导管相关性感染危险因素和预防、控制.doc

1导管相关性感染的危险因素和预防控制王 彩（成都市第二人民医院，四川 成都 610017）随着医疗技术的不断发展，置管技术已经是临床医疗工作中不可缺少的，但随之伴发的导管相关性感染的发生率也越来越多，如今已成为最常见的院内获得性感染途径之一，美国National Healthcare Safety Network(NHSN)监测数据显示其以呼吸道感染占第1位 [1]林金丝等 [2]的调查资料中则以血流感染(31．7% )居高，其次是泌尿道感染(25．9 %)、呼吸道感染(22．9% )采取医院感染预防干预措施能明显降低感染率1.危险因素1.1 导管相关性血流感染（CRBSI）：① 导管类型：导管越粗、越硬、越复杂越容易发生感染薛华春等 [3]研究发现，单腔导管感染率为1.1% ，双腔导管感染率高达2.9% 双腔导管与单腔相比，管腔增多，操作增多，感染机会也增多多腔导管发生CRBSI的危险性较单腔导管明显增加，可能的原因是导管的每一个腔都是CRBSI发生的来源，多一个腔就相对增加了感染的机会 [4]② 置管部位：中心静脉置管的感染发生率与导管留置部位有着明显的关系经外周静脉置入中心静脉导管感染率最低。

股静脉置管感染率最高 [5]导管接头被认为是污染导管内面的起始部位 [6]③ 导管留置时间：导管留置时间是影响CRBSI发生的主要危险因素之一，随着静脉导管留置时间延长，皮肤细菌沿静脉导管侵入血流的概率大大增加 [7]导管相关性血流感染率与长期置管而致管腔内细菌定植有关④ 医护人员的操作技能：目前认为操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源医护人员不执行严格无菌制度、技术不熟练、对导管的频繁操作、导管留置期间的护理不当等都可增加发生CRBSI的风险⑤病人的基础疾病：伴有严重的基础疾病及免疫力低下的危重病人，感染的发生率高⑥ 年龄：高龄病人(>80岁)体质弱、抗感染能力差；年龄较小者(14岁～2O岁)血管管腔相对较成人小，而导管粗细未变，导管对血管内膜刺激性较大，发生静脉炎的几率较成人高 [8]1.2 呼吸机相关性肺炎（VAP ）：① 肠内营养：有研究报道，放置肠内营养管其误吸发生率约为50％ ，气管插管误吸发生率约为50％ ～75％ [9]② 基础危险因素有慢性阻塞性肺部疾病、烧伤、神经外科疾病、昏迷、急性呼吸窘迫等③ 综合医源性相关的危险因素有神经外科手术、胸外科手术、再次气管插管、消毒隔离措施、应用H 2受体拮抗剂及抗酸剂、接受麻痹性综合征、误吸综合征等。

④ 呼吸机及管道：呼吸机管道是呼吸机相关性肺炎病原菌的重要来源使用呼吸机时间的长短与VAP的发生呈明显的正相关上机时间超过2周，与2周以内VAP的发生率有显著性差异呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，因此呼吸机管路的清洁、消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP 发生之间的恶性循环氧气湿化瓶及负压吸引装置适宜细菌快速生长、繁殖，一旦受到细菌污染，在24 h内细菌大量繁殖当吸痰或操2作不当时就可诱发VAP [10]⑤ 患者体位：体位因素误吸入呼吸道是引起VAP的一个常见原因，Drakulovic等 [11] 研究表明，仰卧位者患VAP的几率比半卧位高8％ ⑥ 气管插管途径：林小茂等 [12]研究表明，机械通气患者鼻窦炎发生率高达75％，与放置经鼻气管插管密切相关2004年，加拿大制定了防治VAP的循证医学指南 [13]：与经鼻插管相比，经口插管VAP发生率较低 ⑦ 插管的气囊压力等1.3 导尿管相关性尿路感染(CAUTI）：导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型① 导尿操作是尿路感染的直接原因，导尿管的插入破坏了尿道黏膜的天然屏障，削弱了膀胱及尿道对细菌的防御作用，是引起尿路感染的直接因素 [14] 。

② 留置导尿管是引起泌尿系统感染的主要危险因素,随着留置尿管时间的延长，引起尿路感染的概率增加 [15] ③ 尿道周围细菌定植，郑伦和等 [16]调查发现，336株尿路感染病原菌中，革兰氏阴性杆菌分离率为78．3％ ，大肠埃希氏菌占最高为64．9％，该菌是会阴及生殖道的正常菌群，当插尿管前尿道口消毒不严，细菌就会沿尿管与尿道间隙上行并种植于膀胱，导致尿路感染④导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染导尿管与集尿袋连接处细菌上行引起感染，管道的开放更替，使之与大气相通及连接口的寄居菌也易被送入管腔而引起菌尿⑤ 膀胱冲洗引起外源性感染，进行膀胱冲洗时分离尿管与集尿袋接口，破坏泌尿系统的密闭性也是导致尿路感染发生的原因之一⑥ 糖尿病、慢性泌尿系统等疾病患者留置尿管期间容易发生菌尿症 [17]⑦ 梁维红 [18]等调查发现，女性比男性更易发生尿路感染,老年人、危重患者留置导尿管发生尿路感染率明显增高⑧不合理抗菌药物使用等2、导管相关性感染的预防和控制2.1 导管相关性血流感染（CRBSI) [19]:2.1.1.置管时： 严格执行无菌技术及操作规程置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求置管部位应当铺大无菌单（巾） ；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

 严格按照《医务人员手卫生规范》 ，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤置管过程中手套污染或破损应当立即更换置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平④ 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉⑤ 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，消毒范围应当符合置管要求消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触，皮肤消毒待干后，再进行置管操作⑥患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作2.1.2.置管后： 应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物如有血迹等污染时，应当立即更换④ 严格保证输注液体的无菌，在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。

外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形3成⑤导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管⑥ 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理⑦ 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管必要时应当进行导管尖端的微生物培养⑧ 告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中⑨ 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管2.2 呼吸机相关性相关肺炎（VAP） [20] ：① 严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；②如要插管，尽量使用经口的气管插管③ 呼吸机相关性肺炎病原菌的入侵主要为非严格无菌操作及医疗器械使用不当所致，故应强调严格执行无菌操作、勤洗手及戴口罩和手套④如无禁忌症，应将床头抬高约30°，并加强对患者的口腔护理，维护口腔卫生⑤ 及时清除口咽部分泌物，吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生⑥呼吸机管道和附件应做到一人一用消毒或灭菌。

呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1～2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道，为严格防止冷凝水倒流，呼吸装置必须低于患者肺部；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换⑦ 镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射及咳嗽能力，使误吸易发生，引起肺部感染故机械通气患者应尽可能减少镇静剂和肌松剂用量以及镇静时间每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数⑧ 有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上2.3 导尿管相关性泌尿系统感染(CAUTI） [21]：2.3.1.置管前：① 严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿②仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用③ 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染④ 对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置2.3.2.置管时：① 医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》 ，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术② 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜③ 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障④ 充分消毒尿道口，防止污染。

要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用⑤ 置管过程中，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管2.3.3.置管后：① 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染② 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流③ 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液④ 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查） ，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口⑤ 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染⑥ 应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当4进行消毒留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口⑦ 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中⑧ 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管⑨ 患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测⑩ 医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间参考资料[1] CDC NHSN System．National Healthcare Safety Network(NHSN)Report，data summary for 2006，issued June 2007[J]．Am J Infect Control，2007，35(5)：290—301．[2] 林金丝，黄忠智，许诗典，等．加护中心住院病患使用相关导管引起的院内感染调查[J]．感染控制杂志，2001，11(1)：1—11．[3] 薛华春，花天放．吴鹏，等．中心静脉导管相关性感染[J]．中国抗感染化疗杂志，2004：4(4)：213-214．[4] 姜莹，周颖．ICU中心静脉导管相关性感染的预防与护理进展[J]．护士进修杂志，2008，23(20)：1886-1889[5] 李丽华，杨筱敏.留置途径对中心静脉导管感染的影响[J].西部医学杂志，2011，23(1)：165[6] 钱火红，赵壁，赵继军．外科重症监护病房医院感染危险因素分析及护理措施[J]．中华护理杂志，2002，37(7)：541．[7] 费 丽，许燕青.导管相关性血流感染的感染途径及影响因素[J]．解放军护理杂志2010,27（1）：43[8] 张蕾蕾，王欣然，周亚娟．PICC导管感染的相关因素的研究与进展[J]．现代护理杂志，2006，12(4)：312．[9] 秦环龙．管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J]．肠外与肠内营养，2003，l(10)：10.[10] 吴乃君，常娅洁，高岚，等．呼吸机相关性肺炎高危因。