内科学：肝硬化.ppt

肝硬化肝硬化Hepatic cirrhosisØ掌握肝硬化的临床表现、并发症、诊断及治疗原则Ø熟悉本病病因、发病机理及鉴别诊断目的和要求目的和要求•不同病因引起的肝脏疾病发展的晚期阶段•病理学特征：肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成•临床表现：晚期以肝功能损害，门脉高压为主要表现，多系统受累，多种并发症定义定义•常见病，全世界肝硬化的年发病率为100/10万•发病高峰年龄：35～50岁，有年轻化趋势•男性多见，男：女＝3.6～8 ：1流行病学流行病学一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎•是我国导致肝硬化的最主要原因•主要是HBV、HCV和HDV感染；HAV、HEV一般不发展为肝硬化•预防 病因病因二、慢性酒精中毒二、慢性酒精中毒•欧美国家以此病因为常见•每日摄入酒精80g，达10年以上病因病因三、非酒精性脂肪性肝炎 肥胖、代谢综合症四、胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化五、肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭，肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）六、遗传代谢性疾病 肝豆状核变性（铜沉积）七、工业毒物或药物 如甲基多巴、四氯化碳等八、自生免疫性肝炎 可演变为肝硬化九、血吸虫病十、隐源性肝硬化 病因不明 约占5%-10%病因病因 发病机理发病机理各种致病因子各种致病因子 肝脏肝脏肝脏变肝脏变硬变小硬变小弥弥 弥弥 弥弥 漫漫 漫漫 漫漫变变 纤纤 结结性性 维维 节节坏坏 增增 再再死死 生生 生生正常肝脏结正常肝脏结构破坏，假构破坏，假小叶形成小叶形成v肝小叶结构破坏，血管受到挤压，门静脉血管网减少，血液回流阻力↑v肝内广泛吻合支形成，肝脏血循环紊乱，门静脉正常回流受阻v门静脉高压门静脉高压↑v肝实质血流肝实质血流↓ v肝细胞变性坏死v纤维结缔组织增生v结节再生，假小叶v门脉高压症侯群v肝功减损临床表现恶性循环Ø肝脏大体形态肝脏大体形态•早期肿大，晚期变小、变硬、变轻•表面有大小不等的结节Ø肝脏组织病理学改变肝脏组织病理学改变 假小叶形成Ø肝脏病理分型肝脏病理分型•小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径小于3mm •大结节性肝硬化：结节大小不等，一般大于3mm，最大直径5cm以上•大小结节混合性肝硬化病理病理q 结节大小相仿，直径 一般<3mmq 纤维间隔较细。

q 假小叶大小一致q 结节粗大，大小不均，一般直径>3mm，最大可达5cmq 纤维间隔窄宽不一q 假小叶大小不等return•肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3～5年，甚至10年以上但是，大片肝坏死，3～6月即可形成肝硬化•临床表现是认识肝硬化的主要途径，由于肝脏功能复杂，病理生理变化多样性，症状十分复杂•临床上根据肝功能减损的程度，分为： 代偿期肝硬化代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化临床表现临床表现代偿期肝硬化代偿期肝硬化•症状：隐匿，症状轻，无特异性，可有乏力、纳差、恶 心、腹胀等，因劳累而加重，休息或治疗可缓解•体征：肝脏轻度肿大，质中偏硬，脾脏轻～中度肿大•辅助检查：肝功正常或轻度异常影像学检查无特异 改变 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 主要为肝功能减退和门静脉高压两大临床表现，同时可伴 有全身多系统表现Ø肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现⒈ 全身症状：乏力、倦怠、体重减轻，肝病面容等⒉ 消化道症状：食欲减退，腹胀，肝区痛，腹泻等 3. 出血倾向和贫血：皮肤瘀斑瘀点，鼻衄，牙龈渗血，月经 过多，消化道粘膜出血，不同程度的贫血 出血原因：肝脏凝血因子合成减少、脾功能亢进致血小板减少⒋ 内分泌紊乱：•雌激素在肝脏灭活↓→雌激素水平↑反馈作用雄激素水平↓ 男性性欲减退，睾丸萎缩，男性乳房发育，女性月经不调，闭经，甚至不孕等。

体征：皮肤毛细血管扩张，肝掌，蜘蛛痣•肝硬化患者的糖尿病发病率增加，表现为糖耐量试验异常，外周性胰岛素抵抗等，严重肝功能损害常发生低血糖 •醛固酮，抗利尿激素灭活↓ →继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑ 水钠潴留，腹水的形成男性乳房发育男性乳房发育⒌ 黄疸（jaundice）： 50～60%的病人出现轻～中度的黄疸，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重，提示预后不良Ø门脉高压（门脉高压（portal hypertension）的表现）的表现 发生机制：肝纤维化及再生结节导致门静脉阻力增高，肝硬化时低外周血管阻力的高动力循环状态导致门静脉血流增多是造成门脉高压的重要因素1、、门门-体侧支循环的建立与开放：体侧支循环的建立与开放：门V压力＞200mmH2O•食管和胃底静脉曲张•腹壁静脉曲张•痔静脉扩张食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张 临床表现为上消化道出血腹壁和脐周静脉的曲张腹壁和脐周静脉的曲张在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上或向下腹延伸痔静脉扩张痔静脉扩张 痔核形成，临床上主要表现为便血return2、腹水、腹水（ascites） 腹水形成机制：•门静脉压力增高(>300mmH2O) 肝窦压↑ 、肝脏淋巴液生成↑•血浆胶体渗透压降低 肝脏合成白蛋白能力↓ ，低蛋白血症，血浆外渗•有效循环血容量不足 肝硬化时高动力循环状态（心输出量↑，外周阻 力↓），内脏动脉扩张，血液瘀滞，有效血容量↓， 激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，肾小球滤过率↓ 水钠重吸收↑•继发性醛固酮↑，抗利尿激素↑，心房钠尿肽↓致水钠潴留腹 水3、脾脏肿大（、脾脏肿大（splenomegaly））•门脉高压致淤血性脾肿大•70～85%的患者出现脾脏轻～中度肿大，少数呈巨脾，质中或硬。

•脾功能亢进：血细胞三系减少，尤以血小板减少最明显肝硬化体征肝硬化体征：视诊：肝病面容，面色晦暗、皮肤巩膜黄染、蜘蛛 痣、肝掌、男性可有乳房发育触诊：早期肝脏肿大可扪及 晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，肋下常触不到 脾脏轻到中度肿大 下肢常有水肿叩诊：移动性浊音阳性听诊：伴有腹泻和消化道出血的患者，肠鸣音活跃、亢进一、上消化道出血一、上消化道出血•最常见的并发症•常见原因：食管胃底静脉曲张破裂出血， 门脉高压性胃病•诱因：粗糙食物，某些药物，咳嗽，呕吐等•临床表现：突然大量呕血，或黑便，常伴休克并发症并发症二、感染二、感染•易感因素：肝硬化患者免疫力低下•易感部位：呼吸道、消化道、泌尿道、胆道•病原菌：G－杆菌多见，其次为厌氧菌•特殊感染：自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP） 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis） •自发性腹膜炎自发性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP)定义：定义：在无任何邻近组织炎症的情况下出现的腹膜和（或）腹水细菌性感染，是肝硬化常见的并发症。

临床特点：临床特点：•致病菌：主为G－杆菌，其次为厌氧菌•症状：畏寒、发热，腹痛、腹胀及腹泻， 腹水进行性增加，尿少•体征：腹部压痛、腹膜刺激征•辅助检查：白细胞增加，腹水性质为渗出液或介于漏出液和渗出液之间，腹水培养可获得阳性结果三、肝性脑病三、肝性脑病• 是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因• 主要临床表现是：性格行为失常，意识障碍，昏迷四、电解质和酸碱平衡紊乱四、电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症、低钾低氯血症、酸碱平衡紊乱五、原发性肝癌五、原发性肝癌•肝区疼痛，短期内肝脏增大，质硬，血性腹水， AFP升高，腹部B超示肝占位性病变，应怀疑•肝癌发生的高危人群：35岁以上，乙肝或丙肝病史大于5年，肝癌家族史和来自于肝癌高发地区，应每3~6月要随访腹部B超、肝功和AFP的定期检查争取做到早诊断、早治疗 六、肝肾综合征（六、肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS））定义：定义：发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本生并无器质性损害， 故又称功能性肾衰诱因：诱因：•感染，特别是自发性腹膜炎•大量放腹水•肝硬化大量腹水•消化道大出血•水电解质紊乱•使用肾毒性药物发病机制发病机制全身血液动力学的改变：全身血液动力学的改变： 1、内脏血管床扩张 2、心输出量相对不足 3、有效血容量不足 4、交感神经系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活最终导致肾皮质血管强烈收缩，肾小球滤过率下降 临床表现特点：临床表现特点：1.自发性少尿或无尿2.氮质血症、血肌酐升高3.稀释性低钠血症4.低尿钠临床分型临床分型：•Ⅰ型：急性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍•Ⅱ型：稳定或缓慢进展的肾功能损害七、肝肺综合症七、肝肺综合症（hepatopulmonary syndrome, HPS）•定义：发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。

•临床特征：严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征患者多伴有呼吸困难，尤立位时加重•发病机制：肺内NO增加，导致肺内血管扩张 血管壁增厚，通气/血流比例失调八、门静脉血栓形成： 血栓形成缓慢，可无明显表现 门静脉完全阻塞：剧烈腹痛、腹胀、便血、休克、 脾脏迅速增大、腹水迅速增加Ø三大常规三大常规代偿期：一般正常失代偿期：•不同程度的贫血，脾亢时，白细胞↓，血小板↓ •尿胆红素、尿胆原↑•消化道出血时大便隐血阳性实验室和其他检查实验室和其他检查Ø肝功能试验肝功能试验•血清酶学：转氨酶反映肝实质损害，一般轻～中度↑•蛋白代谢：血清白蛋白↓、球蛋白↑，A/G倒置•胆红素:不同程度升高，黄疸进行性↑，提示预后不良•凝血酶原时间：不同程度延长•其他：肝纤维化的指标↑Ø血清免疫学检查血清免疫学检查•病毒性肝炎的血清标志物检测•甲胎蛋白•血清自身抗体测定Ø腹水检查：腹水检查：•腹水常规：区分漏出液和渗出液•怀疑自发性腹膜炎：腹水培养＋药敏•怀疑结核性腹膜炎：腹水找TB杆菌，TB-Ab•怀疑肿瘤性腹水：腹水找癌细胞（脱落细胞检查）Ø影像学检查影像学检查1. B超：经济，无创。

显示肝脏大小，形态，脾脏的大小，门静脉、脾静脉直径，有无腹水，有无占位性病变2. X线检查：食道静脉曲张：虫蚀样，蚯蚓样充盈缺损胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损3. CT和MRI检查：特别对于肝癌的诊断价值高于腹部B超Ø内镜检查内镜检查明确有无食道胃底静脉曲张及程度returnØ肝穿刺活组织检查确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断Ø腹腔镜检查Ø门静脉压力测定Ø诊断依据：诊断依据：1.病史：HBV/HCV感染史，酗酒，药物，瘀胆等2.临床表现：肝功减损和门脉高压二大症侯群3.体格检查：肝病面容，肝脏质地坚硬结节感等4.辅助检查：肝功（A/G倒置，PT延长），B超，X线检查，胃镜等5.肝活检发现假小叶形成（金标准）Ø完整的诊断包括病因、病期、病理和并发症，如：乙肝后肝硬化 （失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血Ø临床常用Child-Pugh分级评估肝脏储备功能，这对治疗方案的选择和预后的估计有重要价值诊断诊断 表 肝硬化患者Child-Pugh分级标准临床或生化指标分数123肝性脑病（级） 无1~23~4腹水 无轻度中重度总胆红素（μmol/L）★<3434~51>51白蛋白（g/L）≥3528~35≤28凝血酶原时间延长（秒）1~34~6>6注：★PBC或PSC：总胆红素（μmol/L）小于68 1分；68~170 2分；大于170 3分 总分：A级≤6分，B级7~9分，C级≥10分1.肝脏肿大的疾病：•慢性肝炎：B超、X线检查一般无门脉高压及側支循环建立的表现。

肝穿活检无假小叶形成•原发性肝癌：肝区疼痛，肝脏进行性肿大，AFP↑，B超、CT显示肝占位性病变鉴别诊断鉴别诊断2.引起腹水的疾病：•结核性腹膜炎：TB中毒症状，TB病史及其他TB病灶（胸片，腹部平片，钡灌肠），抗TB治疗有效腹水渗出性，淋巴细胞为主•癌性腹水：原发癌症相应的症状与体征，B超，CT显示占位性病变，血性腹水，可找到癌细胞，必要时腹腔镜检查3.上消化道出血的疾病：•消化性溃疡、急性胃粘膜病变：有诱因，药物史等溃疡病病史，上腹痛（慢性、律性周期性）等无肝硬化病史及相关的临床表现，实验室检查改变•胃癌或食道癌：腹块，吞咽困难，幽门梗阻，消瘦胃镜，X线检查：包块，充盈缺损肝硬化临床表现缺如Ø治疗原则治疗原则 综合性治疗•早期：针对病因治疗，促进肝功能的恢复，如 HBV复制活跃的需行抗病毒治疗，力求逆转肝 纤维化•晚期：保肝，预防和治疗并发症治治 疗疗Ø 一般治疗一般治疗 •休息•饮食：高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物肝性脑病时限蛋白饮食，有腹水时限钠盐的摄入，食管静脉曲张者避免坚硬粗糙食物•支持：补充热量，维生素，白蛋白，血浆等Ø药物治疗：药物治疗：• 针对病因治疗： 抗病毒，戒酒，治疗原发病等。

•抗肝纤维化治疗：中药，拉米夫定，甘草酸制剂等•促进肝功能恢复：降酶，退黄，保护肝细胞乙型病毒性肝炎肝硬化抗病毒治疗方案：乙型病毒性肝炎肝硬化抗病毒治疗方案：1.肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征：HBV DNA≥105 拷贝/ml, HBeAg阴性者为HBV DNA≥104 拷贝/ml, ALT正常或升高，可选用拉米夫定、阿德福韦酯等核苷（酸）类似物或干扰素治疗2. 肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者的治疗指征：HBV DNA阳性，ALT正常或增高在知情同意的基础上给予拉米夫定等核苷（酸）类似物治疗，不可随意停药禁忌使用干扰素治疗Ø 腹水的治疗：腹水的治疗：原则：原则：限制水钠摄入，提高血浆胶渗压， 合理使用利尿剂，适当放腹水1 1、、限制水、钠摄入限制水、钠摄入 钠的摄入量一般限制在60～90mmol/d , 进水量限制在1000ml/d± 部分病人可产生自发性利尿 2、利尿剂使用利尿剂使用•临床常用的利尿剂为安体舒通（螺内酯）为保钾利尿和速尿（呋噻米）为排钾利尿剂，单独用应同时补钾•利尿剂的使用应从小剂量开始，联合用药，利尿速度不宜过快。

以免诱发电解质紊乱、肝性脑病等3、提高血浆胶渗压提高血浆胶渗压 补充血浆，白蛋白4、难治性腹水（、难治性腹水（refractory ascites）的治疗）的治疗定义：使用最大剂量的利尿剂安体舒通＋速尿 （400mg/d :160mg/d ）而腹水仍无消退 对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复发生肝性脑病、电解质紊乱或高氮质血症者也被视为难治性腹水① 大量放腹水加输白蛋白② 腹水浓缩回输：将抽出的腹水经浓缩处理后经静脉回输，可清除腹水，保留蛋白，增加有效循环血容量的作用，但用该法前必须对腹水行常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不能回输 也可以经腹腔回输，各种原因引起的难治性腹水均可应用（肝硬化，肿瘤等），适应症广 ③ 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 是一种以血管就介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道该法有效降低门静脉压力，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但容易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选④ 肝移植 顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应症return1.1.食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物，生长抑素，凝血酶， H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂等。

b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 TIPS d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、组织胶注射治疗 手术治疗并发症的治疗并发症的治疗2 2、自发性腹膜炎的治疗、自发性腹膜炎的治疗•早期，足量，联合使用抗菌素，疗程足够长（2周以上）•首先针对G－杆菌头孢三代类、喹诺酮类、甲硝唑或根据药敏选药•静脉输注白蛋白•预防3 3、肝肾综合征的治疗、肝肾综合征的治疗•重在预防，去除诱因：感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大量利尿、肾毒性药物的使用•治疗效果差 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡，可补充血浆和白蛋白4.4.肝性脑病肝性脑病 详见具体章节 5.5.肝肺综合症肝肺综合症 目前无有效地治疗方法，肝移植可作为治疗选择Ø门脉高压症的手术治疗门脉高压症的手术治疗 手术目的：切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进 手术方法：有各种断流术、分流术和脾切除术等Ø肝移植肝移植 是晚期肝硬化治疗的最佳选择，可提高患者的存活率 •肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症 有关•Child-Pugh分级与预后密切相关•酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好。