心内科见习讨论病例——心绞痛.doc

心内科病例讨论心内科病例讨论刘××，男性，44 岁主因“间断胸痛 4 月余”于 2009 年 3 月 18 日入院患者 4 月余前于晨起跑步 200 米左右时出现胸痛，伴大汗、全身乏力，不伴心悸，无头晕、黑矇，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心，无法继续行走，停下休息 10 余分钟后缓解，未诊治此后多次于上楼、快步行走及情绪激动时发作胸痛，性质同前，休息约 10 余分钟或舌下含服硝酸甘油 1 片1～2 分钟缓解，平均每月发作 2－3 次1 月余前患者劳累时再发上述症状，程度较前加重，休息约 10 余分钟仍不缓解就诊于我院，查 ECG 未见异常，运动平板试验阳性，为进一步诊治收入院自发病以来患者精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重无明显变化既往史：体健否认高血压、糖尿病、高脂血症病史否认肝炎、结核等传染病病史否认外伤手术史否认食物药物过敏史不吸烟，饮啤酒约 1 瓶/天，偶饮白酒，每次约 1 两母患高血压，因脑血栓去世否认家族其他相关遗传性疾病病史查体：Bp120/70mmHg，HR68 次/分全身浅表淋巴结未触及肿大双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及双下肢不肿双足背动脉搏动对称一致辅助检查(2009 年 3 月 18 日)1．血脂：TC5.32mmol/L, TG0.82mmol/L, LDL-C3.56mmol/L，HDL-C1.04 mmol/L2．心脏标志物：CK 72u/L, CKMB 6u/L, LDH88u/L, HBDH 90u/L TnT阴性3．空腹血糖： 6.2mmol/L 4．超声心动图：心内结构大致正常，LVEF60%请给出该病例的初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，检查计划及治疗计划。