、冰箱、水浴箱等设备至少天天应观测并记录温度2 次。

4①A : 现场抽查5种试剂, 并核查证件查冰箱内有无过期试齐山发现过期试剂扣1 分B ：查比对记录, 无记录扣1 分C : 查登记本， 无记录扣1 分②A : 现场抽查2种仪器的相关证件， 1 种仪器证件不齐全扣0. 5 分B : 现场看仪器标记, 查各类记录，记录不全，扣 1 分；S0 P 书写不规范扣0 . 5 分C : 查比对记录，无记录扣1 分D : 查校准记录，无记录扣1 分E ： 查温度记录, 无记录扣1分 12 ) 患者、医护人员对检查部门服务满意见: 四、医院服务中满意度调查略8、病理质量管理与连续改善10(1)①检查科室布局、 流程, 人员结构是否符合规定 有开展病理诊断服务项目的目录, 对临床有需求而不能开展的部分项目， 有外送定点医院服务2(1)1项不达成规定扣1分2 )检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况2(2 )查阅有关资料，1项不达成规定扣1分3 )检查有无审核制度病理组织诊断报告W5 个工作日术中冰冻病理自接受标本到出具结果时间W30分钟3(3 ) 抽 查 10份病理报告， 1项不达成规定每例扣1分。

4)诊断符合率二级N 9 3% 病理切片、蜡块保存符合规定2(4 )检 查 1 0 份冰冻切片与石蜡切片的定性诊断符合率， 每低 1 % 扣 1分 5 )检查环境保护及人员防护是否符合规定1( 5 ) 不符合规定不得分6)患者、医师与护理人员对病理科服务满意 略(6)见：四、医院服务中满意度调查略9、医学影像质量管理与与连续改善20(1 )建立融普通放射、 CT、 MR等于一体的统一的影像科, 影像学检查设备原则上集中设立 ，医疗流程合理实行科主任负责制，执行相关法规和规章， 放射诊疗有合法的许可证、大型医用设备配置许可证3( 1 ) 缺相关资料及规章制度、许可证等， 1项不达成规定扣 1分2 )①各种影像学检查设备配置合理，功能状况良好， 能开展各种常规检查， 满足临床需求②各种影像学检查必须由有资质人员值班, 连续值班不得超过2 4 小时, 值班人员职责明确4(2)①现场检查各设备使用情况， 开机率，抽查放射、CT和超声等专业急诊报告或病案各10例, 一份不符合扣1分②抽查影像学急诊医、技人员值班表和人员资质证书，1 项不符合规定扣1分3)①各种大型影像检查设备有完整的操作规程并贯彻②放射、CT、超声等专业有完整的质控网络， 有 1名科室负责人担任组长， 有定期质控评价记录，有对质量失控的解决与改善措施。

5(3)①查各类大型设备技术操作规程，1 台设备无操作规程扣 1分抽查工作人员使用情况，有 1 人次违反操作规程扣 1分②检查工作记录，重点查记录中问题纠正情况, 无质控网络扣 1分, 无整改意见和纠正记录扣1分4)①坚持集体阅片制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参与临床讨论的记录②各窗口划价/ 取片等待时间W10分钟门急诊平片和超声等检查出具诊断报告时间：A：超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间W3 0 分钟B :急诊：平片、CT和超声等出具诊断报告时间W30分钟C:大型设备检查和各种造影出具诊断报告时间W 4 8 小时5(4)①无副高以上职称医师( 在职人员) 阅片和参与临床讨论的记录， 扣 1分 无审核制度， 扣 1分 书写不规范， 扣 1分②抽查近1年来上述检查时间和发报告的时间，发 现 1人次超时扣1分③各项指标, 一项不达标, 扣 1分③ 重要技术指标：C T、等大型X光机检查阳性率27 0 % ；( 5 )检查环境防护达标情况， 查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告， 放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证，放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录， 有完整的开、 关机记录, 故障记录和检修记录。

31台设备没有检测报告扣1分无体检记录1人 / 次 扣1分发 现1台设备无专人保养扣1分, 有专人负责， 但无保养和检修记录扣1分在用设备发现1台设备不达标扣1分 6 ) 患者、 医师与护理人员对医学影像部门服务满意略见: 四、医院服务中满意度调查10、药事质量管理与连续改善30( 1 )①医院有建立药事管理委员会和组成成员与任务的正式文献，人员组成、工作职责符合有关规定②药事管理委员会制定相应的规章制度，对本医院药事管理和药物临床应用过程中的各个环节提出明确的规定和规定， 并与相关法律、法规、 规章相一致; 药事管理委员会全委会每年至少2次( 出席人数不少于总人数的3 / 4 ),对药物3( 1 )①查医院药事管理委员会组成及任务的正式文献， 无文献扣0 . 3分②查阅医院药事管理委员会贯彻药事法律、法规、规章的具体措施， 无相关规章制度( 如药品、处方、临床药师制、特殊管理药品、抗菌药物、药品安全性监测等管理制度)扣1 . 5分; 查全委会会议记录, 少次扣0 . 3分，出席人数少于总人数3 / 4的会议不计入全委会③现场抽查医疗管理部门、药剂科和临床科室等负责人及医临床应用进行有效管理。

③有关人员应知晓相关药事管理法律、法规、规章的内容务人员各1人， 考核相关药事管理法律、 法规、 规章的知晓度,1人不符合规定扣0. 1分2 ）①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房对适宜口服剂型实行单剂量发药， 注射剂按日剂量发药②有合理用药宣教措施，门诊药房设立征询窗口 （ 室） ， 有药师以上药学专业技术职务任职资格人员实行用药征询服务急诊药房提供2 4小时不间断服务，保证急诊和病房夜间用药③药房、药库药品贮存条件符合有关规定3（2 ）①门诊药房未实行大窗口或柜台式发药扣0. 2分，住院药房对适宜口服剂型未实行单剂量发药扣0.4分，注射剂未按日剂量发药扣0 .4分②门诊药房无征询窗口（ 室）扣0.25分, 无药师以上人员实行用药征询服务扣0.25分，无征询记录扣0.25分急诊药房不能提供2 4小时不间断服务扣0.2 5分③药房、药库药品贮存条件不符合有关规定扣1分O（ 3）医院有突发事件的药品供应应急预案及药事管理机制1（ 3）无突发事件应急管理制度扣0. 5分，无应急预案扣0.5分 4）建立健全药剂科工作制度和药品质量管理制 度 （ 药品质量管理岗位的设立和人员职责、药品采购/ 验收/ 储存/ 养护/ 陈列/调配等管理制度、初次供货公司和初次采购品种的审核制度、处方管理制度和处方调配操作规程、药品拆零使用管理制度、不合格药品管理制度、药品效期管理制度、高危药品管理制度、病区备用药品管理制度、 药品相关票据/ 记录/ 台帐/档案/ 原始凭证管理制度） ， 并能有效贯彻。

4（4）无药剂科工作制度扣1分; 抽查3个药品质量管理相关制度，缺1项扣0 .5分，并现场考察制度执行情况，1项不符合规定扣0.5分( 5 )①医院药事管理委员会设有合理用药评价与管理小组，定期对临床用药进行监督、评价和指导②建立药品不良反映/ 事件报告和监测制度③开展抗菌药物临床应用监测, 结合细菌耐药监测情况， 每年2次公布医院抗菌药物信息和临床应用分析报告， 并提出相应的干预措施④以适当的形式及时对临床医师、 护士与病人提供合理用药征询服务⑤制定临床药师工作规范及相应的管理制度，配备3名以上符合有关规定的专职临床药师6( 5 ) ①无合理用药评价与管理小组扣0 . 2 分, 无相关工作记录扣0 . 5 分②无药品不良反映/事件报告和监测制度扣0 . 4 分; 无相关工作记录扣1 分；③无抗菌药物临床应用动态监控、 评价及干预记录扣0 . 5 分；无抗菌药物临床应用分析报告扣0 . 2 分；无抗菌药物分级管理具体措施扣0 . 2 分；抽 查 1 5 例 I 类切口手术( 甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各5例) ，1 例抗菌药物应用不合理扣0 . 1 分④无合理用药征询服务记录扣0 . 2分。

⑤无临床药师工作规范及相应的管理制度扣0 . 2 分, 人员配备少1 人扣0 . 2 分， 无相关工作记录扣0 . 5 分 6 ) ①加强处方规范化管理, 处方合格率》 95 % o②处方医师和调剂药师署名( 签章) 式样留样备查③若医师开具电子处方, 应同时打印纸质处方并署名或者加盖签章④药师应当对处方用药适宜性进行审核, 并执行药品调剂核对制度⑤定期开展处方点评, 登记并通报不合理处方，对不合理用药及时干预⑥制定医院基本药品供应目录5( 6 ) ①抽查5 0 张门( 急) 诊处方，处方合格率＜9 5 % 扣1 分②无处方医师和调剂药师署名( 签章) 式样留样扣0 . 5分③ 电子处方未打印纸质处方并由医师署名或者加盖签章扣0 . 5 分④未执行药品调剂审核、核对制度扣1 分⑤未按有关规定开展处方点评工作扣0 . 5 分; 无工作记录及干预措施扣0 . 5 分⑥未制定医院基本药品供应目录扣0 . 5 分; 随机抽查1 0 种药品 “ 一品两规”执行情况，1 种药品不符合规定扣0 . 0 5 分(7)①建立特殊管理药品管理制度并贯彻②定期对本单位执业医师和药师进行麻醉药品和、精神药品使用知识和规范化管理的培训并考核。

4( 7 ) ①无相关管理制度扣0 . 2分； 无放射性药品使用许可证使用放射性药品扣0 . 3分； 抽查该类药品采购、 储存、 调剂、使用、 安全管理等5 项相关制度执行情况, 1 项不符合规定扣0 . 3分; 抽查麻醉药品、第一类精神药品处方3 0 张, 3张及以③药库、药房和临床科室（ 病区） 麻醉药品、第一类精神药品执行三级管理规定， 实 行 “ 五专”管理: 专人负责、专 库 （ 柜 ）加锁、专用帐册、专用处方、专册登记上处方不符合规定扣0 . 5分②无相关培训和考核记录扣0 . 3分, 无资格认可文献扣0 . 2分③抽查药库、药房和临床科室（ 病区）麻醉药品、第一类精神药品管理情况, 不符合规定扣1 分 8 ） ①药学部门负责人应具有药学专业专科以上学历并具有药学专业中级技术职务任职资格；调剂室负责人应具有药师以上药学专业技术职务任职资格, 审核处方和对病人进行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有4年以上工作经验、药师以上职称②药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的8 % （ 静脉用药调配中心、中药饮片调剂和煎药室人员及财务、工人按任务另行配备） ；非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。

③生物制品、进口药品管理符合有关规定④检查药品批准文号、生产批号、效期、质量等医院制剂生产、销售、使用符合有关规定4（ 8 ）①药学部门负责人资质不符合规定扣0 . 5 分；调剂室负责人资质不符合规定扣0 . 5分； 处方调剂相关岗位人员资质不符合规定扣0 . 5分②药学专业技术人员配备局限性扣0 . 5 分；抽查5名从事药学专业技术工作人员资质，1 人及以上人员不符合规定扣0 . 5 分③抽查2 个生物制品，无批签发合格证明扣0 . 2分；抽查2个进口药品，无进口药品注册证或医药产品注册证和口岸药品检查报告书扣0 . 2 分④抽查中、 西药品和医院制剂各2个， 发现使用无批准文号、变质药品扣0 . 6 分; 发现使用过期、无生产批号、有效期药品扣0 . 5 分 9 ） 患者与医师、 护理人员对药学部门服务满意见: 四、医院服务中满意度调查1 1 、输血质量管理与连续改善2 0( 1 ) ①血液来源于规定的供血机构，无非法采供血②有完善的血液安全法律法规全员培训和检查考核制度，培训、考核有记录③与供血单位鉴定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理3(1 )①查看血液来源不合格或有自采自供血的, 不得分。

②考核医护人员对法规等有关知识的了解, 一人考核不合格扣 1 分；③查看供血协议, 无供血协议不得分; 抽查近期用血计划等相关资料，无计划扣1 分 2 ) 科室设立与业务用房①设立独立的输血科, 按一级业务科室管理， 负责临床用血的技术指导和技术实行， 在临床输血管理委员会领导下开展工作②输血科业务用房独立, 设立及流程合理，面积60 nf以上③二级医院至少4 人， 须具有中专以上学历、具有国家认定的卫生技术职称④血液储备设备配置合理, 具有2 4 小时供血能力, 有血液应急预案，能保证突发事件的血液供应⑤使用计算机管理软件管理输血科，并与相应的供血单位联网5(2)①无输血管理委员会不得分，无独立输血科不得分②现场查看是否符合规定, 不符合规定, 扣1 分③查科室人员花名册, 缺1 人 扣 1 分人员资质不合规定每人次扣1 分④ 查 设 备 、库存、交接班记录及应急用血预案， 无血液储备不得分，无夜间值班不得分，无预案扣1 分⑤未使用计算机软件管理的不得分， 未与供血单位联网的扣1 分 3 ) ①严格掌握输血适应症， 输血适应症合格率2 9 0 % ②成分输血率2 8 5%③参与省级以上的室间质评，室间质评不合格项目要分析因素， 进行整改。

5( 3 ) ①抽查10份输血病历，不达标扣1 分②查看上年度成分输血率，成分输血率不达标扣1分③查看前1年参评回报资料 未参评不得分, 合格率不达80%扣 1 分; 成绩不达标未分析因素扣1 分(4)①制定、实行控制输血感染的方案储血冰箱每日至少4次温度监测、储血区域符合医院感染管理规范H类环境规定标本和污物解决符合规定规定②输血相关制度、 记录完整( 血液储存管理制度、血液出入库制度、记录， 血液报废制度、记录等) ，制定并严格执行标本管理制度和各项检查操作规程, 血型鉴定及交叉配血技术方法准确，过程记录完整，检查报告及时、准确、规范并按规定保存标本保存7天3(4)①未制定控制输血感染方案扣1分, 未实行扣1分冰箱温度无记录者扣1分污物解决不符合规定的扣1分②现场检查查阅相关制度、规程及执行情况无制度、规程、记录不得分血型鉴定及交叉配血结果错误不得分5 )①有临床用血申请及审批制度， 输血申请单填写规范，主治医师核准签字一次用血量 》1 0 0 0 m l,须经科主任批准， 一次用血量》20 2 3 m 1须经医务处( 科) 批准②有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。

③有输血不良反映报告及解决登记制度、差错解决登记制度及相应记录4(5 )①无临床用血申请、登记制度扣1分；随机抽查10份《 临床输血申请单》 ，填写不规范、未按程序申请用血扣1分②未执行输血前检查和核对制度扣2分③查阅相关制度, 无制度者不得分； 查看输血不良反映回报单，差错解决记录，无记录扣1分1 2 、医院感染管理与连续改善80⑴①根据《 医院感染管理办法》 和我省实行细贝 I , 制定院、 科两级医院感染管理规章制度并贯彻②医院感染管理核心制度涉及： 医院感染组织建设及其责任制，医院感染培训制度, 重点部门和重点部位医院感染防止与控制制度， 医院感染病例监测、报告与控制制度， 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、 上报和控制制度， 抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改善制度， 消毒隔离制度， 消毒药械管理制度， 一次性使用无菌医疗用品管理制度， 手卫生管理制度，无菌技术操作规范， 生物安全管理制度， 医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度， 医院感染质量控制与考评制度5( 1 ) ①检查医院感染管理科各种相关文献、制度， 资料无制度不得分, 不全或过时扣1分。

②抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士, 是否了解医院感染管理的核心制度以及相关制度贯彻情况， 一人次不了解，一处不贯彻扣1分⑵①三级网络齐全；各级管理组织职责明确，按规定开展活动并有活动记录②设立独立的感染管理科( 办公室) ， 为一级科室专职人员配备: 10 0 ~ 2 5 0 张床位至少1人，50 0 张床位以上不少于3 人， 必须配备临床医疗、护理、微生物检查人员③感染管理科有工作规划和年、 月工作计划及相应的工作总结④临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作5( 2 ) ①无三级网络扣2 分，未开展活动或无活动记录、未能履行职责， 1项不符合规定扣1分②未独立设立医院感染管理科( 办公室) 扣 1分，专职人员配备不合适扣1分，③感染管理科：①无工作规划、年、月工作计划和总结等一处不贯彻扣1 分②抽查三级网络2—3 人参与考试, 一人不合格扣1分4)抽 查 2 个科室, 无管理小组扣2 分, 未准时完毕相关工作任务，缺 1项 扣 1分⑶①实行医院感染目的管理责任制， 目的达标率2 90%；各类人员职责明确②贯彻医院感染管理责任及责任追究制度③医院感染管理监控指标分别占医疗、 护理质量考核分值的10%和20%。

④专兼职人员职责、分工明确、持证上岗4( 3 )①医院感染科未建立目的管理责任制不得分， 目的达标率＜ 90%、一人职责不明确扣1分②无制度扣2分，有制度未实行一科室扣1分③查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所占比例不 够 扣1分④按职能履行职责，一处不贯彻扣1分, 未持证上岗扣1分⑷①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作②医院感染的重点部门布局、工作流程合理，符 合 《 综合医院建筑标准》 、 《 医院感染管理办法》等规定, 功能分区合理，标志明确③重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气消毒设施8( 4 )①查资料或记录，未参与审核扣2分；部分项目无审核意 见 扣1分②检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿病房、导管室、消毒供应中心( 室) 以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况一 处 不 合 格 扣1分③重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施 扣1分, 配备不符合规定扣1分O⑸①有医院感染监测年、月计划； 监测资料齐全，有定期分析、反馈和总结; 有根据监测发现问题的改善措施资料至少保存2年 ② 贯 彻 《 医院感染监测规范》和 《 医院感染暴发报告及处置管理规范》 ，有发生医院感染暴发应急预案以及流行病学调查解决程序；感染病例上报及时、准确，有医院感染局部流行控制措施, 效果评价有据可查。

③实行前瞻性监测和目的性监测， 目的性监测每年不少于1项④住院病人医院感染监测覆盖率达1 00% 清1 0(5)①无监测计一划、反馈、总结和质量改善资料， 各 扣2分②发生暴发未向有关部门报告者扣2分, 局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分， 导致严重后果者不得参与医院等级评审、复审③未开展病例监测扣5分；缺1项监测扣2分1项未按期完毕或无总结分析反馈扣1一2分，提供虚假资料不得分④ 抽 查2个临床科室: 医院感染各项记录学指标未达标，1项扣1分⑤现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分；监测方法不对的扣1分, 对监测过程及发现的问题未及时记录和改善扣1分, 监测结果不符合规定1项 扣1分，发现医院感染病例漏报1例 扣1分洁手术切口感染率W 1 .5 % 医院感染现患率W10%,医院感染现患调查实查率296% ;感染漏报率W 2 0%⑤消毒灭菌效果按规定进行监测， 合 格 率 100 %,对医院感染重点部门进行环境卫生学监测; 对监测过程中发现的问题有记录和改善措施并能及时解决并报告有关领导和部1 I⑥必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析⑥未开展监测资料计算机管理扣2 分， 未对资料定期进行汇总分析, 1 次扣1 分。

⑹①各重点部门的管理符合《 医院感染管理办法》和相应规范或指南规定②感染管理科至少每季度一次对各重点部门进行质量督查和监测，各部门消毒灭菌效果及环境卫生学监测达标； 不合格有分析及质量改善措施③消毒供应中心（ 室） 有验收合格证书; 消毒供应中心（ 室）工作人员应持有相应的岗位培训证书④血液净化中心（ 室） 管理符合国家相关规范规定12（ 6 ）现场查看、查资料①各重点部门管理1 处不达成规定扣1 分②感染管理科没有督查和监测扣2 分，一部门没有监测或资料不全扣1 分③消毒供应中心（ 室） 未通过验收扣5 分；持证率不达标，每减 少 1 0 %扣 1 分；消毒员一人无证扣1 分④血液净化中心（ 室）一项不符合规定扣1 分⑺①有医院感染重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录， 医生和护士掌握本科室医院感染控制重点项目的监测方法和管理措施②医院感染重点项目的管理符合规定, 重点部位 （ 人工气道、手术部位、泌尿系、血管内置6（ 7） ①医院感染控制重点项目的管理， 1 处不符合规定扣1分，②1 人不掌握扣1 分管、 血液透析等) 感染的防止控制措施符合要求⑻①医务人员严格执行无菌技术操作规范。

② 贯 彻 《 医院隔离技术规范》… 有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施 隔离标记明确，措施贯彻隔离防护用品配备合适，医务人员能对的使用③ 认 真 《 医务人员手卫生规范》 ，宣传培训相关知识，张贴标记, 医护人员手卫生知晓率达100%,卫生学监测达标④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生规定⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、 手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改善记录10( 8 ) ①现场随机查看医务人员2—3 人无菌技术操作，一人不合格扣1 分②抽查2 -4 个重点部门的消毒隔离制度贯彻情况，一处不贯彻扣1 分；抽查2~4例隔离病人隔离制度贯彻、配备和对的使用隔离防护用品情况，1 处不合格扣1分③现场查看2 - 4 个重点部门， 手卫生设施和速干手消毒剂未按规定配备和对的使用，一项不符合规定扣1分；④检查5 名医护人员， 是否对的掌握手卫生知识和六步洗手法， 1 人不符合扣1 分⑤感染管理科无监测、督查和改善记录扣1 分⑼①感染管理科参与对一次性无菌医疗用品和消毒药械采购前索证、审核工作②购置部门统一招标采购、 索证、 质量验收及保管制度的贯彻符合规定。

采购部门保管好消毒药械的相关证件③消毒药械及一次性无菌医疗用品使用和无害化处置符合规定④反复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法正6( 9 ) ①查参与资料，未参与扣2 分②购置部门无法出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件扣2 分， 缺 1 项 或 1 份证件不合格各 扣 1 分③随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次性无菌医疗用品3-5份，不符合规定1份扣0 . 5 分④现场抽查5 份可反复使用的医疗器械, 一份清洗不彻底或消毒/ 灭菌方法不对的扣1 分⑤检查口腔科、内镜室相应器械与诊疗人数应相匹配情况, 不匹配扣1 分⑤内镜、 口腔诊疗器械数量和诊疗人数应相匹配； 口腔诊疗器械、内镜及配件清洗消毒符合卫生部相关规范规定⑩①开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,制定耐药菌医院感染防止与控制制度并贯彻②医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查，对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导③对感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析，病原标本送检率》250虬④每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息，指导临床合理用药5(1 0 ) ①未开展耐药监测扣2 分，未对耐药菌感染病例实行相应的隔离和控制措施扣1分/ 处。

②查医院检查记录，未参与扣1分③无细菌耐药信息发布扣2 分，资料不全扣1 分医院感染病例病原学监测不达标扣1分④无本院感染病例的细菌谱及药敏情况发布扣2分， 缺 1次扣1分QD①有医院感染知识培训计划并贯彻②全院各级人员院感知识培训达成规定的时数③编辑下发医院感染管理信息和培训资料, 指导医院职工防止控制医院感染，每季度一期3(1 1 )①查培训资料、教案、签到册， 未达成全员培训的不得分; 无培训计划扣2 分②现场考核各级各类人员相关知识一人不合规定扣1 分培训学时局限性一人扣1分③无监控信息资料扣2 分， 少 1期扣0. 5 分⑫医疗废物和污水管理处置符合规定2① 医疗废物分类处置规范, 交接登记制度健全, 记录完整②余见管理组.⑬①制订医务人员标准防止措施并贯彻到位②建立并贯彻医务人员职业暴露防护制度、 措施、报告及解决和应急预案③配置必备的防护用品和设施, 并培训医务人员个人防护用品的对的使用方法, 掌握职4(1 3 )①无制度扣2 分，一处不贯彻扣0. 5分②查看重点部门工作人员体检和防止接种记录，无记录 扣 1分; 无职业暴露情况登记、免疫防止效果和发病情况追踪记录, 扣1分。

③抽查3 人 ( 医生、护士和工人各1位) 对标准防止、业暴露防护知识④感染性疾病科、血液透析室、手术室、供应室等部门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙肝、 丙肝等血液传播性疾病的相关检查和防止接种职业暴露的报告及解决流程、防护用品对的使用等知识掌握情况， 一人回答不出扣1分④无医务人员职业暴露防护知识、防护用品使用等培训扣2分1 3 .病案质量管理与连续改善15(1) 制 定 本 院 《 病历书写制度》 、《 病历管理制度》 、《 病历借阅制度》 、《 复印制度》等；对新分派医务人员、进修实习医师进行岗前病历书写与管理培训2) 各种医疗文书书写及时、准确、规范、完整，甲级病案率＞ 8 5 % ,无丙级病案；(3)病案科人员配备合理、管理制度健全、职 亍工明确、基本设备齐全；无病历丢失现象；( 4 )建立病案质量全程监控体系， 有专人对病案质量进行评估、检查, 监控样本＞ 3 0 %;对病历检查、监控结果定期进行分析、反馈，并与奖惩挂钩；(5 )使用计算机管理，建立快速查询系统,用IC D进行疾病、手术分类管理， 定期编发各种医疗信息记录报表为医教研和管理服务；( 6 )能按规定为患者或其代理人、卫生行政部、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料, 并按照规定保护患者隐私。

182112( 1 )无相应制度各扣0 .5分;查培训记录，未达成10 0 % 扣 0. 5 分；( 2 )抽查评审前1年内外科各5个专科, 每科5份病历, 按照卫生厅《 病历书写规范》评分表进行评分, 甲级病案〈8 5 % 扣4分, 出现丙级病历扣15分；(3)检查病案科工作场合、人员配备、设备、设施、管理制度等情况, 不符合规定扣1分；( 4 )查病案质量控制体系，无专人负责病历评估扣1分, 监控样本＜ 3 0 %扣1分 ；查看原始记录资料, 病历质量检查结果与奖惩未挂钩者扣1分5)未建立计算机快速查询扣1分，未 使 用ICD编码进行疾病、手术分类扣0. 5分, 未编发医疗信息报表 扣0. 5分6)查看病历复印管理情况, 不合规定者每例次扣1分14、血液净化质量管理与连续改善10( 1 ) 透析室应具有透析区、水解决区、治疗室、候诊室等基本功能区域;应有符合规格的透析机、水解决装置及抢救的基本设备， 血液透析室按实际需要合理布局透析治疗间应达成《 医院消毒卫生标准》中规定的in类环境， 具有空气消毒装置等透析床间距不能小于0 . 8米，实际占用面积不小于3 . 2平方米应具有双路电力供应。

透析机和水解决设备须有国家监督管理部门颁发的注册证方可投入临床使用， 血液透析室应当为每一台透析机和水解决设备建立档案，( 2 ) 血液透析从业医生、护士、技师应接受过不少于3 个月的血液透析专业培训 3 ) 建立消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、 技术操作规范、 设备检查及维修制度、 一次性使用和反复使用设备的消毒管理制度 4 ) 有质量管理制度并贯彻到位 5 )透析液的配制符合规定， 透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标22222(1)实地查看血液透析室的布局、设施设备是否符合规定，不符合规定者扣1 分， 严重不合规定者不 得分 2 ) 查看透析室专业技术人员有关资质的书面证明材料， 每例次不合格者扣1 分 3 ) 检查透析室有关制度的贯彻情况， 未贯彻者扣1 分 4 ) 检查有关质量管理制度的贯彻情况， 制度不全或未贯彻到位 扣 1 分；( 5 )检查有关检测资料, 不合标准各扣1 分 五) 医疗技术水平80各个专科评审当年能独立完毕附件所列的必备技术项目指标， 符合率1 0 0 % , 专科技术指标每年每项须完毕5 例次以上, 1 ）查看医院申报材料， 每少一项扣0 . 5分。

2 ） 复核抽查申报材料符合的技术指标1 0 % , 发现于申报材料不符，缺 1 项扣：（ 8 0 分- 申报材料中缺项X 0 . 5 分）个申报材料中可开展项目数= X 1 0 ；冰 ）护理质量管理与连续改善1101 . 护理管理组织1 6⑴ ① 组 织 学 习 贯 彻 《 护士条例》 ，培训率1 0 0 % ②成立护士定期考核委员会， 有实行方案、 有规章制度建立护士执业良好记录和不良记录③有健全的护理工作制度， 制定护士岗位职责, 制定各科疾病护理常规、操作规程等文献或手册，并保证实行④根据护士工作量建立护士绩效考核制度并实行8⑴①培训率不达标扣1 分 .②无委员会、方案、制度各扣1 分③抽查护理部、科室的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，未成册扣1分；缺 1 项 扣 1 分；内容陈旧或不完善各扣1 分分别询问4名护士及护士长 一人回答不全扣1分④未建立护士绩效考核制度扣1 分, 未实行扣1 分⑵①实行护理二级垂直管理, 护理部编制不少于 2人②职称、学历规定: 护理部主任、副主任应具有主管护师以上职称， 护理专科以上学历；护土长应具有护师以上职称， 护理专科以上学历。

4⑵①抽查护理管理体系结构图及护理管理人员名单少一人扣 1 分② 少 1 名科护士长扣1 分 .③职称、学历一人达不到规定扣1 分查护土长聘任程序、条件，一人不合规定扣1 分⑶①护理部有年度工作计划②有年度工作总结， 目的达标率2 9 0%2⑶①计划少一项扣1分目的措施不具体扣0. 5 分②无总结扣1分，达标率〈 9 0 % 本项不得分⑷有结合医院实际制定的护理工作制度并成文 必备的护理工作制度： 各科室护理工作制度、护理睬议制度、护理质量管理制度、分级护理制度、值班、交接班制度、核对制度、执行医嘱制度、 护理查房制度、 危重患者抢救和上报制度、 护理安全管理制度、 护理差错报告和管理制度、 护理文献书写制度、 健康教育制度、饮食管理制度、教学科研管理制度、 护理人员分级培训制度、 新护士岗前培训制度和药品、物品、器械管理制度等2(4 )护理工作制度少一项扣0・ 5分； 内容陈旧或不完善扣0.5 - 1 分2 .护理人力资源23⑴①医院护士总数至少达成卫生技术人员的5 0% ②医院临床护士占护士总数比例不低于95% «4⑴①查医院人事部门, 护士总数不达标扣2 分②医院临床护士占护士总数比例低于90% 扣 2 分。

达成9 0%一 94%扣 1分⑵①根据医院的发展， 培养急诊急救、 重症监护、儿科重症监护、糖尿病、伤口造口、血液净化等专科护士， 明确对临床专科护士的使用规定和相应的待遇②特殊科室( 急诊科、重症医学科、CCU、手术室、血透室等) 护理人员需经相关培训，大专以上学历》50册③临床教学人员必须具有大专以上学历， 护师以上职称 ④全院大专以上学4⑵①未培养专科护士扣2 分; 专科护士使用不妥扣1分②抽查各类护士岗位资质、培训情况一人不合格扣1 分③1人不合规定扣0.5 分 ④不达标, 扣1分 ⑤护士待遇未体现工作岗位扣1分, 未做到同工同酬1项扣2分, 2项扣全分历护士占芸30队⑤护士待遇与工作岗位相适应， 对高风险、 技术含量高、 工作量大的科室，提高护士岗位待遇 聘用协议制护士与在编护土同工同酬⑶①病房实际在岗护士与开放床位比至少达成0 . 4 ： 1 责任护士分管的病人数量合理，满足临床需要 ②重症监护室护士与床位比达2 .5 -3 : 1 »4⑶查医院人事部门及临床科室护士人力配置及床位使用情况第①项一项指标不达标扣全分第②项不达规定扣2分不能满足临床需要或存在缺陷， 扣1分。

⑷有紧急状况下对护士人力资源的调配方案1⑷无方案扣1分⑸①护理部有护士的在职培训计戈1、有目的、有措施、有评价②新护士岗前培训率100%③护士规范化培训率每年2 95%,继教合格率每年 ,95%④ ， ， 三基” 考核人人达标护理部组织理论考试每人每年1次, 技术操作考核每人每年1- 2次 （ 含心肺复苏） 护理技术操作合格率导95 % （ 理论考试》80分、 技术操作》90分为合53（ 5）无培训及实行扣2分 培训内容陈旧未体现专业水平扣1分②查第②〜③项资料1人不合规定扣0. 5分③抽查培训记录一项不达标扣1分④技术操作合格率不达标扣1分现场随机抽考6名护士技术操作，1人不合规定扣1分格) 6)护理论文每年发表在CN刊物上文章不低于 5 篇2(6 )护理文章每少一篇扣0 . 5分3 . 有护理质量考核标准、考核办法和连续改善方案10(1)有符合医院实际的基础护理评价标准、 专科护理质量标准2)护理部每季度全院护理质量大检查，基础护理和重病护理每月检查一次，各护理单元有护理质量检查， 每次考评有记录、有反馈、有动态评价和改善措施 3 ) 体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录符合省厅标准。

4)制定重点护理环节的管理规范、意外及紧急事件的解决预案5 ) 护士各项工作遵循标准防止原则 执行手卫生、无菌技术、隔离技术、职业卫生防护等操作流程 6 )护理工作流程符合医院感染控制规定142111⑴无标准扣1分⑵查资料，缺 1次 扣 1分，没有体现连续改善扣2 分⑶ 抽 查 5 份危重病人护理病历、 1份手术病人记录，一份一处不合格扣0. 5 分⑷无预案及重点护理环节管理规定扣1 分⑸现场考核护士，一人不合规定扣0 .5 分⑹查护理工作流程, 一处不符合规定扣1分4. 临床护理管理28⑴①明确临床护理服务内涵、 服务项目和工作标准， 并纳入院务公开内容②实行责任制护理, 根据服务项目和服务标准正的确施基础护理工作③做好入院宣教, 切实履行告知义务和保护患者隐私权提供有效的心理护理服务7（ 1 ）①无标准扣1分，未纳入院务公开扣1分② 查 内 外 科 各1个病区，抽查共4个病人，未根据部颁标准执行责任制护理扣2分, 未提供相应基础护理服务项目一人一项不合规定扣1分 示范病房应达成全院临床护理病房的1 0 %,并根据国家规定逐年递增, 缺一个扣2分 ） ③现场抽查一项工作不贯彻, 扣0 . 5分。

不能提供心理服务的扣0 . 5分⑵执行卫生部综合医院分级护理指导原则（ 试行） 结合医院制定分级护理制度、标准并贯彻基础护理合格率2 9 0 %„7（ 2 ）无制度、标准各扣1分现场抽查4个病区8位病人的分级护理贯彻情况检查为患者实行的病情观测、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等情况， 一人低于9 0分扣1分发 生1例护理并发症扣2分 （ 烫伤、化疗药物外渗致皮肤坏死、不可避免压疮未给予措施致加重等） ⑶①注射药、内服药、外用药应分开放置，特殊药按规定存放、管理和使用，并有警示标记；毒剧麻醉药应符合法规规定无过期、失效药品②护士在对住院患者的用药、 治疗时能对的辨认患者身份， 对的执行医嘱③严格执行核对制度和操作规程, 严密观测用药、治疗过程及用后的反映，掌握不良反映及意外情况的解决措施④严格执行输血双人床边核对, 并在输血单上署名、 签时间 输血时要注意观测， 保证安全4（ 3 ）①现场抽查护理单元药柜、冰箱管理情况未按规定存放、管理和使用扣1分有过期失效药品扣1分② ③ ④ 抽 查2个病区病人的用药、治疗、输血、核对制度贯彻情况做到病人、药品、剂量、时间、用法对的、无误发现一处或一人操作不合规定扣1分。

⑷①建立并贯彻术前访视、术后支持服务的制度和程序②麻醉复苏室有专人护理③病房围术期护理措施贯彻到位： 术前准备及时充足；术后病人交接完备， 观测严密，记录准确4( 4 )①无制度或程序不得分抽查2名病人，了解手术室、病房护理工作的贯彻情况一人未做到扣1 分②无专人护理扣1 分③贯彻不到位扣1 分⑸骨科、神经内外科、儿科、临床手术科室等，能针对不同病人制订并实行康复指导计划2( 5 ) 随机抽查4名病人健康教育知识的掌握情况一人不合规定扣1 分查 2 个病区康复指导计划无计划扣1 分, 一人未贯彻扣1 分⑹①病人进行血糖、B超、内 镜 、影像、介入等检查前准备充足, 告知宣教到位②病情危重的病人有工作人员陪检2( 6 ) ①根据医嘱询问2位行特殊检查的病人， 了解检查前护理准备情况未达成规定的各扣1 分②无陪检人员， 发 现 1 次 扣 1 分⑺各种抢救车药品、吸痰器、 氧气、呼吸器等处在随时备用状态完好率1 0 0 % o2( 7 ) 抽查2个病区管理情况和2 名护士的操作情况，一人一处不合格扣1 分5 . 危重症患者护理管理2 3⑴①严格执行危重患者护理常规和质量标准②对危重患者进行护理时， 护士应掌握： 病人基本情况、 病情变化和诊疗计划并贯彻护理措施。

③危重病人护理应作到：“ 六洁” 、“ 四无”各种病情变化记录及时、 完整 交接班重点突出，有连续性危重患者护理合格率29 0 % ④建立并实行危重病人登记报告追踪制度 护理部、各护理单元有危重病人质量检查记录7( 1 ) ①无常规、标准不得分， 护士未执行标准扣2 分② ③ 查 2名危重症病人护理情况, 一人次达不到9 0 分 扣 2分有护理并发症一项扣2分④查制度、记录无制度、无执行记录扣2分( 2 )①护士能掌握呼吸机的使用、 人工气道5( 2 ) ①现场看病人及护士操作, 涉及呼吸机的使用、吸痰、吸痰、口腔护理、气管切开护理等一人一项不符合规定扣1分口腔护理、 气管切开护理、 约束等危重患者护②③急救仪器、设备一件不符合规定扣1 分完好率不达标理技术操作扣 2 分②护理人员熟悉病室内常用护理设施、器械、( 3 ) ①②无制度或管理扣1分现场抽查2 名护士操作， 一仪器的使用与管理、安全隐患和防范措施急救物品完好率1 00 %③护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用人操作或掌握失当扣1分3 )①各种监护仪器功能完好， 放置妥当， 有制度与管理措施②护士能纯熟掌握监护仪的使用， 及时辨认和对的解决意外及紧急情况。

1(4)呼吸机性能完好， 使用得当 管路消毒与灭菌符合医院感染管理规定2(5 )检查管路消毒与灭菌记录, 一处不符合规定扣0. 5 分 6 )护理查房少一次扣1分无执行记录扣1分5 )护理查房：护理部每季度一次; 应实行护士长夜查房制度4(6)①现场检查急诊护理流程， 无流程扣2 分1人不能胜任急(6)①急诊科管理规定:护士通过专科/岗位培4诊工作扣1分缺记录扣1 分查护士培训资料,1 人未经培训，可以胜任急诊工作；急救设备、药品处在训 扣 1 分现场抽考1 名护士心肺复苏技术操作, 达不到9 0备用状态; 护理人员对的使用各种抢救设备，掌握心肺复苏急救技术提高急诊分诊能力；急诊抢救护理文书书写规范、及时、完整， 与各护理单元交接清楚分 扣 1分抢救车、急救物品不达标扣2 分②重症监护病房管理规定:护士通过专科/ 岗查重症监护护士培训资料， 1 人未培训扣1分1 人不能胜任位培训， 可以胜任重症监护病房工作； 贯彻核重症监护病房工作扣1分若护理员从事重症监护患者和新生心制度和岗位职责， 规范全程管理; 严密观测、儿的生活护理、护理技术工作扣2 分③④查手术室、血液净及时评估、 妥善解决并报告患者病情变化， 提化室护士培训资料， 未 培 训 扣 1 分。

现场查病人及护士工作，1高危重患者抢救成功率③手术室管理规定: 护士通过专科/ 岗位培训，可以胜任手术室工作护士术中操作规范， 输血规范，意外解决措施果断、合理④血液净化室管理规定护理人员的配备符合医人不规范扣1 分院功能任务规定， 通过专科/ 岗位培训有护理⑤查资料， 少一次或无改善措施扣1 分；发生不安全事件扣1质量管理制度及贯彻措施，保障安全⑤护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门至少每季度检查一次, 有记录，有反馈，有改善措施分6.有护理差错报告和管理制度3⑴①护理部、 各护理单元制定并实行护理差错报告和安全管理制度, 建立护理差错事故和意外/ 不良事件登记本有护理差错的处置1⑴①查书面资料和记录无制度不得分一项未贯彻扣1分流程、评价、信息反馈和改善措施1②查书面资料和记录缺一项扣1 分无相关 监 控 措 施 扣 1②护理人员可以积极报告护理不良事件 有成文的专项护理质量管理和意外事件处置制度并贯彻涉及: 建立各类导管脱落、患者跌倒、 压疮、 意外伤害事件风险评估、 监控、分处置与报告制度等1③查护理部及2 个科室的资料 无记录扣1分 缺分析扣0. 5③护理部每月对全院护理不良事件、 科室每月对本科室护理不良事件进行记录和分析。

并提出改善措施查工作改善执行情况无改善扣0.5 分7.手术室与消毒供应中心的管理3⑴手术室与消毒供应中心工作流程合理, 符合防止和控制医院感染的规定略参考本标准中医院感染管理组有关标准规定⑵①建立健全手术室工作制度及各岗位护士的职责、 操作规程 执行手术病人术前访视、术中配合及严格核对、术后交接制度，手术护理记录准确、及时②建立健全供应室工作制度及各岗位护士的职责、 操作规程 有明确的环节质量规定和操作流程，保证贯彻消毒灭菌合格率1 00双一次性无菌医疗用品限量储存, 符合库存规定③下收下送及时、 满足临床需要 逐步实行对各科可反复使用的器械、物品实行集中清洗、消毒供应， 保障医疗安全2(2 )①查资料缺一项扣0. 5 分②现场检查一处流程不贯彻、未做到扣0 . 5 分③抽查手术室、 供应室各10件灭菌物品 一件不合格扣1 分未实行集中清洗、消毒供应的扣1分⑶①每月征求临床科室的意见及工作评价, 有改善措施, 提高服务能力 ②满意率290% 1抽查相关资料未开展扣1分满意率未达标不得分评审项目分值内容规定操作方法三、医院安全45( 一) 医疗服务安全141、 (1 )重要考核病房、床单元设施是否符合《 医疗机构基本标准》 ，医院能否提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续人性化支持服务。

2 )每年要开展全院医务人员医疗服务安全知识教育和培训，不少于2 次，对新参与工作、进修、实习医师均规定安全教育培训，院、科两级领导均应参与医疗安全教育和培训21、(1)不符合规定，每一处扣2 分；三处以上全扣；( 2 ) 检查近1年记录, 医院无安全教育、培训记录扣2 分；医护人员规定参与率达1 0 0%( 两次总和) ；每 少 1 0 个点扣1分；医院领导、职能科室及科主任、护士长参与培训记录按比例每减少1 0 个点扣1分； 无新进人员培训记录扣1分2、( 1 ) 建立健全医疗安全管理制度， 规定院、科两级均有医疗安全管理制度和重点及防范预案 2 ) 开展医疗安全定期监督、分析、评价和改善工作及时发现和防范医疗隐患医疗安全评价结果与奖惩挂钩3 )建立质量与服务信息收集和解决渠道, 及时收集、分析与报告医疗安全情况并贯彻整改措施31、 (1)查院、科两级的医疗安全管理制度和防范措施不合格扣1分2)查职能部门工作制度和相关资料, 无定期监督分析评价和改善工作，每次扣1分医疗安全事件与奖惩未挂钩扣2分3) 口头、书面、意见箱、调查表的各种意见和投诉及解决结果均要有完整记录，缺 1次 扣 1 分。

3、(1)院、科两级均应有医疗纠纷防止措施和解决预案, 按程序及时解决医疗纠纷2)制定重大医疗过失行为和医疗事故防范及报告制度3)按 《 医疗事故解决条例》的解决程序及时解53、(1 )无防范措施和解决预案各扣1分抽查职能科室1人和临床科室2 人讲述解决程序，不知者扣1分; 不全者扣0 . 5 分2)无预案及报告制度各扣1分；(3 ) 抽查近1年两个重大事件或事故的宗卷, 需有个人情决、报告、分析有应用分析结果和改善工作记录4)评审期内未出现承担重要责任的一级、 二级医疗事故重大医疗过失行为和医疗事故报告率 1 0 0 %况说明、 患者投诉材料、 科室分析讨论意见、 患者沟通记录、医疗专家组讨论意见、解决结果、医院、科室、个人的整改意见, 缺一项扣1分；( 4 )评审期内出现承担重要责任的一级1次扣3分，二级医疗事故1次扣2分，未上报者每例次扣5分4.( 1 )有防范非医疗因素引起的伤害制度及应急预案2)各类防止患者意外伤害的措施贯彻情况3 )有保护医务人员职业安全制度，重点查医务人员职业暴露后的解决程序和整改措施24、(1)未达成规定不得分2 )各相关科室对也许发生的非医疗因素引起的意外伤害无防范制度和应急预案不得分。

3)无制度不得分，无解决程序扣1分; 发现职业暴露无改善措施扣1分5、(1)医院要有明确的患者安全目的, 并有具体的实行细则2)科室根据各自的特点要明确患者安全目的及实行措施25、(1 )医院无患者安全目的和具体的实行细则不得分2)科室无患者安全目的和具体的实行细则不得分（ 二） 建筑、设备、设施安全231、按国家法律、法规、规定组织实行基本建设项目，基本建设项目进行立项报批，进行招投标2、 .综合医院每床建筑面积符合《 综合医院建设标准》的指标规定，急诊科， 门诊部， 住院部，保障系统，医技科室等各类用房占总建筑面积的比例适宜.3、在医院建设和科室设立方面宜做到医患分流、洁污分流， 功能检查科室布局合理, 流程便捷 ，设有无障碍通道4、医院配电、供水、供氧、供暖、吸引、排水、光缆、管网、空调等系统正常安全运营，重点部门具有双路供电系统和自备发电配送能力5、 医院应建立安全生产管理组织, 实行安全生产责任制，开展经常性的安全督查工作6、医院建筑和设施应符合《 消防法》相关规定有专人管理和安全巡查制度、检查整改记录；设有消防预警系统; 有火灾事故的应急预案并定期演练；遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

7、 医院无使用危房和有安全隐患的建筑设施开展医疗和其他活动18322431、查资料， 不合理， 不符合规划规定、 无报批资料各扣1分 ；2、二级医院每床建筑面积指标低于20平方的扣3分， 低于15平方的扣5分， 低 于10平方的不得分; 五类用房占总建筑面积的比例不合理的扣2—5分.3、. 看现场，不能满足临床工作需要和保证病人医疗安全、流程不合理的每处扣1分4、查现场，一处不符合规定扣1分 ；5、查资料无管理组织和安全责任制的各扣1分，未开展经常性安全检查且无真实记录的不得分6、现场查看, 不符合规定的每处扣1分7、发现有在用危房的扣1分， 在有安全隐患的建筑设施内开展医疗等活动的扣3分 （ 三） 、危险物品及要害部门安全81、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，有警示标志及防盗设施，库内物品登记资料齐全, 帐物相符41、查同位素、放疗科等放射性物质及各临床实验室剧毒试剂等危险物品的安全管理制度, 一个科室无安全管理制度扣2 分, 无专人管理、 无警示标志及防盗设施、 登记资料不齐全、帐物不相符等每项扣2 分；2、 有完善的防范解决放射事故等意外事件的应急预案。

12、无预案扣1分，预案不完善扣0. 5 分；3 、放疗科、放射科、检查科、医用氧舱、同位素、消毒供应中心、集中氧气室、危险品仓库、配电房、压力容器及电梯等重要科室和重要设施、设备有安全管理制度， 做到定期检查、检修并有记录33、检查相关科室的安全管理制度，一个科室无安全管理制度 扣 1分， 查阅重点部门执行贯彻情况， 如定期检查、 检修等原始记录， 一个科室一项不符合扣1分评审项目分内容规定操作方法（ 二） 服务行为和医德医风值四、医院服务39（ 一） 维护患者合法权益151、建立健全医学伦理委员会制度，进行药品和医疗器械等临床实验或脏器移植等必须通过医学伦理委员会论证审批，切实做到维护患者的合法权益2、⑴开展维护医患双方合法权益的知识教育，医护人员对尊重和维护患者的知情批准权、选择权、隐私权等知晓率达100%⑵临床药品实验、医疗器械实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者书面知情批准率100%⑶尊重患者的人格, 在诊疗护理服务过程中处处体现保护患者的隐私门诊做到一室一患一医, 注射室等应有保护患者隐私的措施3、 建立医患沟通制度, 有记录， 服务语言规范， 医院每季度至少召开一次医患沟通座谈会。

4、⑴明确告知患者投诉的地点、方式、和程序，⑵有解决投诉的制度和程序，有 专 （ 兼）职人员负责, 能及时解决、 调查、 反馈解决意见并有贯彻整改的措施, 资料完整；5、 有尊重患者民族风俗、 宗教信仰的宣传教育活动, 并在医疗服务中给予关注和贯彻243421、查原始资料，无医学伦理委员会制度扣1分, 查出一例论证缺项扣1分；2、⑴无培训记录扣1分；随机抽查医护人员4人, 一人不了解患者合法权益扣1分；⑵随机抽查10份病历, 发现一份未执行告知义务的扣1分; 知情批准书不规范、不完善的一份扣1分⑶随机检查4个门诊诊室及注射室、心电图室、B超室、放射科等科室，一处不合格扣1分；3、⑴查医院医患沟通制度及医患沟通记录， 缺一项扣1分，⑵无服务语言规范扣1分， ⑶无召开座谈会扣1分4、 ⑴无告知的扣1分, 告知内容不完善的扣1分,（ 2）查解决投诉的制度及接待投诉的调查、解决、反馈、整改记录资料，— •项不合格扣1分5、查宣传教育记录， 无记录扣1分，发现一处（ 例） 违反民族风俗、宗教信仰的扣1分141、有专门机构和人员负责《 医德考核办法》的 2执行； 全院职工熟悉医德规范内容， 文明服务，挂 牌 上 岗 ； 2、有医德医风管理制度及教育计划, 能经常对职 2工实行医德医风教育并建立全院职工医德医风考核档案和奖惩办法， 做到奖惩贯彻到位；3、⑴ 门 （ 急） 诊及住院部应设立廉洁行医措施公示栏； ⑵ 5科室、工作人员不得索要或收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不合法利益，违反者得到相应解决；⑶科室及其工作人员不得索要或收受器械、卫材、药品、试剂等供应商以各种名义、形式给予的回扣； 医院统一采购卫材、 药品等制度完善并符合国家规定。

⑷不得运用回扣或提成以及其他不合法手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者；⑸有健全的杜绝私收费、漏收费的管理制度和措施1、无专门机构、无专人负责, 每项扣1分；随机抽查管理及医护人员各5 人, 一人不合格扣0. 5 分2、无制度和计划每项扣1分；制度或计划未贯彻扣1分; 未建立档案扣1分；无奖惩办法或奖惩不贯彻扣1分 （ 全年无一例奖惩视为不贯彻） 3、⑴无廉洁行医措施公示栏扣1分；⑵随机询问1 0 名患者，发现一例扣1分；违反者未得到相应解决一例扣0. 5 分；⑶发现一例扣1 分， 违反者未得到相应解决一例扣0 . 5 分;抽查卫材使用记录是否规范, 查供货单位资质，发现一处不合格或科室采购扣3 分⑷随机调查，发现一例扣1分；⑸无制度和措施扣2分, 随机抽查4个科室, 贯彻不完善每科扣 0.5分4、严格执行首诊负责制， 以及卫生部关于病人 2转院工作的规定医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，门急诊与住院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象； 15、完善方便门诊、普通门诊、专家门诊; 开设助困病床; 满足患者不同层次的需求6、定期征求社会、患者评价医院服务的制度，每年不少于1次; 患者和社会对医疗服务等六 2个满意度达标（ 满意度见本标准相关指标）。

4、发现违反首诊负责制或转院工作规定不得分发生遗弃病人的扣1 4 分; 发现推诿病人的一例扣1分; 违反者未得到相应解决一例扣0 . 5 分5、一项不符合扣0.5分6、无制度扣1分；制度贯彻不完善或每少于1次 扣 1分.（ 三）服务环境和服务流程1 01、门诊有就诊征询、导诊、、 饮水、 轮椅、21、现场检查，缺一项扣0 . 5分推车、医师信息、收费标准及其他便民服务；2、服务环境整洁、舒适, 有无障碍设施通道，12、现场检查一处不规范扣0. 5分基本能满足病人的需要 服务标牌统一、 规范、醒目， 门 （ 急） 诊及住院部应有简洁明了的医院总体分布图； 医院合理设立健康教育宣传栏，提供健康教育处方，方便患者了解健康知识3、建立本医院入院与出院、诊断与治疗、转科13、现场检查流程并询问患者一处不合理扣0. 5分与转院等连续性服务流程；4、优化流程， 简化环节挂号、划价、收费、34、现场检查，一处不合理扣0 . 5分；一处超过等候时间取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，每个环节患者等候不得超过10分钟；5、 在科室醒目处公示符合规定的出具检查、 检查报告时间3扣0 . 5分5、不公示或公示的时间不符合规定扣1分， 无端不准时核发报告一例扣1分。

评审项目分内容规定操作方法值五、医院绩效49（ 一） 社会效益241、⑴评审当年度未受到相关主管部门通报批评（ 以正式文献为准） ，无不良事件被新闻媒体曝光⑵不得发生由于医院在医疗服务等方面的问题导致严重后果（ 影响或也许影响社会稳定） 的群体性事件2、100%完毕政府指令性任务和社会公益性活动3、提供全面、连续的医疗服务, 为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导4、积极参与政府组织的或在院内及社区开展健康教育、科普宣传， 开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作， 普及防疫知识，不断提高公民健康意识24221、⑴被有关主管部门通报批评的（ 以正式文献为准）不得分被新闻媒体曝光的, 每曝光一次扣1分⑵由于医院医疗服务的过错、 过失引发医疗纠纷和群体性事件， 导致严重影响的，扣2 4 分2、查阅相关资料一项完毕不到位扣1分3、查阅相关资料， 一项未贯彻扣1分4、实地查看并查阅其它相关资料，一项未贯彻扣1分5、承担教学、科研和人才培养工作1)医院有相应的教学、科研管理部门和健全的管理制度：(2)重视全员继续医学教育工作，贯 彻 《 关于印发安徽省继续医学教育实行细则( 试行) 等五个文献的告知》； 医院建立继续医学教育管理制度和人才培养实行办法，并有实行记录档案；(3 )医院承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务或积极赴下级医院开展技术指导。

4)评审前3年获市级科研立项不少于3项(5)评审前一年在核心期刊和中华医学杂志公开发表的论文：不少于2 0篇22235( 1 )查临床教学和实习教学安排资料, 少开展一项扣1分；(2 )查相关资料，无制度和办法扣1分; 无实行记录档案扣1分; 院内未开展全院性学术活动及讲座(S 1 2次/ 年) 每缺一次扣1分 3 )查资料，一 项 不 达 标 扣1分；(4 )无市级科技奖励扣1分(5 )总数和专业核心期刊，每少5篇分别扣1分；( 二) 工作效率161 、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次41 、查记录报表，医院无分析扣2 分，所有指标下降的不得分；其中每一项指标下降的扣2 分2、医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次, 医师人均每日担负住院床日42 、 查记录分析资料，所有指标下降的不得分; 其中每一项指 标 下 降 的 扣 1分，3、 平均住院日W 15日， 择期手术患者术前平均住院日W 3日，病床使用率8 5-9 3 % ,病床周转次数219次 / 年 43、查记录报表，所有指标均不达标的不得分；其中每一项指标不达标的扣1 分床位使用率高于1 0 0 % ,每 高 1个百分点扣0.5分; 低于85% ,每 低 1个百分点扣1分。

4、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用， 不高于本地GT P 增长幅度44 、查财务记录报表，所有指标均不达标的不得分; 其中每一项指标不达标的扣2 分 三）经济运营状态91 、药品收入占业务收入比例＜5 0 % ；药品进销差价加成符合国家政策规定2、查看会计报表与账簿，计算材料费占医疗收入的比率3 、 通过账簿和会计报表， 抽查医疗收入占业务收入的比例4 、 通过账簿和会计报表， 抽查每百元业务收入的业务支出同期相比比值要合理、每名职工平均业务收入要在合理范围；人员经费占业务支出比例要合理5 、查看账簿和会计报表， 资产负债率要合理、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率要在合理范围6 、 查看账簿和会计报表， 计算流动比率和速动比率， 其比值要在合理范围内2122111 、查阅上一年报表每高于1 % 扣 1 分，直至扣完; 药品进销差价加成不符合国家政策规定的扣2分2 、无记录和分析不得分3 、查阅相关资料，无记录和分析不得分4 、无记录和分析不得分5、无记录和分析不得分。

6、 无记录和分析不得分。