2022年妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案.doc

2022年妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案考核方法及改进措施:全面推行《患者病情评估制度》由中级以上资质主管医师填写普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中有记录检查标准2:实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度考核方法及改进措施:各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理提高术前诊断与病理诊断相符率考核方法及改进措施:各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立重大手术术前讨论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求全面、细致病历中详细记载准确记录检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察考核方法及改进措施:麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点:术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当、知情同意书完备由科主任负责对本科室落实、执行十六项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工科主任组织质检员及相关人员及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理考核方法及改进措施:严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务处不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实检查标准7:规范治疗，合理用药，严格按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导手术部位感染的预防，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南考核方法及改进措施:按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，I类切口手术患者原则上不预防使用抗菌药物，特殊情况需要预防使用抗菌药物时间不超过____小时Ⅰ类手术切口预防性使用抗菌药物比例≦____%)，乳腺疾病手术原则上不预防使用抗菌药物由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报考核方法及改进措施:各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥____%。

规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制检查标准9:采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院考核方法及改进措施:对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日手术科室实行节假日正常排手术制度规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术检查标准10:有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，将控制“非计划再次手术”作为科室质量评价的重要指标考核方法及改进措施:查看科室有关记录本及“非计划再次手术”报告单，定期进行原因分析、总结，有效控制非计划再次手术，实现持续改进检查标准11:对住院超过30天的患者加强管理，作为大查房重点，进行登记上报，并有分析评价记录考核方法及改进措施:查看上报表及科室住院超过30天患者记录本，要求作为科内重点患者进行管理，必要时进行讨论，有分析、评价、改进措施2022年妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案（二）胎孕保健胎孕保健是指从受孕到分娩这段时间，为促进胎儿智力和体质的良好发育所采取的一系列有利于孕妇和胎儿身心健康的保健措施即古人所讲的养胎、护胎的全部内容。

明代医家万全于《妇女秘科》中说妇女受胎之后最宜调饮食，淡滋味，避寒暑，常得清纯和平之气，以养其胎，则胎元完固，生子无疾”胎婴在腹，依赖母体脏腑精血营养而生长发育，孕妇的健康状况直接影响胎儿的发育、禀赋及其一生的健康和寿命必须注重胎孕保健，如若保养不慎，可致胎痿不长、流产，或使孕妇多病，胎儿禀赋异常，往往产生先天性疾患、先天性畸形一、胎教胎教有广义和狭义之分广义胎教是指胎孕保健的全部内容；狭义胎教是指孕妇在胎、孕、产全过程中，加强精神品德的修养，怡情养性，为孕妇创造一个舒适愉快的环境与心境，给胎儿以良好的影响，促进胎儿的智力发育严格地讲，胎教不同于养胎护胎，而以养神益智为务，这里是讲狭义胎教一)端心正坐孕妇要加强思想品德的修养，培养高尚的情操和美好的心灵要专心致志地工作和学习，去赢得事业的成功和快乐要胸怀开阔，乐观豁达，无私心杂念，不患得患失生活上知足，待人宽厚，助人为乐，处事无妒忌之心，言行举止端庄大方，做到“坐无邪席，立无偏倚，行无邪径，目无邪机，口无邪言”如此，胎儿禀气纯正，有助于良好气质与性格特征的形成二)怡情养性《叶氏竹林女科》认为，“宁静即是胎教”要求孕妇遇事冷静，使心静于内，虑谧于中，做到“无悲哀思虑惊动”，不为七情所伤，摒弃孤独、忧伤和烦恼，始终保持稳定乐观的情绪。

如此，可使孕妇气血和顺，胎元调固，有利于胎儿的生长发育孕妇可适当参加文体活动，培养多方面的兴趣爱好，以丰富自己的生活，通过琴棋书画、诵读诗歌及旅游等途径陶冶情性现代医学研究表明，胎儿生长发育需要的营养和氧气，是母亲血液通过胎盘供给的，母亲情绪变化会影响激素分泌和血液的化学成分积极的情绪会使血液中增加有利于胎儿健康发育的化学物质，而消极的情绪则会使血液中增加有害于胎儿神经系统和其他____的物质在孕期，母亲的情绪过度紧张，会使肾上腺皮质激素分泌增多，引起胎儿发育畸形据临床实验观察，孕妇的情绪状态对妊娠和胎儿的活动、发育有很大的影响孕母心平气和则胎动规律，情绪过于紧____焦虑则胎动剧烈，这样的胎儿出生后也往往多动，容易激怒，好哭闹，甚至影响喂奶和睡眠由于情绪变化与大脑皮层边缘系统、植物神经系统都有密切的关系，所以对胎儿会产生广泛的影响三)近美好避邪恶《诸病源候论》指出，孕妇宜“数视白璧美玉着孔雀”，多接触美好的事物，使秀气入胎，勿“令见伛偻侏儒丑恶形人及猿猴之类”，回避____、行凶、丑陋等不良刺激四)及时的胎儿训练孕妇应在胎儿的感觉系统机能发展的最佳期，及时对胎儿进行有计划、有步骤的感觉功能与动作训练，以促进各种感觉与脑的信息渠道形成稳定的联系，有助于出生婴儿智力与行为的发展。

1、听觉训练妊娠中期，胎儿中耳发育完成，前庭系统的发展是在婴儿出生之前因此，应该从训练胎儿的听觉入手孕妇可以从妊娠的第____周开始，坚持有计划地对胎儿说话、诵读诗歌，为其高歌或放录音磁带，让胎儿听悠扬动听的乐曲或歌曲，可以唤起孩子的注意力此外，母亲与别人的谈笑声、林间鸟语、昆虫啼鸣及潺潺的流水声，都是促进胎儿听觉和神经系统发展的良好信息研究发现，孕妇多听轻快悦耳的音乐，胎儿躁动减少，生长发育良好；如果孕妇经常听嘈杂震耳的摇滚乐，会使胎儿躁动增加2、抚摩动作训练孕妇躺在床上，双手放在腹部，用手指轻轻地压抚胎儿，胎儿便出现蠕动此法于睡前施行为好，怀孕末期尤为重要，但有早期宫缩的孕妇忌用此法该法可激发胎儿运动的积极性，使站立行走早于未受训练的婴儿巢元方指出，胎教实为“外象而内感”认为孕妇的言谈举止、所见所闻及喜怒爱好会通过一定的途径对胎儿产生潜移默化的作用现代医学认为这种作用是通过胎儿神经系统完成的，神经系统和大脑的发育主要是在人的成长期，其中以胎儿期和乳婴期尤为关键胎儿压觉、触觉等受体，自怀孕____周后即已发生并有其功能，胎儿对音响反应大约在怀孕____周前后即已发生，耳、目和感觉在出生前已惭趋完善。

这使胎儿能对外界丰富的信息刺激及其孕妇的生理、心理变化做出敏锐的感觉，触觉、听觉尤其敏感，这正是胎教的生理学依据实际上，胎教是在胎儿神经系统形成过程中所采取的培育手段，也是婴儿早期教育的发端二、饮食调摄调节孕妇饮食，目的在于滋生气血，使胎儿发育有源，并为分娩、哺乳打下基础孕妇的饮食当以新鲜清淡、富于营养、易于消化、饥饱适中为原则，又当谨慎忌宜而是，不同阶段有不同要求孕早期(自受孕至妊娠____月)，胎儿发育缓慢，加上妊娠反应，饮食宜少而精孕妇可选择适合自己口味的食品及略带酸味的开胃之品，以新鲜蔬菜瓜果为佳，忌食腥辣刺激之品，以免加重恶阻孕中期(妊娠4—____月)，胎儿增长加快，孕妇宜摄食富有蛋白质、钙、磷的食品，稻谷、豆类及肉鱼蛋类含有丰富的蛋白质钙含于蛋黄、乳类、虾皮、动物骨骼及绿色蔬菜中，磷存在于黄豆、鸡肉、羊肉中食用这些食品，可以生肌壮骨、益髓补脑，有助于胎儿发育孕晚期(妊娠8—____月)，胎儿生长发育特别迅速，又是大脑发育的关键时刻，要储存的营养也特别多，孕妇应多吃优质蛋白，注意动物蛋白和植物蛋白的搭配食用，少吃盐和碱性食物，以防水肿孕妇当忌食辣椒、胡椒等刺激性食物、螃蟹等易过敏食物及獐兔野味，宜戒烟酒，勿饮浓茶。

现代医学研究证明，孕妇嗜好烟酒，可能出现畸胎或先天性疾病，还可能造成流产、早产、死胎，出生婴儿智力低下和发育不良三、谨慎起居妇女怀孕以后，气血聚于冲任养胎，卫外功能低下，易为外邪乘袭致病邪气迫伤于胎，可致各种胎病，甚则流产因此要谨慎起居，科学安排作息时间，早起早睡，规律地工作、学习和生活要顺应四时气候的变化，增减衣衫，以避寒暑孕妇的生活环境宜幽静雅致，有利于稳定孕妇的情绪，使胎儿能安其所居胎损常起于动作不慎《产孕集》提出孕妇毋登高、毋用力、毋疾行，毋侧坐，毋曲腰，毋跛倚，毋高处取物，毋向非常处大小便，毋久立久坐，毋久卧，毋犯寒热”此外，还应谨防碰撞腹部，避免接触铅、汞、苯、砷等有害物质和放射性辐射，不宜经常往来于公共场所，以防患传染病，导致伤胎或流产孕妇应保持二便通畅要养成定时排便的习惯，多喝水、多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和瓜果若便秘仍不得缓解或排尿困难，应及时到医院治疗四、劳逸适度《产孕集》提出，孕妇应劳逸适度，“不可过逸，逸则气滞，不可过劳，劳则气衰”适当运动可促进孕妇和胎儿的血循环，有利于胎儿发育，也有利于分娩顺利进行过劳则动伤气血，对胎元不利，过逸则气滞，不利于胎儿发育在妊娠的不同阶段，劳逸的安排也不同。

孕早期，由于妊娠反应胃纳差，应“不为力事”、“无太疲劳”，只可做一般的家务劳动，切勿搬抬、举重，晚间操作、重体力劳动均不适宜。