外科急腹症的急诊救治.pdf

急诊医学国际高峰论坛会议投稿2 0 0 8 0 3 2 5外科急腹症的急诊救治刘保池 河南省创伤急救中心、郑州大学第一附属医院急诊科外科急腹症是指以急发腹痛为主要表现的外科腹部急性疾患的总称种类繁多，表现多样， 鉴别诊断涉及到内、外、妇、儿及传染病等各科但有一个共同的特点，即变化大，进展快， 处理不当会给病人带来严重的后果，因此急诊科医生应高度重视 1 腹痛的一般规律 1 ．1 腹痛的性质腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重 三种往往表示病变的不同性质持续性钝痛或隐痛，多反映腹内炎症和出血，是炎性物质及 腹腔内的血液刺激腹膜所致；阵发性绞痛，一般是腔道梗阻后平滑肌痉挛所致；持续性痛伴阵 发性加重表示炎症与梗阻并存，且互为因果 1 ．2 腹痛的程度：腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛等临床上可 将腹痛分为轻、中、重三型炎症引起的腹痛一般较轻，多可以忍受；管腔梗阻引起的绞痛常 较剧烈，往往满床翻滚，辗转不安；最为剧烈的腹痛是频死样的疼痛，常引起疼痛性休克，常 见的有：胃十二指肠溃疡穿孔、宫外孕破裂、急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、输尿 管结石、胆绞痛等。

1 ．3 腹痛的部位：对病变所在有定位意义，一般腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在 的部位根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断但应注意有些疾病虽然表现 为急性腹痛，而病变确在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等都可以出现 明显上腹部疼痛4 腹痛的转移和放射痛：某些急性腹痛有特定的转移痛与放射痛，对诊断有一定的参考价 值如急性阑尾炎的腹痛常从上腹或脐周开始，逐渐转移至右下腹急性胰腺炎向左腰部，左 腰背部或呈囊带状放射疼痛；胆囊炎、胆石症疼痛可放射至右肩背部；胃十二指肠球部疾病放 射至剑突并伸展至脐部：胃十二指肠溃疡穿孔因膈肌受刺激可出现肩痛；小肠疾病放射至脐周： 子宫直肠疾病引起的疼痛常放射至腰骶部；输尿管结石常引起会阴或大腿内侧的放射痛：附睾 精索及前列腺疼痛可牵涉到腹股沟上方区域及会阴，阴茎；睾丸疼痛可牵涉到耻骨联合上方及 阴茎；肝脓肿向横膈穿破前的症状是肩顶痛；脾破裂可出现左肩放射痛 2 急性腹痛的诊断思路 2 ．1 鉴别是内科腹痛还是外科或妇产科急腹症从性质上看，外科或妇产科急腹症是由某一 脏器突发器质性病变所致常突然发作，急剧发展，可有腹膜刺激症或内出血综合征，多需施 以手术治疗。

而内科急性腹痛则多是功能性的，脏器没有实质性破坏或仅有浅表粘膜层炎症， 或是神经反射性的宜用药物治疗 2 ．2 确立是否急性腹膜炎腹膜炎的有无及程度必须明确，因为它关系到治疗方案的制定及 其危险性的估价 2 ．3 弄清原发病变的性质外科急腹症的病变性质可分为5 大类：( 1 ) 急性炎症( 如急性阑尾炎、急性胆囊炎) ；( 2 ) 急性穿孔( 如溃疡穿孔、伤寒肠穿孔和感染性疾病继发穿孔) ；( 3 ) 急性出血( 肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂) ；( 4 ) 急性梗阻( 嵌顿疝、扭转、肠套叠) ；( 5 ) 急 性缺血( 卵巢囊肿扭转、脾扭转、肠系膜血管栓塞) 3 急性腹痛的处理程序 3 ．I 迅速检查呼吸、脉搏、血压、神志和体温，把急性腹痛分为三类：( I ) 危重：先救命后治病如腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂并重症休克等要在快速纠正休克的同时急诊手术 或介入治疗控制出血 2 ) 重：诊断与治疗相结合如绞窄性肠梗阻、消化道穿孔、卵巢囊肿 蒂扭转等要在尽快完成各项有关检查的同时，纠正一般情况，准备急诊手术和相关治疗 3 )普通：( 可有潜在危险性) 寻找危及生命潜在原因如胃肠炎、消化道溃疡、慢性炎症、腹壁 神经性或肌肉疼痛，也可能是恶性肿瘤，结石等。

按常规诊疗程序进行采集病史、体格检查、 辅助检查、诊断、鉴别诊断 3 ．2 对症支持疗法( 1 ) 防治休克，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调；( 2 ) 对伴有发热、 白细胞总数升高的炎症性急性腹痛，应用有效抗生素控制感染；( 3 ) 防治腹胀，通常采用禁饮 食，持续有效的胃肠减压 3 ．3 慎用如下措施不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察未能排除肠坏死、肠穿孔等不 用灌肠和泻药 4 诊断有困难怎么办 4 ．1 进行其他辅助检查( 1 ) 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：以推断哪类脏器受损肉眼 观察不能肯定所得液体的性质时，在显微镜下进行观察，必要时可做涂片检查疑有胰腺损伤 时，可测定其淀粉酶含量如果抽到不凝固的血液，提示系实质性器官破裂所致内出血穿刺 抽不到液体不完全排除内脏损伤的可能性，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔 灌洗术腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，故 对伤情较重者尤为适用 2 ) X 线检查：最常用的是胸片及平卧位腹部平片立位腹部平片虽 然更有意义，但不适用于重伤员根据需要拍骨盆片骨折的存在可能提示有关脏器的损伤 腹腔游离气体为胃肠道破裂的确证。

3 ) B 超检查：主要用于诊断肝、脾、胰和肾的损伤，能 根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况 4 ) 计算机 断层摄影( C T ) ：C T 影像对检查者主观条件( 技术、经验) 的依赖性不像B 型超声那样高若同时 注入造影剂，对十二指肠破裂的诊断很有帮助血管造影剂加强的C T 能鉴别有无活动出血并显 示出血的部位 5 ) 其他检查：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，但其他检查方法 未能证实者择性血管造影可有很大帮助实质性器官破裂时，可见动脉像的造影剂外漏、实质 像的血管缺如及静脉像的早期充盈但血管造影所要求的设备条件和技术条件高，不能普及应 用诊断性腹腔镜检查主要用于临床难以确诊时 4 ．2 进行严密观察对于一时不能明确有无腹部内脏损伤的病例，严密观察是诊断中极为重 要的一个步骤观察期间要反复检查病情的演变，并根据这些变化，不断综合分析，以便尽早 作出结论而不致贻误手术治疗的时机 观察的内容应包括：①每1 5 —3 0 m i n 测定一次脉率、呼吸和血压；②每3 0 m i n 检查一次腹部 体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每3 卜6 0 n l i n 测定一次红细胞数、血红蛋白和红 细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿 刺术或灌洗术。

为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理：①积极补充血容 量，并防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；③疑有空腔脏器破裂 或有明显腹胀时，应进行胃肠减压4 ．3 剖腹探查以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应及时进行 手术探查：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减少、消失或出 现明显腹胀者；⑨全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升 者：④疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎；⑤红细胞计数进行性下降者；⑥血压由稳定转为 不稳定甚至下降者：⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者：⑧胃肠出血者； ⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者 5 处理原则5 ．1 最危急的情况优先处理，发生心跳骤停时心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气道梗阻是首要的一环 5 ．2 迅速控制明显的外出血，尽快恢复循环血容量，控制休克 5 ．3 对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手 术对于腹内脏器损伤本身，原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。

接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、结肠以及它们的系膜然后探查盆腔 脏器，再后则切开胃结肠韧带显露陶膜囊，检查胃后壁和胰腺如属必要，最后还应切开后腹 膜探查十二指肠二、三、四段在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血 或夹住破口也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣先探查上消化道，见到 粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等纤维蛋白沉积最多或网膜包裹 处往往是穿孔所在部位无论从何处开始，最终必须完成系统的探查待探查结束，对探查所 得伤情做一全面估计，然后按轻重缓急逐一予以处理原则上是先处理出血性损伤，后处理穿 破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤下列情况应放置 有效的引流：肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后，有可能发生溢漏者； 有较大裸露创面继续渗出者；局部已形成脓肿者需较长时间引流，宜用乳胶管；若估计引流 量很多( 如肠瘘、胆瘘、胰瘘) ，需放置双套管进行负压吸引腹壁切口污染不重者，可以分层缝 合，污染较重者，皮下可放置乳胶片引流，或暂不缝合皮肤和皮下组织，留做延期处理协和急诊医学国际高峰论坛会议投稿2 0 0 8 0 3 2 8中国创伤急救的过去、现在及未来刘保池 河南省创伤急救中心、郑州大学第一附属医院急诊科创伤是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能 障碍。

创伤是人类生活中最常发生的事件，是威胁人类生存的最主要的杀手之一人类在自然 环境中的活动、在人类的自相争斗和战争中经受了创伤磨难、获得了创伤知识和创伤救治经验 随着现代社会科学技术的发展，人们交往前所未有的频繁，交通运输的多样化和日趋繁忙，各种交通意外伤害、工伤意外事故急剧增多仅交通事故全世界每年死亡人数约7 0 万人我国每 年仅道路交通事故死亡约1 0 万人，占世界各国交通事故死亡人数的第一位创伤已经成为现代社会的第一公害 国家提高了对创伤急救工作的重视，加大了创伤急救体系建设的投入，促进了创伤医学快速地发展创伤医学是当代医学领域中一门新兴的，融综合性、高度协作性为一体的、跨专业 新学科虽然被广大医学界同行和专家们承认为独立专科的时间不长，但发展十分迅速它之 所以成为一门新兴学科是医学科学发展和社会发展的必然趋势，它的重要性也受到社会上更为 广泛和充分的理解目前，国内外对这门学科予以高度的重视，把它视为医院医疗工作的前哨， 视为提高医疗质量，提高伤病员存活率及减少伤残率的首要环节创伤急救医疗体系的健全与 否，急救效率和质量的高低，不仅反映一个国家、地区或医院的管理水平，也是反映其医疗技术水平的重要标志。

1 ．创伤急救医学的起源创伤急救医学起源于战争年代，早在公元1 8 世纪拿破仑战争时。